[返回]1 概述

1.1 定義

MS（multiple sclerosis，多發(fā)性硬化）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫性疾病。患者以青、中年多見(jiàn)，臨床特點(diǎn)是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復(fù)發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中最常見(jiàn)最主要的疾病。

MS作為獨(dú)立的疾病已有100余年的歷史。因其有較高的發(fā)病率、慢性病程和青壯年易患而備受重視。其臨床特征為發(fā)作性視神經(jīng)、脊髓和腦部的局灶性障礙。這些神經(jīng)障礙可有不同程度的緩解、復(fù)發(fā)。

因病變累及的部位和髓鞘脫失灶的范圍不同而臨床表現(xiàn)多樣?？偠灾?，侵犯中樞神經(jīng)從而引起復(fù)雜的癥狀和體征是多發(fā)性硬化的特點(diǎn)。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的特點(diǎn)

神經(jīng)髓鞘脫失主要的生理影響，是阻止從一個(gè)郎飛結(jié)向下一個(gè)郎飛結(jié)跳躍式的電傳導(dǎo)。電傳導(dǎo)障礙是中樞和周?chē)窠?jīng)脫髓鞘疾病所致大多數(shù)功能異常的本質(zhì)。如果是在幾天內(nèi)恢復(fù)的急性脫髓鞘的過(guò)程，這時(shí)的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)阻滯顯然是生理性的，而非病理性的。在如此短的時(shí)間內(nèi)，恢復(fù)不可能是髓鞘再生，這時(shí)的恢復(fù)可能是由于水腫的消失和病灶周?chē)?a title="醫(yī)學(xué)百科：炎癥" rel="summary">炎癥的改善。

髓鞘再生是肯定性的。但這是一個(gè)緩慢的過(guò)程，最多是部分性的，對(duì)CNS的功能影響尚不清楚。很多MRI示為髓鞘脫失的區(qū)域，臨床并無(wú)相應(yīng)的癥狀；同樣誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)電生理異常，臨床也可無(wú)相應(yīng)的表現(xiàn)。這或許是因斑塊區(qū)髓鞘再生維持了臨床功能，或是處在急性期，病損表現(xiàn)為水腫而并非髓鞘脫失。

另一多發(fā)性硬化特點(diǎn)是溫度誘發(fā)，通過(guò)熱或是鍛煉可誘發(fā)一側(cè)視力模糊（Unhoff現(xiàn)象）、奇癢和肢體無(wú)力等癥狀。實(shí)驗(yàn)已證明失髓鞘的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)對(duì)溫度的升高極為敏感，僅提高0.5℃可阻斷某些纖維的傳遞。如果已存在視神經(jīng)炎損傷，提高溫度即使沒(méi)有Unhoff現(xiàn)象也可表現(xiàn)為視覺(jué)誘發(fā)電位延長(zhǎng)。同樣的，過(guò)度換氣可減慢視誘發(fā)反應(yīng)的傳導(dǎo)，這種情況很少被患者察覺(jué)。吸煙、虛弱和環(huán)境溫度能短暫惡化神經(jīng)功能的情況很易與疾病的復(fù)發(fā)混淆。

髓鞘脫失只是一相對(duì)概念，因?yàn)橐运枨拭撌槲┮徊±砀淖兊募膊〔⒉淮嬖凇９J(rèn)的脫髓鞘疾病病理標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）神經(jīng)纖維髓鞘破壞。

（2）其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如軸突、神經(jīng)細(xì)胞和支持組織相對(duì)保留。

（3）相應(yīng)區(qū)域血管周?chē)毙匝?a title="醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞" rel="summary">細(xì)胞滲出。

（4）特征性的病損分布，表現(xiàn)為多發(fā)的、散在的小灶病損，或表現(xiàn)為一較大的病灶并以一個(gè)或多個(gè)中心位于白質(zhì)或靜脈周?chē)?/p>

（5）相對(duì)缺乏華勒或繼發(fā)性的纖維束變性。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的分類(lèi)

脫髓鞘疾病的分類(lèi)是人為的（表1）。如Sehilder病和壞死出血性白質(zhì)腦病，在有嚴(yán)重的髓鞘脫失同時(shí)也有軸突的破壞。而一些髓鞘脫失特征突出的疾病，因病因明確沒(méi)有包括在此內(nèi)，例如缺氧性腦病、Binswanger病、亞急性聯(lián)合變性（SCD）、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）、兒童和青少年進(jìn)行性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（如球形體、異染性和腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）等髓鞘形成不良性疾病。

其中SCD是由于維生素B₁₂缺乏所致；PML是免疫缺陷者少突膠質(zhì)細(xì)胞的病毒感染性疾??；髓鞘形成不良性疾病為代謝性缺陷，因而分別被列入營(yíng)養(yǎng)缺乏、病毒感染、遺傳代謝性疾病。明顯脫髓鞘性損害伴有結(jié)締組織疾病或僅伴有針對(duì)DNA或者磷脂的自身抗體的情況，是否應(yīng)列在本組疾病，還存在爭(zhēng)議。

上述這類(lèi)疾病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的病損可以是多灶性的，在影像學(xué)上不能與MS區(qū)別，但進(jìn)一步觀察可發(fā)現(xiàn)其病變的性質(zhì)是不同的。

目前專(zhuān)家們基本上統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：脫髓鞘這一術(shù)語(yǔ)具有特別的意義，應(yīng)在相對(duì)嚴(yán)格的意義上應(yīng)用，而不能作為完全性神經(jīng)纖維變性或白質(zhì)壞死的同義語(yǔ)。

[返回]2 疾病名稱(chēng)

MS

[返回]3 英文名稱(chēng)

multiple sclerosis

[返回]4 MS的別名

MS癥；軸周性硬化性腦炎

[返回]5 分類(lèi)

眼科 > 神經(jīng)眼科學(xué)

神經(jīng)內(nèi)科 > 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

[返回]6 ICD號(hào)

G35

[返回]7 流行病學(xué)

發(fā)病率較高，呈慢性病程和傾向于年輕人罹患，有報(bào)告估計(jì)目前世界范圍內(nèi)年輕的多發(fā)性硬化患者約有100萬(wàn)人。流行病學(xué)有以下特點(diǎn)：

1.大樣本（5305例肯定診斷的多發(fā)性硬化患者配對(duì)比較）研究，肯定了隨緯度增加多發(fā)性硬化發(fā)病危險(xiǎn)增高的實(shí)事，多發(fā)性硬化有明顯的流行特點(diǎn)，地域分布有差異，從赤道向南北半球延伸，離赤道越遠(yuǎn)發(fā)病率越高，南北半球皆然。

多發(fā)性硬化高危地區(qū)包括美國(guó)北部、加拿大、冰島、英國(guó)、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞（Tasmania）島和南新西蘭，患病率為40/10萬(wàn)或更高。赤道國(guó)家發(fā)病率小于1/10萬(wàn)，亞洲和非洲國(guó)家發(fā)病率較低，約為5/10萬(wàn)。日本為1.4/10萬(wàn)，我國(guó)目前尚無(wú)多發(fā)性硬化流行病學(xué)資料，但40余年來(lái)多發(fā)性硬化病例報(bào)道愈見(jiàn)增多，專(zhuān)家傾向我國(guó)的多發(fā)性硬化并非少見(jiàn)，但我國(guó)仍屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。

