可圈可點(diǎn)，等你來看！

今天下午，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）頒布了全球高血壓實(shí)踐指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines）。這一指南面向全球不同發(fā)展程度國(guó)家和地區(qū)而制定，提出了針對(duì)低收入地區(qū)的“基本標(biāo)準(zhǔn)”與高收入地區(qū)的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”。

據(jù)2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球目前約有13.9億高血壓患者，其中低收入國(guó)家（LHIC）的高血壓患者超10億，而高收入國(guó)家（HIC）患者超3億。

在全球發(fā)布會(huì)上，ISH主席Thomas Unger提出了這樣3個(gè)問題：

• 這個(gè)指南是否有必要？

• 它是否是基于循證制定的？

• 對(duì)低收入國(guó)家是否有參考價(jià)值？

答案當(dāng)然是：“是！是！是！”一起來看下指南重點(diǎn)吧。

高血壓定義與血壓測(cè)量：

診室與診室外都很重要！

對(duì)于診室血壓，全球高血壓實(shí)踐指南中將其分為4類：

• 正常血壓：＜130/85 mmHg；

• 正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg；

• 1級(jí)高血壓：140-159/90-99 mmHg；

• 2級(jí)高血壓：≥160/100 mmHg。

表1：診室血壓(BP)測(cè)量的高血壓分類

表2：動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)和家庭血壓(HBPM)測(cè)量

Thomas Unger指出，對(duì)于高血壓患者的診斷，在條件允許的情況下應(yīng)同時(shí)參考診室內(nèi)與診室外的血壓值；不能根據(jù)一次血壓升高作為診斷高血壓的依據(jù)，應(yīng)在1-4周內(nèi)重復(fù)測(cè)量2-3次，血壓持續(xù)升高者方可診斷高血壓；對(duì)于血壓≥180/110 mmHg且合并心血管疾病的患者，可直接診斷高血壓。

對(duì)于正常高值的患者，可以通過生活方式干預(yù)改善血壓；若生活方式干預(yù)仍無改善，可選擇藥物治療。而對(duì)于確認(rèn)患有高血壓（1級(jí)和2級(jí)）的患者應(yīng)接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/p>

圖1：如何測(cè)量血壓

對(duì)于診室血壓測(cè)量，指南中建議同時(shí)測(cè)量雙臂血壓，如果重復(fù)測(cè)量3次，不同手臂間的血壓差異>10 mmHg，應(yīng)參考血壓值較高的手臂血壓測(cè)量值。如果差異>20 mmHg，則應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查。指南中還對(duì)診室血壓測(cè)量的條件、設(shè)備等提出了具體的建議（表3）。

表3：診室血壓測(cè)量建議

新指南還對(duì)血壓管理提出建議：

• 對(duì)于血壓<130/85 mmHg的患者，應(yīng)在3年內(nèi)重新血壓評(píng)估（若合并其他危險(xiǎn)因素可縮短至1年）；

• 對(duì)于血壓在130-159/85-99 mmHg的患者，如有可能應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣高血壓或假性高血壓的可能，或通過定期隨訪監(jiān)測(cè)診室血壓的方式，評(píng)估血壓情況；

• 若血壓>160/100 mmHg，可在幾天或幾周內(nèi)確診。

表4：根據(jù)診室血壓水平制定的血壓管理計(jì)劃

而危險(xiǎn)因素方面，新指南將高血壓相關(guān)的心血管疾病危險(xiǎn)因素分為低危、中危、高危三類，較中國(guó)指南少了很高危的分類。

表5：心血管疾病危險(xiǎn)因素

藥物治療：NASIDs、人參

被點(diǎn)名，SPC被夸

此次公布的新指南中，對(duì)會(huì)引起血壓升高的藥物進(jìn)行了列舉，其中被點(diǎn)名的就是非甾體類抗炎藥（NASIDs），此外Thomas Unger還提及口服避孕藥、人參、麻黃堿等也會(huì)導(dǎo)致血壓升高。

