圖文詳解 | TAPP手術要點和技巧

dream1980 2020-05-08

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導讀

疝修補術是最常見的外科手術之一。腹腔鏡方法治療腹股溝疝的優(yōu)勢雖然在10年前就被證實，但是至今仍有爭議。此外，微創(chuàng)方法 [ 經(jīng)腹膜前疝修補術（TAPP）與完全腹膜外疝修補術（TEP）] 也是有爭議的。本文中，來自法國Les Bonnettes醫(yī)院的R. Moldovanu等討論了TAPP過程中的技巧和相關經(jīng)驗。

禁忌證和適應證

TAPP在理論上適用于任何疝的修補，包括絞窄疝和嵌頓疝，主要取決于外科醫(yī)生的臨床判斷和手術技能。

TAPP指南中的禁忌證包括：根治性前列腺切除術后大的陰囊疝；TAPP對小孩患者也是禁忌。然而，對于年輕患者（18-30 歲）和女性，由于較低的復發(fā)率而被推薦。此外，全身麻醉的禁忌證如心臟血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘連等也是腹腔鏡手術的禁忌證。

麻醉和手術室布局

患者仰臥位，15oTrendelenburg傾斜，雙臂沿著身體內(nèi)收，對單側的疝亦是如此。全身麻醉，根據(jù)最新的歐洲疝指南，不常規(guī)使用抗生素預防感染。本文作者也完全同意歐洲指南，即基于患者的傷口感染風險因素（復發(fā)、高齡、免疫抑制等）和手術因素（長期的手術時間和引流管的使用）選擇性使用抗生素預防。

腹腔鏡設備放置于患者足部，外科醫(yī)生從對面進行手術操作，手術助手站立于外科醫(yī)生對面（圖1）。

圖1. 右側腹股溝疝手術室設置

鑒于雙側疝的發(fā)生率為15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因為它允許從雙側行疝修補術，這是一個非常重要的技巧要點；兩套腹腔鏡設備的使用，可以簡化對雙側疝手術時的房間設置，避免改變整個腹腔鏡的位置，也更符合外科醫(yī)生和手術助手的人體學原理。

氣腹建立及套管位置

利用氣腹針充入二氧化碳建立氣腹。既往有手術史的患者和臍疝患者經(jīng)常使用開放手術。研究者將10mm套管針在臍位置置入，其他兩個5mm套管針在鎖骨中線臍水平一下1~2cm位置置入（圖2）。在腹腔鏡視野下插入套管針以避免內(nèi)臟或上腹部血管的損傷。

圖2. 套管針的置入

要點和技巧：在上腹部血管的兩側置入5mm套管針能夠改善經(jīng)腹膜前時的解剖和腹膜關閉時的人體力學。

探查及解剖標志

腹腔鏡探查的目的是識別表面解剖標記（臍尿管，臍折疊，上腹部的血管，輸精管或輸卵管，子宮圓韌帶等）和疝的位置、類型（圖3）。其中，兩個“危險三角”必須確認，分別是“血管三角”和“疼痛三角”（圖3）。

圖3. 皮膚表面的解剖標志

1 臍尿管；2 臍內(nèi)側韌帶；3 上腹部的血管；4 腹股溝韌帶投影（髂恥束）；5 睪丸血管；6 髂外動脈；7 髂外靜脈；8 輸精管；9 膀胱。A ：腹股溝區(qū)的內(nèi)部觀；B 腹股溝區(qū)的直疝；C 腹股溝區(qū)的外部觀（腹股溝深環(huán)）；D 疼痛三角；E 血管三角

要點和技巧：患者傾斜20o~30o對于增加腹股溝區(qū)的暴露是很有用的。

經(jīng)腹膜前的疝囊解剖

這一步的主要目標是為補片的置入提供一個廣闊的空間。暴露重要的解剖標記（上腹部血管，Cooper韌帶和Gimbernat韌帶和髂外靜脈等）。

要點和技巧：經(jīng)腹膜前解剖Retzius空間，為避免膀胱損傷，把連接腹直肌的纖維切斷 , 這種方式能夠使膀胱脫離腹直肌的束縛。解剖恥骨，這是第一個也是最重要的一個解剖標記，應該得到良好的暴露（圖4）。