2.移民的流行病學(xué)資料表明，15歲以前從北歐移居南非的移民多發(fā)性硬化發(fā)病率低，15歲之后的移民仍保持出生地的高發(fā)病率，提示15歲前與某種外界環(huán)境因素接觸可能在多發(fā)性硬化發(fā)病中起重要作用。

3.多發(fā)性硬化在兒童的發(fā)病率很低。在所有多發(fā)性硬化病例中，發(fā)病于10歲以前者占0.3%～0.5%。兒童期后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。30歲達(dá)到高峰，40歲是高發(fā)期，之后發(fā)病危險(xiǎn)性顯著下降，60歲以后發(fā)病率很低。約2/3的多發(fā)性硬化患者在20～40歲發(fā)病，其余的多數(shù)發(fā)病于20歲以前，少數(shù)在晚年發(fā)?。?0歲以后）。

4.流行病學(xué)資料顯示，遺傳因素對(duì)多發(fā)性硬化的易感性起作用，多發(fā)性硬化與6號(hào)染色體組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)，表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2。某些民族如愛(ài)斯基摩人、西伯利亞的雅庫(kù)特人和非洲的班圖人，以及吉普賽人不罹患多發(fā)性硬化。

5.尸解病理說(shuō)明多發(fā)性硬化真實(shí)的發(fā)病率要比實(shí)際報(bào)道的高。女性發(fā)病較男性高2～3倍，這種性別差別的意義尚不清楚。

6.諸多因素（外科手術(shù)、麻醉、家養(yǎng)寵物接觸、牙內(nèi)銀汞合金填充物等）可能與本病發(fā)生有關(guān)，但缺乏更進(jìn)一步的證據(jù)。

[返回]8 病因

在最初對(duì)多發(fā)性硬化的描述中將其病因歸為汗腺的抑制。當(dāng)時(shí)對(duì)多發(fā)性硬化的病因有多種猜測(cè)。許多早期的理論在現(xiàn)在看來(lái)是荒謬的。雖然多發(fā)性硬化確切的病因尚不肯定，但已明確存在的大量流行病學(xué)資料與下列病因?qū)W的假說(shuō)相吻合。

8.1 遺傳因素

已知多發(fā)性硬化具有家族傾向性。約有15%的多發(fā)性硬化患者至少有一位親屬患病，在患者同胞中的復(fù)發(fā)率最高（5%）。約20%的先證者有至少一位患病親屬，其中患者同胞的危險(xiǎn)性最高。

8.2 感染與免疫因素

流行病學(xué)資料揭示了多發(fā)性硬化與一些環(huán)境因素的關(guān)系，說(shuō)明在童年時(shí)所遭遇的某些環(huán)境因素，在經(jīng)過(guò)數(shù)年的潛伏期后，或誘發(fā)發(fā)病或成為發(fā)病的原因。近年來(lái)，越來(lái)越認(rèn)為這一環(huán)境因素是一種感染，推測(cè)是病毒感染。大量的間接事實(shí)支持這一觀點(diǎn)。已證明，多發(fā)性硬化患者針對(duì)病毒感染體產(chǎn)生了體液和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫改變。然而，盡管付出了大量的努力，至今尚未從多發(fā)性硬化患者組織中分離出任何病毒（包括各種人類(lèi)T淋巴細(xì)胞反轉(zhuǎn)錄病毒），也沒(méi)有令人滿(mǎn)意的病毒感染多發(fā)性硬化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀５?，反轉(zhuǎn)錄病毒引起典型的熱帶痙攣性截癱以及成功地用一種能夠表達(dá)與堿性髓鞘蛋白結(jié)合的T-細(xì)胞受體的轉(zhuǎn)基因鼠制成脫髓鞘疾病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷氖聦?shí)，使人們將病毒感染作為多發(fā)性硬化的病因?qū)W研究不斷推向深入。

如果病毒感染確是多發(fā)性硬化最初的致病原因，那么一些繼發(fā)因素在后期的生活中一定發(fā)揮某種作用以激活神經(jīng)系統(tǒng)病變或引起惡化。最流行的觀點(diǎn)認(rèn)為這種繼發(fā)機(jī)制是以攻擊髓鞘的某些成分、嚴(yán)重時(shí)破壞包括軸突在內(nèi)的所有神經(jīng)纖維組織為特點(diǎn)的自身免疫反應(yīng)。有數(shù)種理論支持這一觀點(diǎn)。例如，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化病損與播散性腦脊髓炎病損特點(diǎn)大致雷同，而后者幾乎肯定是遲發(fā)性過(guò)敏性自身免疫疾?。ㄒ?jiàn)下文）；已在多發(fā)性硬化患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)針對(duì)髓鞘蛋白，如堿性髓鞘蛋白（MBP）的特異抗體。這些抗體在T細(xì)胞參與下，作用于MB和其他完整的髓鞘磷脂蛋白；這些抗體活性隨疾病活動(dòng)而增加。另外，MBP與腮腺炎病毒抗病毒抗體有交叉作用。易感人群的病毒感染是多發(fā)性硬化最初過(guò)程，這一學(xué)說(shuō)比慢病毒持續(xù)存在的理論更有說(shuō)服力。

體液和細(xì)胞因子如何導(dǎo)致多發(fā)性硬化斑塊還不清楚。體液免疫參與的證據(jù)是在大多數(shù)患者CSF中存在寡克隆免疫球蛋白，后者是腦脊液中B-淋巴細(xì)胞的產(chǎn)物。

[返回]9 發(fā)病機(jī)制

9.1 病毒感染與自身免疫反應(yīng)

分子模擬（molecular mimicry）學(xué)說(shuō)認(rèn)為，患者感染的病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等神經(jīng)髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近。推測(cè)病毒感染后使體內(nèi)T細(xì)胞激活并生成抗病毒抗體可與神經(jīng)髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致脫髓鞘病變。

Johnson提出病毒感染所致的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫反應(yīng)與CNS細(xì)胞異常表達(dá)自身抗原有關(guān)。他發(fā)現(xiàn)幾種不同的病毒（麻疹、風(fēng)疹、水痘）能夠?qū)е耇細(xì)胞針對(duì)堿性髓磷脂蛋白的自身免疫反應(yīng)。這意味著T細(xì)胞識(shí)別病毒和髓鞘上可識(shí)別的結(jié)構(gòu)。一旦在兒童期這一自身免疫反應(yīng)被某種病毒所觸發(fā)，以后可被任何一種常見(jiàn)的病毒再激活，這在較高的南北緯度區(qū)域更顯著。這種分子的相似性（病毒與CNS髓鞘或少突膠質(zhì)細(xì)胞具有同樣的抗原）是數(shù)種疾病的發(fā)病機(jī)制，像風(fēng)濕熱和吉蘭-巴雷綜合征，在理論上備受重視。

支持多發(fā)性硬化是自身免疫性疾病的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，是用髓鞘素抗原如髓鞘素堿性蛋白（MBP）免疫Lewis大鼠，可以造成多發(fā)性硬化的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE）。而且，將EAE大鼠識(shí)別MBP多肽片段的致敏細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠也可引起EAE，證明多發(fā)性硬化是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病。

