首先看看患者病史資料，患者，男，92歲，因“漸進性排尿困難10+年，加重2天。門診以“尿道瘢痕；前列腺增生”收入我院泌尿外科。

患者主要表現(xiàn)為以尿頻、尿急、夜尿增多為主的儲尿期癥狀和排尿躊躇、排尿困難、排尿費力等排尿期癥狀以及排尿不盡、尿后滴瀝為主的排尿后癥狀，2天前受涼后出現(xiàn)排尿困難較前明顯加重，伴有尿痛，偶有血尿，排尿費力加重，排尿滴瀝，口服藥物效果不佳。

入院查體未見特殊異常，尿道腹側(cè)見約3mm尿道開口，擠壓有膿性尿液溢出。實驗室檢查尿液分析提示存在尿路感染，其結(jié)果為：

圖一

按照尿液常規(guī)檢測的復(fù)檢規(guī)則，對這個標本進行了鏡檢，鏡下除了紅細胞2~4/HP，白細胞1+/HP外，還有意外驚喜，鏡檢可見大量猶如紡錘體的東西，形態(tài)大小不一，有的有紅細胞大小，這究竟是什么呢？鏡下形態(tài)如下圖：

圖二

看到這些有點像紡錘體的東西，迅速在腦海里搜索，好像庫存中沒有這種類似的形態(tài)記憶，這個是什么東西呢？

第一感覺這個肯定不是細胞，結(jié)合其形態(tài)和大小，以及中間的鼓槌狀的形態(tài)，有點像真菌的菌絲，但是又不像平時所見的真菌的菌絲及芽生孢子，一般的芽生孢子都是從一側(cè)出芽，并且有的是有橫隔的，自己又否定了真菌的這一想法。

難道是細菌？以前好像聽說過，細菌在抗菌藥物的作用下會發(fā)生形態(tài)改變，但是看看這個形態(tài)，如果這是細菌的話，還是有點太大了，中間那個鼓槌狀的東西又是怎么形成的呢，我的好奇心趨使我應(yīng)該進行下一步操作，于是我染了一個革蘭染色。

圖三

染色結(jié)果為革蘭陰性，難道是革蘭陰性桿菌，這個也太大了吧？

于是我又看了當天送檢的尿培養(yǎng)結(jié)果，培養(yǎng)平板菌落提示為陰性桿菌，麥康凱平板上的粘液狀菌落提示可能是肺炎克雷伯菌屬，其培養(yǎng)平板如下圖：

圖四

鑒定結(jié)果果然就是肺炎克雷伯菌屬，其鑒定及藥敏結(jié)果如下：

圖五

結(jié)果讓我有點奇怪，到底是什么原因使其發(fā)生如此改變呢，于是我又查看了患者的病史資料，在這標本送檢前患者使用了“頭孢匹胺(1g ivgtt q12h）抗感染”。

難道是這個抗菌藥物引起的？于是繼續(xù)查閱了相關(guān)文獻資料。某些革蘭陰性桿菌在抗菌藥物的作用下，由于基因變異或一些其他的因素，會產(chǎn)生一些變異株，比如細菌L型，但是L型細菌在外界的存活率很低，在常規(guī)條件下不容易看到，這個培養(yǎng)菌落顯示是一般的粘液狀菌落，而不是L型細菌的煎蛋樣。

查閱相關(guān)知識顯示，細菌有限制抗菌藥物進入和主動外排的作用，使用抗菌藥物后，細菌可以通過細胞壁的障礙和細胞膜的通透性的改變，形成一道有效的屏障，使抗菌藥物無法進入細胞內(nèi)而發(fā)揮抗菌效能。

這類耐藥機制是非特異的，主要見于革蘭陰性菌，因為革蘭陰性菌具有類脂雙層組成的外膜和外層脂多糖，分子排列緊密，阻礙了疏水性抗菌藥物的進入，抗菌藥物分子越大，所帶負電荷越多，疏水性越強，就越不易通過細菌外膜，還可以通過孔蛋白的變化和生物被膜的形成等機制。

此次培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌屬，目前肺炎克雷伯菌屬的耐藥機制主要有這幾種：產(chǎn)生抗菌藥物水解酶（β-內(nèi)酰胺酶）、外膜孔蛋白缺失、gyrA和parC基因變異等，雖然此次培養(yǎng)顯示對頭孢均為敏感，革蘭陰性菌的細胞壁和細胞膜屏障，使其具有逃避抗菌藥物的作用的。

頭孢匹胺為四代頭孢，其作用機制是與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的1A、1B及3有很強的親和性，抑制細菌細胞壁的合成，而發(fā)揮殺菌作用。

因藥物作用于細菌的細胞壁，可能導(dǎo)致其發(fā)生這種形態(tài)改變的關(guān)鍵因素。據(jù)報道顯示某些革蘭陰性菌，能產(chǎn)生一種外膜囊——細胞壁外側(cè)形成的小囊，其作用是細胞彼此之間通信的“傳遞員”。

當具有這樣囊泡的細胞達到一定臨界質(zhì)量時，它們可以同步啟動感染進程。這也可能是細菌逃避抗菌藥物作用的一種方式。

通過此次鏡檢細菌形態(tài)的追蹤學習，讓我明白了除了細胞的形態(tài)千變?nèi)f化外，細菌形態(tài)學也有著它的奇妙之處，以前只知道細菌在抗菌藥物的作用下會發(fā)生改變，每種細菌都有著自己躲避的抗菌藥物的機制，第一次看到這么形象的改變。檢驗形態(tài)學讓我們與這些狡猾的微生物也能面對面的“較量”一下。也讓我知道要多學習和總結(jié)才能發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的大千世界。

【參考文獻】

[1]孟鳳杰，康誼，曾艷麗.肺炎克雷伯菌研究進展［J］河南醫(yī)學研究2020 29（2）

[2]頭孢匹胺藥物說明書

[3]王鴻利，仲人前.實用檢驗醫(yī)學，上冊，人民衛(wèi)生出版社。

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