盛夏季節(jié)，暑濕蘊(yùn)蒸，常見濕熱為患，沈師慣用藿香祛除暑濕，同時(shí)也喜用三仁湯加減以祛濕清熱，臨床效果頗佳。

根據(jù)臨床觀察，即使不在暑濕季節(jié)，很多患者也有濕熱或痰熱之證，或?yàn)閷?shí)證，或虛實(shí)夾雜證，用藥治療有的取效很快，有的則纏綿難愈、較為棘手。

沈紹功認(rèn)為三仁湯是利濕的主方，本文先對(duì)三仁湯原方進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上，總結(jié)沈紹功對(duì)三仁湯的加減運(yùn)用，以及筆者在臨床應(yīng)用三仁湯的體會(huì)。

三仁湯原方出處

三仁湯出自《溫病條辨·上焦篇·濕溫寒濕》。原方藥物組成：杏仁（五錢），飛滑石（六錢），白通草（二錢），白蔻仁（二錢），竹葉（二錢），厚樸（二錢），生苡仁（六錢），半夏（五錢）?，F(xiàn)代用量：杏仁（15g），飛滑石（18g），白通草（6g），白蔻仁（6g），竹葉（6g），厚樸（6g），生苡仁（18g），半夏（15g）。

濕溫的治法需注意：

(1)不能用汗法。濕溫不同于寒邪一汗而解、溫?zé)嵋粵鰟t退，原文告訴我們，如果發(fā)汗，則會(huì)神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，即汗傷心陽(yáng)，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾、目瞑不欲言。

(2)不能用下法。如果見到中滿不饑，以為是停滯而下之，會(huì)導(dǎo)致誤下傷陰，重抑脾陽(yáng)之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘勢(shì)內(nèi)漬，故洞泄。

(3)見午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕本為陰邪，再加柔潤(rùn)陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢(shì)。

三仁湯應(yīng)用體會(huì)

三仁湯是治療濕溫的主方，不僅治療外感濕溫，還可治療內(nèi)傷濕阻等各種疾病，如部位在上的頭痛、咳嗽、心悸、黃褐斑，在中焦的胃痛、嘔吐，在下焦的泌尿系感染或盆腔積液、月經(jīng)失調(diào)、子宮肌瘤等婦科病癥。三仁湯所治之證病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，辨證要點(diǎn)主要看舌苔，苔厚膩，或黃，或白。臨床對(duì)濕熱證治療的體會(huì)如下：

要辨別濕與熱的輕重。濕溫難治，因祛濕要溫燥，會(huì)妨礙熱邪；清熱宜寒涼，又戀于濕邪。

治療濕溫需要區(qū)分濕與熱的輕重：

(1)濕重于熱，以化濕、利濕為主，濕化則熱自散。祛濕少用溫燥藥，多用滲利藥，可選用三仁湯中的生薏苡仁、杏仁、白蔻仁，加入芳香化濕的藿香、佩蘭，利水滲濕的云苓、澤瀉，化濕不助熱。由于濕重于熱，厚樸、半夏等溫燥之藥可少量使用，但應(yīng)中病即止，同時(shí)可以佐以滑石、蘆根、竹葉、車前草等清熱利濕之品，以防燥濕助熱，但不可過(guò)用寒涼，恐傷陽(yáng)氣。

(2)熱重于濕，以清熱為主，兼以化濕利濕，可選用黃芩、黃連、生梔子、連翹等清熱之品。對(duì)于陽(yáng)明熱盛、濕困太陰，出現(xiàn)身熱口渴、身重脘悶的也可以用蒼術(shù)白虎湯（生石膏、知母、炒蒼術(shù)、生薏苡仁）。

(3)濕熱并重，化濕清熱兼施。由于濕熱俱盛，不要再用厚樸、半夏等溫燥之品，可以多用生薏苡仁、車前草、白花蛇舌草、滑石、金錢草等清利濕熱之品。清熱藥亦要注意慎用苦寒，如果誤用大劑清熱解毒、苦寒折之之品，則濕遇寒涼，凝澀不解，濕愈遏則熱難除，使病情纏綿不已。

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注意要三焦辨證。對(duì)于濕溫，要區(qū)分濕熱的部位，即上、中、下三焦的不同，選擇更具針對(duì)性的藥物。

在上焦多為外感濕溫、肺失宣化，可見發(fā)熱、咳喘、身重、胸悶等癥狀，以芳香化濕為主，可選用杏仁、藿香、佩蘭、連翹、黃芩等。

在中焦多為濕困脾胃，或脾虛濕盛，濕郁化熱，可見脘痞腹脹、嘔惡納呆、便溏溲赤等癥狀，以化濕清熱為主，可選用白蔻仁、砂仁、黃連、石菖蒲等。

在下焦多為濕熱下注、膀胱氣化失司，可見小便不利，以清利濕熱為主，可選用生苡仁、滑石、萆薢、白花蛇舌草、車前草等；若為肝經(jīng)濕熱，可見男子睪丸潮濕，女子帶下量多，以清利肝經(jīng)濕熱為主，可選用茵陳、金錢草等。