多發(fā)性硬化的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對(duì)髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致。病毒感染或其他刺激因子通過(guò)破壞血-腦屏障可促使T細(xì)胞和抗體進(jìn)入CNS，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子、基質(zhì)金屬蛋白酶和促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)增加，它們共同起到吸引其他免疫細(xì)胞的作用，分解細(xì)胞外基質(zhì)以利于免疫細(xì)胞移行和激活針對(duì)自身抗原的自身免疫反應(yīng)，如MBP、髓鞘結(jié)合糖蛋白（MAG）、少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）和含脂質(zhì)蛋白（PLP）、αB-晶體蛋白（αB-crystallin）、磷酸二酯酶及S-100。這些靶抗原通過(guò)與抗原遞呈細(xì)胞聯(lián)結(jié)觸發(fā)了可能有細(xì)胞因子、巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體參與的自身免疫反應(yīng)，特別是輔助性T細(xì)胞1型（Th1）細(xì)胞因子如IL-2、IFN-γ可能與多發(fā)性硬化發(fā)病有關(guān)。由于免疫攻擊可使髓鞘剝脫，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和導(dǎo)致神經(jīng)癥狀。

9.2 遺傳因素

多發(fā)性硬化遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用決定多發(fā)性硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)遺傳學(xué)方面的資料主要來(lái)自對(duì)雙胞胎的研究。其中一份最細(xì)致的研究報(bào)道，在35對(duì)單卵雙胎證實(shí)多發(fā)性硬化診斷的有12（34%）對(duì)，49對(duì)雙卵雙胎中僅有2對(duì)（4%）。有兩對(duì)臨床正常的單卵雙胎，MRI顯示有病灶。在有一個(gè)以上成員患病的家族中，未發(fā)現(xiàn)一定的遺傳方式。多數(shù)情況把某一種疾病在一家族中發(fā)病率高視為具有遺傳性，但有時(shí)可能僅反映同一家族的數(shù)個(gè)成員，在同樣的條件下暴露于某種共同的環(huán)境因素。

發(fā)現(xiàn)一些組織相關(guān)抗原（HLA）在多發(fā)性硬化患者中多見(jiàn)，這提示遺傳因素在多發(fā)性硬化的致病作用。關(guān)系較為密切的是6號(hào)染色體上的DR位點(diǎn)。HLA抗原在多發(fā)性硬化時(shí)大量存在（HLA-DR2）以及少見(jiàn)的HLA-DR3、HLA-B7和HLA-A3被認(rèn)為是多發(fā)性硬化易感基因的標(biāo)志。如一個(gè)體攜帶這些抗原之一，其多發(fā)性硬化的易患率增加3～5倍。這些抗原已被證明與多發(fā)性硬化的發(fā)病有關(guān)，但其確切的作用尚了解甚少。

9.3 病理改變

腦外觀一般是正常的，但脊髓的表面可呈現(xiàn)不均勻。腦和脊髓切面顯現(xiàn)大量散在、輕度下陷、因髓鞘脫失而星粉紅色的白質(zhì)病灶。病灶大小從1mm到數(shù)厘米不等；這些病灶基本位于腦和脊髓的白質(zhì)，不超過(guò)脊神經(jīng)和腦神經(jīng)根的進(jìn)入?yún)^(qū)。因其具有明顯的輪廓，法國(guó)病理學(xué)家稱(chēng)之為硬化斑。

病損的分布有一定的規(guī)律，病變多位于腦室周?chē)?，特別是在腦室周?chē)氖夜苣は蚂o脈走行處（主要靠近腦室體部和側(cè)腦室角部）。其他易受侵犯的結(jié)構(gòu)為視神經(jīng)和視交叉（但很少影響視束）、脊髓的軟膜靜脈與白質(zhì)相鄰處。病損任意地分布于腦干、脊髓和小腦臂而不偏重于某一種纖維。在腦皮質(zhì)、中央核團(tuán)和脊髓結(jié)構(gòu)，病變破壞髓鞘但神經(jīng)細(xì)胞則相對(duì)保留完好。

病灶組織學(xué)的表現(xiàn)形式取決于病變產(chǎn)生的時(shí)間。相對(duì)新的病灶由許多位于靜脈周?chē)脑钚悦撍枨蕝^(qū)融合而成，病灶區(qū)髓鞘部分或全部破壞或脫失，而軸突相對(duì)保留。有不同程度的少突膠質(zhì)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)（星形細(xì)胞）和血管周?chē)?a title="醫(yī)學(xué)百科：外膜" rel="summary">外膜旁單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出。后期，大量的小膠質(zhì)吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)，病灶內(nèi)以及周?chē)男切渭?xì)胞體積增大、數(shù)量增加。另一方面，陳舊的病灶則由密集增厚的纖維膠質(zhì)斑塊組成，血管周?chē)紶柨梢?jiàn)淋巴和巨噬細(xì)胞；這時(shí)軸突仍相對(duì)保留完好。軸突的保留防止了沃勒變性。未受損的軸突可產(chǎn)生部分髓鞘再生，這是造成影像學(xué)上脫髓鞘斑“陰影修補(bǔ)”的組織學(xué)原因。在整個(gè)臨床過(guò)程中可見(jiàn)形狀、大小以及組織學(xué)改變新舊不同的各級(jí)病灶。

[返回]10 MS的臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了多發(fā)性硬化的主要臨床特點(diǎn)。多數(shù)病人呈急性或亞急性起病，少數(shù)起病緩慢。急性發(fā)病者較慢性發(fā)病預(yù)后好，我國(guó)多發(fā)性硬化患者急性或亞急性起病較多，多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)復(fù)雜。主要癥狀有視力障礙、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙或顱神經(jīng)受累等。首發(fā)癥狀以單眼或雙眼視力減退、肢體疼痛、感覺(jué)異常、奇癢及無(wú)力為最多見(jiàn)。痙攣性肢體癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和膀胱功能障礙等。脊髓損害以后柱及側(cè)柱為常見(jiàn)，當(dāng)累及頸段脊髓后柱時(shí)，患者屈頸時(shí)，在四肢或軀干出現(xiàn)刺痛或過(guò)電樣感覺(jué)，稱(chēng)為L(zhǎng)hermitte征，對(duì)診斷有一定價(jià)值，但并非特異性。

