近來由于疫情，我和所有同仁都一樣，只能宅在家里，雖然不能講課和診療，但有了更多的時間看書，更重要的是整理知識。

我喜歡讀英文原版的專業(yè)書籍，現(xiàn)在已經(jīng)讀了不少，特別是牙周和種植方面的英文書，是我的偏愛。正因為讀了很多書，當然這些書都是非常經(jīng)典的，不可否認我學到了很多，但是同時也發(fā)現(xiàn)老外的書本也不是那么無可挑剔。讀的書越多，發(fā)現(xiàn)有些知識點不同的書有不同甚至矛盾的闡述。因此我會仔細思考，把這些問題整理出來，供大家參考，并挑刺。

口腔粘膜雖然在功能上有些類似于皮膚組織（都有保護深層組織不受創(chuàng)傷或感染的功能），但是由于其位于濕潤的口內(nèi)環(huán)境，在其表面經(jīng)常有唾液的存在，這樣的組織就有了粘性（皮膚沒有），因此我們稱之為粘膜，按照這些粘膜的特點，口腔粘膜被分為：

1、特殊粘膜：舌背粘膜，因其有味覺的特殊功能，因此稱為特殊粘膜。

2、被襯（被覆）粘膜：非角化的粘膜，分布在舌腹、頰、唇、口底、軟腭、牙槽粘膜。

3、咀嚼粘膜：角化粘膜，在咀嚼過程中經(jīng)常受到機械刺激的粘膜，為了適應這樣的刺激，需要出現(xiàn)角化抵抗外力。分布：位于牙頸部的牙齦和硬腭粘膜。

首先我們看看角化和非角化粘膜的組織學切片。

如上圖中所示：A為（正）角化粘膜，和皮膚一樣，表皮為復層鱗狀上皮，可以看到其表層為角質(zhì)細胞組成的角化層，被分為四層，從深到淺分別為：基底層，棘細胞層，顆粒細胞層，角化層。角化層的特點：細胞核完全消失。

B為非角化的粘膜，其表皮也是復層鱗狀上皮，分為三層：基底層，棘細胞層，表層。其和角化粘膜相比沒有明顯的顆粒細胞層。同時其表面不是角化層。

C為不全角化的粘膜，其角化程度低于正角化粘膜，其上皮也分為三層：基底層，棘細胞層，不全角化層。其表層的不全角化層的特點：細胞核退化，但沒有完全消失。

不同區(qū)域的口腔粘膜其角化程度也不同，研究表明口腔粘膜的角化程度由高到低排列為：硬腭>牙齦>舌背>頰部。

所有的粘膜都分為兩層，表皮層和結(jié)締組織層（也稱固有層），牙齦和牙槽粘膜也不例外。

下面我們用先看看牙齦的組織學切片。

首先我們可以看到該圖片的最右側(cè)即牙齦的表層為細胞核完全消失的角化層，也就是說該粘膜角化程度高，為正角化的粘膜，圖片中染色為紅色的區(qū)域為牙齦的表皮層，染色藍色的區(qū)域為固有層，該圖中我們重點介紹的兩個結(jié)構：1、上皮層向深處伸出很多突起，稱為釘突；

2、結(jié)締組織層也向上皮釘突之間伸出突起，稱為結(jié)締組織乳頭。

在這里我們要提的一點是：角化粘膜有明顯的上皮釘突和結(jié)締組織乳頭，而非角化粘膜則沒有明顯的這些結(jié)構。

接下來我們再看一張圖片。

該圖片為上前牙唇側(cè)的照片，圖中波浪形排列的一組箭頭代表膜齦聯(lián)合，也即角化齦和非角化牙槽粘膜的交界，該箭頭冠方是位于牙頸部角化的牙齦，根方是非角化的牙槽粘膜。

圖中GG字母標識的箭頭，代表游離齦溝，游離齦溝把牙齦分為了位于冠方的游離齦（其與牙面之間有齦溝存在，故為游離狀態(tài)）和位于根方的附著齦（其固有層的纖維附著在牙槽骨骨膜上，因此稱為附著齦）。

附著齦的形態(tài)特點：健康狀態(tài)下表面會有點彩出現(xiàn)，橘皮樣的外觀。而游離齦表面則無點彩，是光滑的。

注：點彩的分布和外觀因人而異，同時口內(nèi)不同的區(qū)域點彩也不同。比如舌側(cè)的點彩不如頰側(cè)明顯，在一些人群則沒有點彩。點彩隨年齡會改變，嬰兒往往沒有，一些孩子點彩會在5歲左右出現(xiàn)，成年后點彩會增加。年老后點彩會消失。點彩的外觀和角化程度密切相關。其直徑大約50um左右，是健康牙齦的特征。炎癥時會消失，炎癥消退后點彩會重新出現(xiàn)。

下面我們看一張圖片。

圖中1代表齦緣，2代表游離齦，3代表游離齦溝，4代表表面有點彩的附著齦，5代表膜齦聯(lián)合，6代表牙槽粘膜。

接下來我們看一張切片：

該圖我們需要關注的是圖片的左側(cè)，有三個英文縮寫，MG：（邊緣）游離齦，AG附著齦，AM：牙槽粘膜，通過仔細觀察我們會發(fā)現(xiàn)，AG和MG為角化粘膜，有明顯的釘突和結(jié)締組織乳頭，而AM非角化，無明顯的釘突和結(jié)締組織乳頭。