注意要進(jìn)行有效配伍。

首先，根據(jù)沈紹公老師痰瘀同治理念，在祛濕的同時(shí)也可以配合使用1、2味活血藥，這樣濕瘀同治，可增強(qiáng)祛濕之力，如治療外感濕溫時(shí)使用川芎，中焦?jié)駸峒尤氲⒌取?/p>

其次，氣化則濕化，祛濕要配合行氣藥，如桔梗、陳皮、枳殼、木香、香附、大腹皮等。正如葉天士所言:“濕也，熱也，皆氣也，能蒙蔽周身之氣，原無(wú)形質(zhì)可功，總以流利氣分為主，氣通則濕解也?！奔磸?qiáng)調(diào)了行氣對(duì)治療濕熱的作用。另外，對(duì)于老年人或體質(zhì)差的患者，可以加1味補(bǔ)氣藥，如白扁豆、生芪或炒白術(shù)，這樣補(bǔ)氣以助化濕。

病案舉例

患兒，男，9歲，2011年8月6日初診（大暑）。

訴咳嗽1周，加重2天?；純核匾赘忻埃秤芳?。近1周來(lái)時(shí)有咳嗽，未予治療，近2日咳嗽加重，前來(lái)就診。

刻下癥見：咳嗽時(shí)作，咳有黏痰，不易咯出，納食減少，大便干結(jié)，1~2日1行。

檢查：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。形體偏瘦，雙側(cè)扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音粗。

辨證：本案患兒形體偏瘦，平素食欲欠佳，中焦運(yùn)化不及，肺衛(wèi)不固，易患感冒。加之大暑時(shí)令，濕熱困脾，中焦失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，胃納不佳，食積停滯，濕熱痰食互結(jié)，郁而化熱，痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降，可見咳嗽，咳有黏痰，不易咯出。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，故見納食減少；蘊(yùn)而化熱，則有大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩及脈滑數(shù)。其病位在肺胃。證屬痰濕內(nèi)阻，熱蘊(yùn)肺胃。

診斷：（痰濕內(nèi)阻，熱蘊(yùn)肺胃）咳嗽（西醫(yī)稱為為急性支氣管炎）。

治法：祛痰除濕，宣肺止咳。

方藥：《溫病條辨》三仁湯和《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯加減：蘇子5g，萊菔子10g，炒葶藶子5g，杏仁5g，生薏苡仁10g，白蔻仁5g，藿香5g，云苓10g，陳皮10g，蒲公英10g，焦三仙各30g，蘆根15g，紫苑5g，炙杷葉5g，生白扁豆10g，木香10g。

上方每日1劑，水煎分2次服。連服5劑，患兒咳嗽已止，大便通暢，日行1次，納食轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄白，脈象亦由滑數(shù)轉(zhuǎn)為弦細(xì)。濕熱痰濁已除，肺氣已降，胃納轉(zhuǎn)和，停服湯藥。囑其多食山楂片以健胃消食，脾胃健運(yùn)則衛(wèi)外自固，防止咳嗽復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病以祛痰為主，投三子養(yǎng)親湯加減治療。

區(qū)分寒痰和熱痰的關(guān)鍵不在痰色，而在痰質(zhì)，本案患兒咳黏痰，辨為熱痰，以清化熱痰的炒葶藶子易三子養(yǎng)親湯中溫?zé)岬陌捉孀?。配合紫苑、炙杷葉、蘆根，清肺潤(rùn)肺止咳。患兒平素脾胃較弱，運(yùn)化失健，濕阻中焦；發(fā)病又在長(zhǎng)夏大暑之時(shí)，濕熱蘊(yùn)蒸，故選用三仁湯。

方中以杏仁開肺氣，啟上閘；白蔻仁芳香化濁，祛中焦痰濕；生薏苡仁甘淡滲利，使?jié)裥皬南露?。三藥合用，分利三焦。配合藿香，加?qiáng)祛除濕熱之力。治療小兒病證要注意顧護(hù)脾胃，健脾開胃，以增強(qiáng)抵抗力，截?cái)嗌抵础?/p>

方中云苓淡能滲濕，甘能健脾；陳皮、木香芳香醒脾，疏利氣機(jī)；生白扁豆益氣健脾；焦三仙消食和胃；公英清胃熱不傷陰，諸藥共用健運(yùn)脾胃，以絕生痰之源，為健脾胃治本之法。本案另一特色為治療小兒病證用藥宜輕，中病即止，防止再度傷正。

總之，三仁湯是治療濕溫的主方，由此而延伸對(duì)于濕熱證的治療方法，在辨別濕與熱的基礎(chǔ)上，參照三焦和臟腑辨證，配合行氣活血等增效方法，做到謹(jǐn)守病機(jī)、精準(zhǔn)用藥、精良配伍，相信會(huì)收到好的臨床療效。