10.1 首發(fā)癥狀

首發(fā)癥狀包括一個(gè)或多個(gè)肢體局部無(wú)力麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊（視神經(jīng)炎），復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙（尿急或尿流不暢）等，某些病人表現(xiàn)急性或逐漸進(jìn)展的痙攣性輕截癱和感覺(jué)缺失。這些癥狀通常持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)天或數(shù)周后消失，但仔細(xì)檢查仍可發(fā)現(xiàn)一些殘留體征。眼部首發(fā)視力下降者約占30%～43%，病程中出現(xiàn)視力障礙者為68.6%～73%，視神經(jīng)受累占70%～84%。病變多位于球后段視神經(jīng)，其次為視交叉，故臨床上單眼視力首先受累者較多，呈進(jìn)行性視力減退或突然視力下降至無(wú)光感。常見(jiàn)一過(guò)性復(fù)視，其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間短、數(shù)小時(shí)或數(shù)日即可消失。一般在1～2天內(nèi)視力下降，一周后即可恢復(fù)，6～8周后部分或全部恢復(fù)。眼底早期無(wú)異常，或視盤(pán)有輕度腫脹，隨后視盤(pán)顳側(cè)蒼白或全萎縮，視盤(pán)蒼白程度與視力減退不一定成比例。視野檢查有中心、旁中心或啞鈴狀暗點(diǎn)等。由于視交叉、視束和視放射的受累可引起同側(cè)或顳側(cè)偏盲，但少見(jiàn)。因病灶呈多發(fā)性，視野改變可極不規(guī)則。色覺(jué)障礙以紅綠色覺(jué)明顯，色相排列檢查法更易發(fā)現(xiàn)其異常。有紅綠色異常者，圖形VEP潛伏期延長(zhǎng)更嚴(yán)重，且恢復(fù)較慢。多發(fā)性硬化的VEP潛伏期延遲與神經(jīng)纖維的減少或軸突的變性及有髓神經(jīng)纖維脫髓鞘病等因素有關(guān)，診斷上觀察圖形VEP潛伏期變化較觀察振幅改變敏感。圖形VEP潛伏期延遲與患者視力、視野及對(duì)比敏感度等視功能之間存在相關(guān)性。圖形VEP檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化的隱匿型。

10.2 緩解期

首次發(fā)病后可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。感染可引起復(fù)發(fā)，女性分娩后3個(gè)月左右更易復(fù)發(fā)，體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化。復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，多次復(fù)發(fā)及不完全緩解后病人的無(wú)力、僵硬、感覺(jué)障礙、肢體不穩(wěn)、視覺(jué)損害和尿失禁等可愈來(lái)愈重。

10.3 臨床常見(jiàn)癥狀體征

MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和麻木感，檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示多發(fā)性硬化的兩個(gè)體征。核間性眼肌麻痹患者病變眼內(nèi)收不能，有分離性水平性眼球震顫，向外側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)單眼水平性眼球震顫更明顯，而集合正常，乃內(nèi)側(cè)縱束損害引起。腦干的脫髓鞘斑塊也可引起其他顱神經(jīng)功能障礙，以外展神經(jīng)受累較多見(jiàn)，其次為動(dòng)眼神經(jīng)，滑車(chē)神經(jīng)往往不受累。動(dòng)眼神經(jīng)障礙多呈不完全性，常見(jiàn)瞼下垂和瞳孔大小不等，不一定伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。如有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，則以向上、向下受限多見(jiàn)，說(shuō)明病灶在動(dòng)眼神經(jīng)核或神經(jīng)纖維尚未離開(kāi)腦干之前。其他的眼球震顫常由于腦干或小腦病變引起，小腦病變時(shí)呈水平性或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，向病變側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)更明顯。中腦病變時(shí)則可見(jiàn)垂直性注視癱瘓，向上注視時(shí)更明顯，其他還可見(jiàn)擺動(dòng)性痙攣性眼球震顫。如中腦導(dǎo)水管、四疊體病變時(shí)可見(jiàn)Argyll-Robertson瞳孔。在運(yùn)動(dòng)后或體溫升高時(shí)發(fā)生視力下降，稱(chēng)為Uhthoff征。近年來(lái)通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)有時(shí)早期即有視盤(pán)周?chē)窠?jīng)纖維層缺損，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突潛在的萎縮，甚至比視力、色覺(jué)和視盤(pán)變化還早。對(duì)單側(cè)視力障礙嚴(yán)重或雙眼視力不對(duì)稱(chēng)者、有相對(duì)性瞳孔傳入障礙、瞳孔周期時(shí)間延長(zhǎng)等均有助于早期診斷視神經(jīng)病變。

（1）肢體癱瘓多見(jiàn)，常見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無(wú)力或沉重感。

（2）約半數(shù)病例可見(jiàn)視力障礙，自一側(cè)開(kāi)始，隔一段時(shí)間再侵犯另一側(cè)，或短時(shí)間內(nèi)兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有多次緩解-復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開(kāi)始恢復(fù)。

（3）眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）導(dǎo)致一個(gè)半綜合征；其他腦神經(jīng)受累少見(jiàn)，如中樞性或周?chē)悦姘c，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構(gòu)音障礙和吞咽困難等。

（4）半數(shù)以上患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙，包括深感覺(jué)障礙和Romberg征。

（5）約半數(shù)病例可見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)，但Charcot三主征（眼震、意向震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期多發(fā)性硬化患者。

（6）神經(jīng)電生理檢查證實(shí)，多發(fā)性硬化可合并周?chē)窠?jīng)損害（如多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)?。?，可能因周?chē)窠?jīng)P1蛋白與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MBP為同一組分，均發(fā)生脫髓鞘所致。

（7）可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見(jiàn)淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。

晚期病例檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼球震顫和構(gòu)音障礙、某些或全部肢體可出現(xiàn)錐體束征、感覺(jué)或小腦體征。已經(jīng)確認(rèn)某些癥狀在多發(fā)性硬化極為罕見(jiàn)，如失語(yǔ)癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動(dòng)等，?？勺鳛槎喟l(fā)性硬化的除外標(biāo)準(zhǔn)。

10.4 發(fā)作性癥狀

除上述神經(jīng)缺失癥狀外，多發(fā)性硬化的發(fā)作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過(guò)度前屈頸部時(shí)出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎通常可視為多發(fā)性硬化發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，也常見(jiàn)單肢痛性痙攣發(fā)作、眼前閃光、強(qiáng)直性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)等。但這些極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，傾向以固定模式在數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)頻繁再發(fā)，可完全緩解。某些以罕見(jiàn)癥狀或非常規(guī)方式起病的多發(fā)性硬化病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，特別是雙側(cè)性應(yīng)高度懷疑多發(fā)性硬化。

10.5 視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎

視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個(gè)特殊綜合征，是多發(fā)性硬化最典型的發(fā)病模式，也是建立多發(fā)性硬化診斷的特異性依據(jù)。當(dāng)然，以上綜合征，本身也可以是一獨(dú)立的疾病，在一段時(shí)間內(nèi)多發(fā)性硬化的診斷只能是假設(shè)的。

10.5.1 （1）視神經(jīng)炎

約有25%的多發(fā)性硬化患者（在兒童比例更大）球后或視神經(jīng)炎是首發(fā)癥狀。其特點(diǎn)為急性發(fā)展，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運(yùn)動(dòng)或觸壓眼球而加劇。少數(shù)患者視力減退在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，類(lèi)似壓迫性病變或視神經(jīng)固有腫瘤的表現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)暗點(diǎn)和盲點(diǎn)（偏心）。也常見(jiàn)其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時(shí)或幾天或幾周內(nèi)雙側(cè)視神經(jīng)受累。有1/8的患者將重發(fā)。約有一半患者有視盤(pán)腫脹、水腫（視盤(pán)炎）。視盤(pán)炎出現(xiàn)與否取決于脫髓鞘病損距視盤(pán)的距離。視盤(pán)炎和因顱內(nèi)壓增高所致的視盤(pán)水腫不同，前者常表現(xiàn)為嚴(yán)重而突發(fā)的視力喪失。視神經(jīng)事實(shí)上是大腦傳導(dǎo)束的一部分。視神經(jīng)受累符合多發(fā)性硬化僅侵犯CNS的原則。

