常見病因

甲減發(fā)病機(jī)制因病因不同而異。

原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因，其次為甲狀腺破壞，包括手術(shù)、治療。

臨床如何識別？

1．臨床表現(xiàn)^[4,5]：

成年人甲減常隱匿發(fā)病，進(jìn)展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個(gè)月甚至幾年后才顯現(xiàn)出來，主要為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。

（1）低代謝癥候群：畏寒、少汗、乏力、體重增加、行動遲緩、言語緩慢，音調(diào)低啞。因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減少，體溫可低于正常。

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：輕者有記憶力、注意力、理解力和計(jì)算力減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍。重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。

（3）心血管系統(tǒng)：心率減慢，每搏量減少，靜息時(shí)心輸出量降低，外周血管阻力增加，脈壓減小?；颊呖砂橛醒獕涸龈?，久病者易并發(fā)動脈粥樣硬化癥及冠心病。由于心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。在應(yīng)用甲狀腺激素治療期間會誘發(fā)或者加重心絞痛。原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。

（4）消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、便秘，偶爾會導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。

（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期甲減可引起腺垂體增大、高催乳素血癥，女性溢乳、男性乳房發(fā)育。兒童甲減可致生長發(fā)育遲緩。

（6）血液系統(tǒng)：需氧量減少、促紅細(xì)胞生成素生成不足、吸收不良、攝入不足、月經(jīng)量多而致失血及胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收減少，上述原因都可以導(dǎo)致貧血。白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、血小板的數(shù)量通常正常。血漿凝血因子Ⅷ和Ⅸ濃度下降、毛細(xì)血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易導(dǎo)致出血傾向。

（7）呼吸系統(tǒng)：可有胸腔積液，只在極少情況下才引起呼吸困難。阻塞性睡眠呼吸暫停比較常見，在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可逆轉(zhuǎn)。

（8）生殖系統(tǒng)：嬰兒期甲減如果不及時(shí)治療會導(dǎo)致性腺發(fā)育不全。幼年期甲減會造成青春期延遲。成年女性重度甲減可伴性欲減退和排卵障礙、月經(jīng)周期紊亂和月經(jīng)量增多、不孕。男性甲減可致性欲減退、陽痿和精子減少。

（9）肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉無力，可有肌萎縮。部分患者伴關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腔積液。

（10）黏液性水腫昏迷：為甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（<35 ℃）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多見于老年人或長期未獲治療者，多在寒冷時(shí)發(fā)病。誘發(fā)因素為嚴(yán)重全身性疾病、中斷甲狀腺激素治療、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。

2. 其他相關(guān)病史：

仔細(xì)的病史詢問和體格檢查對甲減的診斷和鑒別診斷非常重要。

（1）既往史：患者初次就診時(shí)需詢問既往甲狀腺疾病史和治療史如自身免疫疾病史、甲狀腺手術(shù)史、頸部放射治療史、垂體疾病史，女性需詢問有無產(chǎn)后大出血史。

（2）藥物應(yīng)用史：碳酸鋰、胺碘酮、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸鈉、過氯酸鉀、保泰松、硫氰酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑等。

（3）飲食習(xí)慣：是否食用加碘鹽，是否長期大量食用卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等。

（4）家族史：一級親屬是否有自身免疫性甲狀腺疾病史。

3. 體征：

（1）甲減面容：稱為'面具臉'，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外1/3稀疏脫落，男性胡須稀疏。

（2）皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時(shí)間延長，膝反射多正常。

（4）心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音減弱、心界擴(kuò)大。心包積液表現(xiàn)為心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。

（5）消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）甲狀腺功能評估指標(biāo)：包括血清TSH、總甲狀腺素（TT₄）、游離甲狀腺素（FT₄）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T₃）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）。血清TSH及FT₄是診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)。血清TT₃、FT₃在輕癥患者可在正常范圍，在嚴(yán)重患者降低。