接下來我們重點說說牙齦和牙槽粘膜的區(qū)別。

1、顏色不同：牙齦粉色，牙槽粘膜暗紅色，原因是牙齦表皮厚，同時其固有層血管分布少，牙槽粘膜表皮薄，其固有層血管分布多，因此薄的表皮會使得深層血管視覺上能看到，因此牙槽粘膜為血液的顏色，暗紅色。而牙齦則因厚的角化表皮而呈現(xiàn)粉色（當然不是絕對的，有些人群牙齦色素沉著則顯示其他的顏色）。

如下圖

結(jié)合臨床：局部浸潤麻醉經(jīng)常在前庭溝牙槽粘膜的區(qū)域注射，注射時我們?nèi)庋劭梢钥吹酱罅康拿氀芫W(wǎng)在表皮層的下方，因此含腎上腺素的麻醉注射時需要注意回抽。

2、動度不同：附著齦的固有層為致密的非彈性纖維附著在牙槽骨骨膜上，不可移動，牙槽粘膜固有層為疏松的彈性纖維附著，因此可以移動。

結(jié)合臨床：

局部浸潤麻醉往往注射在牙槽粘膜的區(qū)域，該區(qū)域固有層纖維疏松彈性，注射的疼痛要輕，如果麻醉注射在附著齦，深層組織致密，痛感加重。

牙齦的不可移動使得天然牙周圍的齦緣及齦溝穩(wěn)定，造成了牙周封閉作用，減少了菌斑的齦下聚集，同時其固有層的非彈性纖維致密，對于炎癥的抵抗力更強，能阻止炎癥向深層擴散。因此我們講牙齦對于牙周組織的健康有重要的意義。

從真正意義上來講，真正不可移動的粘膜應該是附著齦而不是角化齦，角化齦=游離齦 附著齦，而游離齦是游離可動的，附著齦才是真正意義上不可移動的。所以我們強調(diào)附著齦的重要性。

下面我們要說說臨床上如何判斷附著齦和游離齦了。

二者之間的交界在某些人群，呈現(xiàn)淺的凹陷，因此稱為游離齦溝，解剖學認為天然情況下，游離齦和附著齦的交界往往對應于CEJ，即釉牙骨質(zhì)界的水平（個人認為不合理，該交界是否定在齦溝底更合理，因為齦溝底冠向的牙齦才是真正游離的）

上圖中的Marginal groove 即為游離齦溝，是游離齦和附著齦的分界，對應于CEJ的水平。

下面我們就要說一下牙齦的表皮構成，包括三個區(qū)域：

1、口腔上皮，位于游離齦和附著齦的表面，面朝口腔，特點：角化，有明顯釘突和結(jié)締組織乳頭，

2、齦溝上皮：位于齦緣和齦溝底之間，內(nèi)襯齦溝，面朝牙面，特點：非角化，無明顯釘突和結(jié)締組織乳頭。

3、結(jié)合上皮：位于齦溝底到CEJ之間，結(jié)合上皮和牙齒之間形成了半橋粒連接，因此成為結(jié)合上皮，一般我們認為結(jié)合上皮的最根向附著于CEJ，特點：非角化，無釘突和結(jié)締組織乳頭。

在這里我要挑第一個刺了，書上講：游離齦就是和天然牙之間沒有發(fā)生附著的牙齦，因此稱為游離齦，也就是說真正意義上的游離齦就是齦緣到齦溝底，而不應該包括結(jié)合上皮，但是書上又講：游離齦和附著齦的分界線在CEJ的高度，而結(jié)合上皮在CEJ的冠方，也就是說游離齦還包括了結(jié)合上皮，而結(jié)合上皮和牙齒之間有上皮附著存在，就不是游離的了。這似乎是一個矛盾點。

接下來我要挑第二個刺了，看下面這兩個英文原版書的示意圖，大家能不能找到錯誤：

答案我會放在文章的最后。

上面我們講了角化齦和附著齦的關系，當然了，我們上面的解剖都是按照天然牙正常情況下來講解的。但是在臨床上，情況并不都是上述的理想情況。

按照書上講的，理想情況下：游離齦的寬度：齦緣到CEJ（結(jié)合上皮的根向邊界）。附著齦：CEJ（結(jié)合上皮的根向邊界）到膜齦聯(lián)合。

但是在臨床上，對于牙周炎患者，上述解剖位置就會發(fā)生改變。我們知道一旦發(fā)生牙周炎，那么就會有附著喪失，結(jié)合上皮就會發(fā)生根向遷移，齦溝就會加深形成牙周袋，那么此時就會出現(xiàn)一個變化：患者原先的附著齦可能有一部分要轉(zhuǎn)化為游離齦了，