約1/3的視神經(jīng)炎患者完全恢復(fù)，剩余的大部分即使有嚴(yán)重的視力減退和視神經(jīng)盤(pán)蒼白也可有明顯的改善。色覺(jué)障礙常持續(xù)存在。視力改善一般在發(fā)病后2周，或在經(jīng)皮質(zhì)激素治療后不久。一旦神經(jīng)功能開(kāi)始改善，在數(shù)月內(nèi)可持續(xù)好轉(zhuǎn)。

1/2或更多的單純視神經(jīng)炎患者最終發(fā)生多發(fā)性硬化其他的癥狀和體征。如果首次視神經(jīng)炎發(fā)作于兒童期，發(fā)展為多發(fā)性硬化的危險(xiǎn)性最低（提示一些在兒童期發(fā)病的疾病類(lèi)型不同）。Rizzo和Lessel在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發(fā)病15年后發(fā)展為多發(fā)性硬化。觀察時(shí)間越長(zhǎng)、檢查越細(xì)致發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展成為多發(fā)性硬化的比例越高。多數(shù)在首次發(fā)作的5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。實(shí)際上，很多臨床為單純視神經(jīng)炎的患者，MRI發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)有多發(fā)性硬化病灶，說(shuō)明無(wú)癥狀播散性病損已存在。

是否不伴隨其他脫髓鞘證據(jù)的單純性視神經(jīng)炎是一種局限型的多發(fā)性硬化或者是另一種疾病過(guò)程尚有爭(zhēng)論。常見(jiàn)的視神經(jīng)炎的病理基礎(chǔ)是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲(chóng)對(duì)視神經(jīng)的壓迫很少引起中心或偏心盲點(diǎn)。

10.5.2 （2）急性橫貫性脊髓炎

是常見(jiàn)的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無(wú)論是單一急性病程還是慢性（多發(fā)）病程類(lèi)型，在多數(shù)情況下被視為多發(fā)性硬化的一種表現(xiàn)形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經(jīng)炎是等義的。用橫貫來(lái)形容脊髓炎是不準(zhǔn)確的，意指脊髓橫斷面的結(jié)構(gòu)都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數(shù)情況脊髓的癥狀是不對(duì)稱(chēng)、不完全的。

該病的臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)下肢癱瘓、軀干感覺(jué)平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細(xì)胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發(fā)病前數(shù)周內(nèi)有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發(fā)病的同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)癥狀性病灶，或者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經(jīng)炎與多發(fā)性硬化相關(guān)性為小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)橫貫性脊髓炎會(huì)發(fā)展為多發(fā)性硬化，只有長(zhǎng)期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。

同一部位復(fù)發(fā)性脊髓炎，經(jīng)細(xì)致的MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現(xiàn)寡克隆帶。此種情況臨床不少見(jiàn)。多數(shù)人同意，這是一種局限性、復(fù)發(fā)性的脊髓型多發(fā)性硬化。值得一提的是，單純的復(fù)發(fā)性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結(jié)締組織病、抗磷脂抗抗體綜合抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經(jīng)炎也有僅局限于視神經(jīng)的多次復(fù)發(fā)。

一旦多發(fā)性硬化的診斷成立，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)臨床綜合征規(guī)律地出現(xiàn)。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征；另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟(jì)失調(diào)和四肢末端深感覺(jué)障礙，基本符合脊髓型多發(fā)性硬化。非對(duì)稱(chēng)性痙攣性下肢癱瘓是進(jìn)展型多發(fā)性硬化最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。

多發(fā)性硬化患者常表現(xiàn)有精神異常，部分病例表現(xiàn)為欣快。更多的病例表現(xiàn)為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯(cuò)亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態(tài)可有一定規(guī)律地發(fā)生于疾病的后期。多發(fā)性硬化的認(rèn)知障礙較符合前面所述的“皮質(zhì)下癡呆”。有嚴(yán)重意志缺失的額葉綜合征是晚期多發(fā)性硬化常見(jiàn)特征。2%～3%的多發(fā)性硬化患者在其病程的某一時(shí)期有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作，這是由大腦皮質(zhì)或臨近皮質(zhì)的病癥引起。

10.6 其他變異型多發(fā)性硬化

10.6.1 （1）急性MS

急性MS是罕見(jiàn)的惡性型多發(fā)性硬化，表現(xiàn)為在幾周內(nèi)大腦、腦干、脊髓聯(lián)合受累，導(dǎo)致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態(tài)，有明顯腦神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束異常，癥狀進(jìn)行性發(fā)展可在幾周或數(shù)月內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的典型急性多發(fā)性硬化斑。惟一與一般型多發(fā)性硬化不同的是多數(shù)硬化斑的新舊一致，許多靜脈周?chē)枨拭撌^(qū)融合明顯。通常CSF細(xì)胞反應(yīng)活躍（細(xì)胞數(shù)增加）。

10.6.2 （2）MS并發(fā)周?chē)窠?jīng)病

多發(fā)性硬化的患者可同時(shí)伴有多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病或各種各樣的單神經(jīng)病。這種關(guān)系帶來(lái)一些推測(cè)和矛盾。這種結(jié)合的偶發(fā)性提示多發(fā)性硬化和周?chē)窠?jīng)病發(fā)生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周?chē)窠?jīng)病。中樞和周?chē)窠?jīng)都可發(fā)生自身免疫性脫髓鞘改變，發(fā)生在后者導(dǎo)致慢性、炎性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病。當(dāng)然，根性和周?chē)窠?jīng)性運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)癥狀也可因累及脊髓神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)或脊髓腹側(cè)白質(zhì)內(nèi)穿出纖維。在多發(fā)性硬化的后期有患維生素缺乏性周?chē)窠?jīng)病的可能。

[返回]11 MS的并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣是多發(fā)性硬化的特點(diǎn)，隨病情發(fā)展，或病變程度不同，出現(xiàn)的癥狀體征可以是疾病本身表現(xiàn)，也可以看作并發(fā)癥（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)）。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。

[返回]12 實(shí)驗(yàn)室檢查

12.1 腦脊液常規(guī)

約1/3的多發(fā)性硬化患者，特別是急性發(fā)病、惡化型的病例，腦脊液常有輕度到中度的單核細(xì)胞增多（通常少于50×10⁶/L）。在進(jìn)展型視神經(jīng)脊髓炎患者和某些腦干脫髓鞘疾患，細(xì)胞總數(shù)可達(dá)100×10⁶/L。在急性高峰病情下，細(xì)胞比例可以多核白細(xì)胞為主。細(xì)胞數(shù)增減反映疾病的活動(dòng)性。

約40%的患者，CSF中的總蛋白含量升高。蛋白增多是輕度的，蛋白的濃度超過(guò)100mg/dl在多發(fā)性硬化很少見(jiàn)。更為重要的是在2/3的患者γ-球蛋白（主要為IgG）的比例增加（超過(guò)總蛋白的12%）。