表6：會(huì)使血壓升高的藥物/物質(zhì)

新指南推薦2級(jí)高血壓（血壓≥160/100 mmHg）患者立即啟動(dòng)降壓藥物治療。而高血壓的藥物治療，指南指出，單藥治療時(shí)可選用A（ACEI或ARB）、C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D（噻嗪樣利尿劑）。單藥治療效果欠佳時(shí)單片復(fù)方制劑（SPC）是理想的治療方案?？砂凑找韵?個(gè)步驟調(diào)整用藥（重頭戲來咯）：

• 初始治療可選擇小劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB） 二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）；

• 對(duì)于1級(jí)未能控制住血壓的患者，可選擇足量應(yīng)用A C；

• 仍未達(dá)標(biāo)的患者可采用三聯(lián)治療（A C 噻嗪樣利尿劑）；

• 還是沒有達(dá)標(biāo)的患者，即難治性高血壓患者可在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯或其他藥物。

圖2：核心藥物治療策略

指南同時(shí)指出，若該地區(qū)沒有SPC，可根據(jù)推薦自行聯(lián)用，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整用量及種類；對(duì)于合并心衰、心絞痛、陳舊性心梗、房顫等因素的患者，應(yīng)考慮選用β-受體阻滯劑。

理想的藥物治療具備以下特點(diǎn)：

1. 治療應(yīng)以預(yù)防發(fā)病率/死亡率為基礎(chǔ)；

2. 服藥頻率為每天1次，可24小時(shí)控制血壓；

3.與其他藥物相比，應(yīng)有理想的效價(jià)比；

4. 治療應(yīng)具有良好的安全性和耐受性。

5. 對(duì)獲益人群有循證支持。

降壓目標(biāo)看這：

• 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓至少下降20/10mmHg，最好降至＜140/90 mmHg；

• 最佳標(biāo)準(zhǔn)：＜65歲的患者：＜130/80 mmHg（不宜低于120/70 mmHg）；＞65歲的患者：＜140/90 mmHg，但應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握控制目標(biāo)。

存在合并癥的治療，看這里：

1. 合并冠心?。–AD）：血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB或β-受體阻滯劑±CCB；

2. 合并卒中：血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB、CCB和利尿劑；

3. 合并心衰：降壓至＜130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β-受體阻滯劑，必要時(shí)可用CCB；

4. 合并慢性腎臟疾?。–KD）：降壓至＜130/80 mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB，必要時(shí)加用CCB或利尿劑；

5. 合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：血壓應(yīng)降至＜130/80 mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB、CCB、利尿劑；

6. 合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值＜130/80 mmHg。優(yōu)先選擇ACEI/ARB，必要時(shí)合用CCB或利尿劑。

看到這些急癥，別猶豫、趕緊降壓——

表7：需要立即降壓的高血壓急癥

重點(diǎn)內(nèi)容看到這也差不多啦，來看看專家的建議吧~

郭藝芳教授

或許前期我對(duì)此指南的期望值過高，看完之后多少有些失望。我覺得這部ISH新指南就是歐美指南的整合版，沒有多少特色。雖然本指南試圖對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的高血壓防治給出不同的推薦建議，但是這些建議并不具體，可操作性不強(qiáng)。如果讓我用一句話介紹這部指南，那就是——有條件的地區(qū)就按照歐洲指南去做，沒條件的地區(qū)盡可能去降壓就是了。

確實(shí)，新指南中沒有特別新的亮點(diǎn)，我們還是堅(jiān)定不移的走“中國(guó)特色”的降壓治療路線吧?。≒S：想看指南原文，點(diǎn)擊文末原文鏈接哦！）

郭藝芳教授

郭藝芳，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與控制分會(huì)常委、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)醫(yī)師分會(huì)主任委員、河北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)候任主委等職。以及《中華內(nèi)科雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華全科醫(yī)師雜志》編委，《中華高血壓雜志》與《中國(guó)心血管雜志》常務(wù)編委。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

點(diǎn)評(píng)專家：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳教授