為了方便理解，大家看上面的圖片，該圖為一個牙周炎的示意圖，牙齦沒有明顯退縮，齦溝底已經(jīng)到了CEJ根方，附著喪失，診斷為牙周炎是沒問題的。但是我們要想到：在發(fā)生牙周炎之間，游離齦是從齦緣到CEJ，在發(fā)生牙周炎之后，齦溝底加深，那么此時的游離齦就是從齦緣到齦溝底了，也就是說發(fā)生牙周炎之前的附著齦在發(fā)生牙周炎之后變成了游離齦，而膜齦聯(lián)合的位置是不變的，因此此時我們可以看到游離齦變寬了（該病例沒有明顯牙齦退縮，形成深的牙周袋），而附著齦變窄了。因此測量附著齦的寬度應該是袋底到膜齦聯(lián)合的距離，但是由于牙齦沒有退縮，因此該患牙的角化齦寬度沒變。

接下來我們再做個假設，假如該患者接受了牙周系統(tǒng)治療，牙周治療后一個常見的愈合結(jié)果就是牙齦和根面之間形成長上皮結(jié)合，那這個時候我們可以這么說，當形成長結(jié)合上皮時，齦溝底向冠向移動了，也就是說有一部分游離齦由于和根面發(fā)生附著，又變成附著齦了，附著齦增寬了。

所以我認為在牙周病的發(fā)展和治療過程中，游離齦和附著齦之間可能會互相轉(zhuǎn)化。

在這里我要挑第三個刺了：

書上講：天然情況下，游離齦是從齦緣到CEJ，包含了結(jié)合上皮的寬度，但是在牙周發(fā)生附著喪失后，游離齦的測量就變成了齦緣到齦溝底，也就意味著不包含結(jié)合上皮的寬度了。這豈不是矛盾了嗎，沒有附著喪失，游離齦測量就包括結(jié)合上皮，一旦附著喪失了，游離齦測量就不包括結(jié)合上皮了，為什么不能統(tǒng)一標準呢。有圖為證：

上圖中FG游離齦和AG附著齦的交界線在CEJ，包含了結(jié)合上皮。

上圖為書中文字的截圖，第二段話翻譯過來的意思：附著齦的寬度是另一個重要的臨床參數(shù)，是指從膜齦聯(lián)合到齦溝底或牙周袋底對應到牙齦外表面位置之間的距離。不應該與角化齦寬度混淆，雖然角化齦寬度還包括游離齦。

在臨床上我們要區(qū)分角化齦和附著齦。

有的患者角化齦很多，但是附著齦很少，比如牙周炎患者，牙齦無退縮，但是牙周袋已經(jīng)接近膜齦聯(lián)合。

那么到底是角化齦更重要還是附著齦更重要呢？答案一目了然。當然是附著齦更重要了，因為附著齦帶來了更好的牙周封閉性。

我們現(xiàn)在看到的有些書總是在強調(diào)角化齦的重要性。但是準確的來講，我們更應該強調(diào)的是附著齦的重要性。

在傳統(tǒng)的膜齦手術中，有一類手術就是增寬附著齦的手術。

比如根向復位瓣手術，那我們可以說根向復位瓣增寬附著齦實際上就是把游離齦變成了附著齦，以增寬附著齦。

如下面的示意圖：

如上圖，半厚瓣翻瓣，把所有的角化齦向根向移位并縫合固定在骨膜上，這樣術前的游離齦術后被縫合固定在根面和骨膜上，愈合后就變成了附著齦。

當然了，增寬附著齦的手術最經(jīng)典的術式就是FGG游離牙齦移植了。但是FGG也有一些失敗的情況。就是術后雖然增寬了角化齦，但是沒有增寬不可移動的附著齦。

比如下面的示意圖：

上圖左一，可以看到該天然牙周圍既有角化齦，又有附著齦，

左二種植牙，同樣既有角化齦，又有附著齦。

左三種植牙，可以看到所有角化齦都位于牙槽骨頂冠方，這些角化齦由于不是附著在牙槽骨骨膜上，因此實際上也是可以移動的，這些角化齦更多的是游離齦而不是真正的附著齦。

通過上圖的講解，我想大家應該可以理解了，因此我們一直強調(diào)的是附著齦增寬，而非角化齦增寬。角化齦充足的，附著齦未必充足，但是附著齦充足的，角化齦一定充足。附著齦的不可移動性是很重要的一個特征。

最后把前面的問題的答案公布在這里：兩張示意圖最大的錯誤在于齦溝上皮，是非角化的，應該沒有明顯釘突，但是圖中明顯的在齦溝上皮的位置顯示了釘突。

當然了，關于齦溝上皮到底是角化還是非角化實際上是有爭議的，因為有試驗表明，但齦溝內(nèi)完全無菌時，齦溝上皮就是角化的，既然是角化的，當然也就有釘突了。雖有爭議，但是主流的觀點仍然認為非角化，因為在實際情況下，齦溝內(nèi)怎可能完全無菌呢。

夜深了，今天就分享到這里。有時間的話我會繼續(xù)整理，與同仁們共享。也希望大家能挑我的刺。

最后希望疫情早些結(jié)束，向奮斗在一線的廣大醫(yī)務工作者們致敬，武漢加油，湖北加油，祖國加油！