12.2 IgG指數(shù)

另一種診斷是通過(guò)測(cè)定血清和腦脊液中白蛋白和γ-球蛋白的比值監(jiān)測(cè)IgG指數(shù)。IgG指數(shù)由以下公式得到：CSFIg÷血清Ig/CSF白蛋白÷血清白蛋白。比值大于1.7為可能性多發(fā)性硬化。已經(jīng)證明多發(fā)性硬化患者CSF中γ-球蛋白是在CNS合成的，在瓊脂電泳中被分離有異常泳帶，稱(chēng)為寡克隆帶（IgG）。這種寡克隆帶也可見(jiàn)于梅毒和亞急性硬化全腦炎患者的CSF。

CSF出現(xiàn)的寡克隆帶不會(huì)在血液中出現(xiàn)，這對(duì)早期診斷非典型多發(fā)性硬化具有特殊的意義。具有寡克隆帶的首次發(fā)作的多發(fā)性硬化可預(yù)測(cè)為慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性硬化。很多患者在急性期CSF中含有高濃度的髓鞘堿性蛋白（MBP）；在慢性進(jìn)展期MBP含量較低或正常；在疾病的緩解期MBP含量正常。其他破壞髓鞘的病損（如梗死）也可增加MBP的水平。因此，這一測(cè)定指標(biāo)對(duì)診斷無(wú)特異性。

將細(xì)胞數(shù)、總蛋白、γ-球蛋白和寡克隆帶都考慮在內(nèi)，大多數(shù)患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腦脊液異常。目前，測(cè)定CSF中作為總蛋白一個(gè)組分的γ-球蛋白和寡克隆帶是多發(fā)性硬化最可靠得化學(xué)檢測(cè)方法。

[返回]13 輔助檢查

13.1 電生理檢查

當(dāng)臨床資料提示CNS僅有一個(gè)病灶時(shí)，數(shù)種生理性和放射性檢查可能顯示無(wú)癥狀性病灶的存在，這種情況常見(jiàn)于疾病的早期或脊髓型多發(fā)性硬化。這些檢查包括視、聽(tīng)和軀體感覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)；電眼圖；瞬目反射改變；視成像的閃光融合變化。據(jù)報(bào)道多發(fā)性硬化患者中50%～90%的患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)以上檢查異常。視誘發(fā)的異常率在確診的多發(fā)性硬化患者中為80%，在可能或可疑多發(fā)性硬化中占60%；軀體誘發(fā)的異常率在兩組病例中分別為69%和51%；腦干聽(tīng)誘發(fā)異常率（一般波間潛伏期延長(zhǎng)或波5峰值降低）分別為47%和20%。

13.2 影像學(xué)檢查

MRI比CT更為敏感地顯示大腦、腦干、視神經(jīng)和脊髓的無(wú)癥狀性MS斑。80% 多發(fā)性硬化病例有多發(fā)性病灶。應(yīng)該指出腦室周?chē)盘?hào)增強(qiáng)可見(jiàn)于多種病理過(guò)程，甚至見(jiàn)于正常人，特別是老齡人。在后者，腦室周?chē)母淖冚^多發(fā)性硬化時(shí)程度較輕、邊界較平滑。散在的大腦MS病灶并無(wú)特異的MRI表現(xiàn)。在T₂加權(quán)像可見(jiàn)數(shù)個(gè)非對(duì)稱(chēng)性、邊界清楚、緊靠腦室表面的病灶，通常提示Ms。于纖維走行相應(yīng)、放射狀分布的脫髓鞘性改變特別支持診斷。有些病灶在急性期可通過(guò)雙倍或三倍正常量的釓（gadolinium）顯示強(qiáng)化。連續(xù)的MRI檢查可顯示疾病的發(fā)展。

[返回]14 診斷

14.1 病史及癥狀

臨床癥狀復(fù)雜多變，病程呈自然緩解與復(fù)發(fā)的波動(dòng)性進(jìn)展，感染、過(guò)勞、外傷、情緒激動(dòng)對(duì)本病的發(fā)生可能有一定的關(guān)系。因病損部位不同，臨床征象多種多樣。常見(jiàn)者有：

1.精神癥狀：可表現(xiàn)欣快、易激動(dòng)或抑郁。

2.言語(yǔ)障礙：小腦病損引起發(fā)音不清、言語(yǔ)含混。

3.顱神經(jīng)及軀體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)均可受損，依據(jù)受累部位的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

14.2 體檢發(fā)現(xiàn)

1.顱神經(jīng)損害：以視神經(jīng)最為常見(jiàn)，視神經(jīng)、視交叉受累而出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。除視神經(jīng)外，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

2.感覺(jué)障礙：多由脊髓后索或脊丘系斑塊引起。表現(xiàn)為麻木、束帶感，后期可出現(xiàn)脊髓橫貫性感覺(jué)障礙。

3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙：錐體束損害出現(xiàn)痙攣性癱瘓，小腦或脊髓小腦束損害出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。

4.少數(shù)病人出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。三、輔助檢查：

1.腰穿CSF檢查:壓力多正常，蛋白含量增高，以球蛋白為主。

⒉腦電圖可異常。

⒊視、聽(tīng)神經(jīng)誘發(fā)電位異常。

⒋頭顱CT或MRI可見(jiàn)病損部位有斑塊異常信號(hào)。

14.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.病灶  臨床上有二個(gè)或二個(gè)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)好發(fā)部位的病灶如視神經(jīng)、脊髓、腦干等損害的客觀體征；

2.病程  呈緩解和復(fù)發(fā)。二次發(fā)作間隔至少一個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上，或階段性進(jìn)展病程超過(guò)半年；

3.起病年齡  在10～50歲間；

4.其他原因的排除  如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。

四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均具備者則可診斷為“臨床確診”；如1、2缺少一項(xiàng)者，則診斷“臨床可能是MS”；如僅有一個(gè)好發(fā)部位首次發(fā)作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數(shù)增高以及IgG單克隆帶的出現(xiàn)、血清抗磷脂抗抗體陽(yáng)性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。

[返回]15 鑒別診斷

多發(fā)性硬化常和下列疾病鑒別：

15.1 播散性腦脊髓炎

播散性腦脊髓炎是一種廣泛散在性病損的急性疾病，具有自限性，多為單一病程。另外，該病常有發(fā)熱、木僵和昏迷，而這些特征在多發(fā)性硬化很少見(jiàn)。

15.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他少見(jiàn)的自身免疫性疾?。?a title="醫(yī)學(xué)百科：混合性結(jié)締組織病" rel="summary">混合性結(jié)締組織病，舍格倫綜合征，硬皮征，原發(fā)性膽汁性肝硬化）

在CNS白質(zhì)可有多個(gè)病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動(dòng)性或諸如針對(duì)自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統(tǒng)性損害，但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統(tǒng)器官的例子。5%～10%的多發(fā)性硬化患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒(méi)有狼瘡或其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。

另外，有人指出多發(fā)性硬化患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預(yù)期率高。說(shuō)明多發(fā)性硬化與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯(lián)系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑，視神經(jīng)和髓鞘都可受累，甚至可反復(fù)地連續(xù)發(fā)作，很像多發(fā)性硬化，但病理為小血管炎或栓死而致的小區(qū)域梗死性壞死，而非脫髓鞘炎性，個(gè)別也可見(jiàn)炎性脫髓鞘性病灶而無(wú)血管性改變。目前認(rèn)為還是將上述類(lèi)似多發(fā)性硬化情況看作紅斑性狼瘡或相關(guān)疾病的特異表現(xiàn)為好。

