一、病案簡介：

       首診： 2013年1月

賈某，男，66歲，藍領?；?型糖尿病11年，未予正規(guī)治療。四肢冰冷疼痛麻木欲死半個月，食寢俱廢除。訴寒徹骨髓、皮膚青紫，捫之如冰。

西醫(yī)予降糖藥加營養(yǎng)神經(jīng)藥，本醫(yī)先用石斛鬼箭羽方均未果。

再辨之：此中醫(yī)辨證為少陰、厥陰陽虛寒凝經(jīng)絡之證。

初以烏頭湯加味，冷、痛、麻稍減，但減不足言。此病重藥輕，當加大川烏、黃芪、當歸、白芍溫陽益氣柔筋養(yǎng)血之藥用量。

調方：生麻黃30白芍30當歸20炙甘草30川草烏30炙黃芪60桂枝30黨參20馬錢子粉1（分沖）生姜10片大棗10枚：3劑。

其中川烏和附子每次煎時加蜂蜜3大匙一起先煎2小時，每劑2次，分4次每隔3-4小時服一次，晝三夜四，共服3天。

2劑后麻痛減半，手足溫，膚色紅，捫之不冰。減麻黃、川草烏、桂枝用量一半，再3劑，諸癥消失。

予附子理中丸善后半個月，一年來未再復發(fā)。

【討論】

1、三首方解析

烏頭湯治少陰寒濕歷節(jié)的霸道方，從 “病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”原文和用量與煎服法上看，麻黃三兩，芍藥三兩，黃芪三兩，甘草三兩，川烏五枚（咀，以二升，煎到一升，即出烏頭）且要內蜜煎，不止，盡服之。醫(yī)治糖尿病手足麻痛癥時，一、大劑量用，小則杯水車薪；二、麻黃生用，取其發(fā)汗而宣痹，透邪從太陽而出；三、要加蜜，謹防中毒。

當歸四逆湯治厥陰血虛寒凝肢冷脈細之名方，原文“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之（351）”，臨床上只要機屬血虛有寒凝，關節(jié)、肢體、頭身以及痛經(jīng)均是理想基礎要方。

黃芪桂枝五物湯治太陰陰陽氣血俱虛以氣虛為主而致麻木的基礎方?！把躁庩枺庋┚阄?，寸口關上微（陽），尺中小緊（血滯），外證身體不仁，如風痹狀”，“血虛則痹，氣虛則麻”說明麻木似痛是其主癥。后方注補充道“一方有人參”，對于氣虛之重證，加參芪共用療效更好，本方取此，全程用了黨參。

三方合用，實則太陰、少陰、厥陰氣虛、陽虛、血虛均治，而且用藥純陽無陰，相須相使，故收捷效。但“大毒治病，十去其六”。故附子理中丸善后。

2、治疑難病也要有膽有識

都說“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”，似乎除了治急診，中醫(yī)就是慢郎中。其實并非全然。對于一些痛、眩、吐、悸、厥等慢性疑難雜癥，同樣需要“有膽有識”。識者，識在證；膽者，膽在量。畏首慮尾，杯水車薪，豈能愈疾？一定的量變才能引起質變，此自然之規(guī)律，用藥治病又能其外。因此，看準了，非獨烏、附、姜如此，大黃、石膏、黃連又何以能例外？

3、辨證用方而不能套病選方

石斛鬼箭羽方是彭堅教授根據(jù)施今墨、祝諶予的經(jīng)驗創(chuàng)制的一首以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主防治糖尿病并發(fā)癥的驗方，筆者用之常驗。但本案套用，與陽氣虛、陰血凝、寒邪痼背道而馳，故爾未效。轉而辨證，果斷選用辛熱、辛溫和甘溫相結合的上述三方，方證合拍，故奏效凱旋。