15.3 白塞病

白塞病以再發(fā)性虹膜睫狀體炎、腦膜炎、黏膜及生殖器潰瘍；關(guān)節(jié)、腎、肺部癥狀以及大腦多發(fā)性病灶為鑒別特征。

15.4 脊髓壓迫征

單純的脊髓型多發(fā)性硬化常伴有不同程度的后索受累。進(jìn)行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型多發(fā)性硬化的診斷特別困難。前面已經(jīng)提到，脊髓型多發(fā)性硬化特別傾向于影響老年女性，這種情況應(yīng)仔細(xì)排除因腫瘤或頸椎關(guān)節(jié)病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時(shí)間出現(xiàn)根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現(xiàn)，在多發(fā)性硬化則少見(jiàn)。頸部疼痛、活動(dòng)受限和因神經(jīng)根受累引起的嚴(yán)重肌肉萎縮可見(jiàn)于脊椎關(guān)節(jié)病變而多發(fā)性硬化很少有以上癥狀。作為一般規(guī)律，在脫髓鞘性脊髓病的早期可見(jiàn)腹部反射消失，男性出現(xiàn)陽(yáng)痿和膀胱功能障礙，而在頸椎關(guān)節(jié)增生的病例上述癥狀則出現(xiàn)在晚期，或者根本不出現(xiàn)。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無(wú)其他多發(fā)性硬化特異性蛋白的異常。最有價(jià)值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術(shù)，任何神經(jīng)系統(tǒng)體征僅限于脊髓的進(jìn)行性痙攣性輕截癱，都應(yīng)進(jìn)行脊髓顯影。

15.5 顱底凹陷癥和扁平顱底

顱底凹陷癥和扁平顱底患者短頸，放射檢查可確定診斷。因顱底骨發(fā)育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經(jīng)綜合征也可被誤診為多發(fā)性硬化。在上述情況，一個(gè)孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經(jīng)和上頸髓的神經(jīng)癥狀和體征，而易被認(rèn)為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經(jīng)軸某一區(qū)域的一個(gè)病灶解釋?zhuān)筒粦?yīng)診斷多發(fā)性硬化，是臨床應(yīng)遵循的規(guī)則。

15.6 遺傳性共濟(jì)失調(diào)

偶爾多發(fā)性硬化可與遺傳性共濟(jì)失調(diào)相混淆。后者常有家族史及其相關(guān)的遺傳特性，呈隱匿性發(fā)病、慢性持續(xù)進(jìn)展，具有對(duì)稱(chēng)性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側(cè)凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見(jiàn)特征。

如前所述，誘發(fā)電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應(yīng)用擴(kuò)大了多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些檢查常能發(fā)現(xiàn)臨床檢查無(wú)法察覺(jué)的MS斑的存在。診斷多發(fā)性硬化要有“時(shí)間和空間的多發(fā)性”證據(jù)的要求，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)，至今仍然有效。但不同的是，這些證據(jù)不再僅指純臨床發(fā)現(xiàn)，也包括某些實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。應(yīng)指出的是沒(méi)有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以單獨(dú)視為多發(fā)性硬化可信的指標(biāo)。

[返回]16 MS的治療

近年來(lái)的治療實(shí)驗(yàn)大多基于抗炎和免疫抑制藥物。臨床對(duì)照研究證明，只有促皮質(zhì)素（促腎上腺皮質(zhì)激素）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）、潑尼松（強(qiáng)的松）、環(huán)磷酰胺和干擾素（β-干擾素）對(duì)改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預(yù)下，患者從每次發(fā)作中恢復(fù)的速度加快。但在急性惡性型多發(fā)性硬化，大部分患者抗炎治療是無(wú)效的；少數(shù)患者療效僅能維持1個(gè)月余。尚不能證明類(lèi)固醇激素能縮短整個(gè)病程，或者能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，所以對(duì)其長(zhǎng)期的療效難以定論。

16.1 皮質(zhì)激素

關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量，首次大劑量是至關(guān)重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）（500mg/d，3～5天），后口服較大劑量潑尼松（強(qiáng)的松）能有效的緩和急性或亞急性多發(fā)性硬化以及視神經(jīng)炎，能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍），可用口服潑尼松（強(qiáng)的松）代替，從60～80mg/d開(kāi)始，這樣可避免住院治療。對(duì)于嚴(yán)重的發(fā)作，特別是脊髓炎對(duì)大劑量靜脈用藥反應(yīng)更快。

Beck等在視神經(jīng)炎臨床治療實(shí)驗(yàn)報(bào)告中告誡：在急性視神經(jīng)炎的治療中避免用口服。這項(xiàng)457例視神經(jīng)炎隨機(jī)、對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)靜脈給予甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）后跟隨口服潑尼松（強(qiáng)的松），雖在第6個(gè)月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復(fù)。然而，單獨(dú)口服（強(qiáng)的松）治療，視神經(jīng)炎再發(fā)的危險(xiǎn)性增高。對(duì)鞘內(nèi)注射潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）的療效爭(zhēng)論很大，一般不推薦這種治療方法。

提倡將皮質(zhì)激素的治療限制在3周內(nèi)，如果癥狀反復(fù)，延長(zhǎng)減量過(guò)程。這種短期皮質(zhì)激素治療副作用較少，但仍有部分患者可出現(xiàn)失眠，個(gè)別可出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀。療程達(dá)數(shù)周以上的患者，易出現(xiàn)高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死、白內(nèi)障和少見(jiàn)的消化道出血、活動(dòng)性結(jié)核。適當(dāng)補(bǔ)鉀是必要的。作者認(rèn)為類(lèi)固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復(fù)發(fā)，這樣對(duì)激素的耐受性也比長(zhǎng)期口服用藥好。

16.2 免疫調(diào)節(jié)藥

曾試用過(guò)多種免疫調(diào)節(jié)藥，僅少數(shù)藥物如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有效，另外對(duì)一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床癥狀支持多發(fā)性硬化的CNS損傷的機(jī)制是自身免疫過(guò)程的學(xué)說(shuō)。然而，長(zhǎng)期免疫抑制藥應(yīng)用的危險(xiǎn)性，如癌變大大限制了這類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用。在英國(guó)和荷蘭硫唑嘌呤治療MS的詳細(xì)試驗(yàn)研究說(shuō)明該藥對(duì)多發(fā)性硬化無(wú)顯著療效。據(jù)一多發(fā)性硬化研究小組報(bào)道，在疾病的慢性、進(jìn)展期，經(jīng)過(guò)2年潑尼松（強(qiáng)的松）和環(huán)磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時(shí)指出應(yīng)注意這種治療給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和潛在的毒性作用。至少有一項(xiàng)雙盲、安慰-對(duì)照研究結(jié)果顯示環(huán)磷酰胺沒(méi)有任何療效。

有兩種新的治療方法有希望改變多發(fā)性硬化的自然病程。初期臨床試驗(yàn)表明，皮下注射干擾素（β-干擾素）能降低多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度，減少了多發(fā)性硬化病灶數(shù)目。有證據(jù)說(shuō)明干擾素（β-干擾素）能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展有待進(jìn)一步驗(yàn)證。然而，臨床療效并不令人振奮。Bornstein等也報(bào)道了MBP多聚體和復(fù)合多聚體I（Cop I）對(duì)復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化有效。這種藥物尚待FAD批準(zhǔn)。對(duì)新近通過(guò)口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗(yàn)尚未得出結(jié)論。

16.3 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物

胞二磷膽堿（250mg肌注1次/d）堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（DFGF1600u 肌注1次/d）可酌情選用。

16.4 對(duì)癥治療

對(duì)痛性強(qiáng)直發(fā)作、三叉神經(jīng)痛、癲癇發(fā)作者可用卡馬西平0.13次/d,痙攣者可給安定等。

16.5 其他

對(duì)于低脂、無(wú)谷蛋白飲食或者補(bǔ)充亞麻油脂對(duì)多發(fā)性硬化是否有治療價(jià)值缺乏可靠的對(duì)照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對(duì)暴發(fā)性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴(yán)格的試驗(yàn)，對(duì)慢性的病例則效果不佳。其他支持療法及理療等對(duì)于病情改善有益?；謴?fù)期可配合中藥治療。

16.6 一般治療

一般措施包括保證適當(dāng)?shù)呐P床休息時(shí)間、避免過(guò)度疲勞和減少感染，爭(zhēng)取從首發(fā)或病情惡化中最大程度的恢復(fù)。利用可能的康復(fù)措施（如拉帶、輪椅、滑道、電梯等）盡量拖后疾病的臥床時(shí)間。精心護(hù)理、利用變換壓力床墊、硅膠墊和其他特殊設(shè)備預(yù)防臥床期褥瘡的發(fā)生。疲勞是多發(fā)性硬化患者常見(jiàn)的主訴，特別在急性發(fā)作期，金剛烷胺（100mg早、晚各一次）或匹莫林（pemoline）（晨一次口服20～75mg）可緩解疲勞癥狀。

膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問(wèn)題。其中主要的癥狀是尿潴留，氯貝膽堿（比賽可靈）對(duì)此可能有幫助。在尿潴留時(shí)，為避免感染應(yīng)監(jiān)測(cè)殘余尿量，殘余尿量不能超過(guò)100ml。另一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題是尿急、尿頻（膀胱痙攣）。溴丙胺太林（溴化西胺太林，普魯苯辛）或奧昔布寧（尿多靈，氯化羥丁寧,Ditropan）能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀，這類(lèi)藥物最好間斷應(yīng)用。間歇性導(dǎo)尿?qū)哂袊?yán)重膀胱功能障礙，特別是尿潴留者是非常必要的?；颊呖蓪W(xué)會(huì)自己導(dǎo)尿，從而減少保留尿管所帶來(lái)的感染危險(xiǎn)。嚴(yán)重便秘時(shí)，最好進(jìn)行灌腸。直腸規(guī)律性訓(xùn)練對(duì)保持大便通暢有幫助。

對(duì)嚴(yán)重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態(tài)，通過(guò)置留管或埋藏泵鞘內(nèi)注射巴氯芬（巴氯酚）有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無(wú)效時(shí)，背部脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)壓榨術(shù)等外科方法可使癥狀長(zhǎng)期緩解。

對(duì)下肢輕微運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非常嚴(yán)重、致殘性震顫可行丘腦腹外側(cè)切除術(shù)?？R西平、氯硝西泮（氯硝安定）對(duì)此癥狀也有一定的作用。

醫(yī)生的理解和同情對(duì)于多發(fā)性硬化患者的治療是至關(guān)重要的。應(yīng)向患者說(shuō)明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應(yīng)用、預(yù)防接種等方面應(yīng)注意的問(wèn)題。在肯定診斷以前，不要告訴患者“MS”的可能診斷。一旦診斷成立，則應(yīng)給患者一種平衡的解釋?zhuān)瑧?yīng)強(qiáng)調(diào)疾病樂(lè)觀的方面。

[返回]17 預(yù)后

病情的緩解和復(fù)發(fā)是多發(fā)性硬化最重要的臨床特點(diǎn)。部分患者在首次發(fā)作后會(huì)有一完全的臨床緩解期。

少數(shù)患者表現(xiàn)為一系列的復(fù)發(fā)惡化，每一次復(fù)發(fā)都有完全緩解。這種復(fù)發(fā)惡化程度可很?chē)?yán)重以至于引起四肢癱瘓和假性延髓性麻痹。首發(fā)癥狀出現(xiàn)和第一次復(fù)發(fā)的間期差別很大，據(jù)McAlpine報(bào)道30%為1年，20%在2年內(nèi)，另有20%在5～9年內(nèi)，還有10%在10～30年內(nèi)復(fù)發(fā)。在如此長(zhǎng)的潛伏期內(nèi)，病理過(guò)程仍保留潛在活性。

隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者逐漸進(jìn)入一個(gè)慢性、穩(wěn)定或波動(dòng)性神經(jīng)功能衰退期。已明確影響病程的因素不多。與一般的觀念相反，妊娠對(duì)多發(fā)性硬化無(wú)惡性影響。實(shí)際上，妊娠可帶來(lái)意想不到的臨床穩(wěn)定，甚至改善。這可能與多發(fā)性硬化是一種自身免疫性疾病有關(guān)。已確診的患者妊娠后平均復(fù)發(fā)率隨妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。然而，在產(chǎn)后的頭幾個(gè)月內(nèi)惡化的危險(xiǎn)性增加，較非妊娠期高兩倍。

MS的病程差別很大。少數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。但平均病程超過(guò)30年。

[返回]18 MS的預(yù)防

自身免疫性疾病尚無(wú)有效的預(yù)防方法，防止感染、感冒以及寒冷或炎熱等誘發(fā)因素，是防治的重點(diǎn)；防治并發(fā)癥也是臨床醫(yī)療護(hù)理的重要內(nèi)容。

[返回]19 相關(guān)藥品

氧、磷脂、促皮質(zhì)素、甲潑尼龍、潑尼松、環(huán)磷酰胺、干擾素、潑尼松龍、硫唑嘌呤、金剛烷胺、匹莫林、氯貝膽堿、溴丙胺太林、奧昔布寧、巴氯芬、卡馬西平、氯硝西泮、硝西泮

[返回]20 相關(guān)檢查

腮腺炎病毒抗體、抗磷脂抗體、血清白蛋白、促腎上腺皮質(zhì)激素、干擾素

[返回]治療MS的穴位

• 額旁1線

  pángyīxiàn英文：épángxiànⅠ;MS2;lateralline1offorehead...

• 額旁2線

  pángèrxiàn英文：épángxiànⅡ;MS3;lateralline2offorehead...

• 枕上旁線

  iàn英文：zhěnshàngpángxiàn;MS13;upper-laterallineofoc...

• 顳后線

  nièhòuxiàn英文：nièhòuxiàn;MS11;posteriortemporalline...

• 顳前線

  èqiánxiàn英文：nièqiánxiàn;MS10;anteriortemporalline概...

• 更多治療MS的穴位

[返回]相關(guān)文獻(xiàn)

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