原發(fā)性甲減血清TSH升高先于T₄的降低，故血清TSH是評估原發(fā)性甲狀腺功能異常最敏感和最早期的指標(biāo)。

亞臨床甲減僅有血清TSH增高，而血清TT₄、FT₄、TT₃、FT₃正常。

臨床甲減血清TSH升高，TT₄、FT₄降低，嚴(yán)重時(shí)血清TT₃和FT₃減低。

垂體性和/或下丘腦性甲減，TT₄、FT₄降低，通常TSH正?；蚪档?。

由于TT₃、TT₄受甲狀腺素結(jié)合球蛋白、白蛋白、糖皮質(zhì)激素、性激素等的影響，故測定FT₃、FT₄比TT₃、TT₄更敏感、準(zhǔn)確。

（2）甲狀腺自身抗體：TPOAb、TgAb陽性，提示甲減是由自身免疫性甲狀腺炎所致。

（3）其他：

①外周血常規(guī)：輕、中度貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，大細(xì)胞性貧血也可發(fā)生。

②脂質(zhì)代謝異常：常見血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。

③其他生化檢查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高。血胡蘿卜素升高。

④催乳素：嚴(yán)重的原發(fā)性甲減患者可伴血催乳素升高。

5．其他輔助檢查：

（1）心功能檢查：心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶見P-R間期延長。心臟多普勒檢查可有心肌收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)減低。心包積液。

（2）X線檢查：骨齡延遲、骨化中心骨化不均勻、呈斑點(diǎn)狀（多發(fā)性骨化灶）有助于呆小病的早期診斷。X線胸片可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包或胸腔積液。

（3）甲狀腺核素掃描：可發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺（舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)和卵巢甲狀腺等）。如果先天性一側(cè)甲狀腺缺如，對側(cè)甲狀腺因代償而出現(xiàn)顯像增強(qiáng)。

（4）其他檢查：當(dāng)甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不明時(shí)，可行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)高度疑為遺傳性甲減時(shí)，可檢測TSH受體、甲狀腺激素受體、TPO、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體等基因是否突變，以明確病因。

診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）甲減的癥狀和體征。

（2）血清TSH增高，TT₄、FT₄降低，即可診斷原發(fā)性甲減。

（3）血清TSH增高，TT₄、FT₄和TT₃、FT₃正常，為亞臨床甲減。

（4）血清TSH減低或正常，TT₄、FT₄降低，考慮中樞性甲減，需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。

（5）如TPOAb和/或TgAb陽性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺住?/p>

2. 診斷流程

注：TSH促甲狀腺激素；FT₄游離甲狀腺素；甲減甲狀腺功能減退癥；TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb甲狀腺球蛋白抗體；TRH促甲狀腺激素釋放激素；↑升高；↓降低

3. 鑒別診斷

（1）甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS：

也稱低T₃綜合征，非甲狀腺疾病引起，而是在嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾病的情況下，機(jī)體對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。慢性消耗性疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。主要表現(xiàn)在血清TT₃、FT₃水平減低，反T₃（reverse T₃，rT₃）水平增高，血清TSH水平正常或輕度升高。疾病的嚴(yán)重程度一般與T₃降低的程度相關(guān)，嚴(yán)重病例也可出現(xiàn)T₄水平降低。ESS的發(fā)生是由于：①5′-脫碘酶的活性受到抑制，外周組織中T₄向T₃轉(zhuǎn)換減少；②T₄的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T₄轉(zhuǎn)換為rT₃增加，故血清T₃減低，血清rT₃增高。ESS患者不需甲狀腺激素替代治療。

（2）垂體催乳素瘤：

原發(fā)性甲減時(shí)由于T₃、T₄分泌減少，對下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致TRH分泌增加，刺激垂體，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤?？尚写贵wMRI檢查，必要時(shí)予試驗(yàn)性甲狀腺激素替代治療相鑒別^[1,4,5]。

（3）水腫：

慢性腎炎和腎病綜合征患者可有水腫、血TT₃、TT₄下降（甲狀腺素結(jié)合球蛋白減少所致）和血膽固醇增高等表現(xiàn)，腎功能有明顯異常、測定TSH和FT₄、FT₃水平可幫助鑒別。

（4）心包積液：

需與其他原因?qū)е碌男陌e液鑒別。心臟擴(kuò)大、血液動力學(xué)、心電圖的改變以及血清酶的變化有助于鑒別。甲減所致的上述改變經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒有并存的器質(zhì)性心臟病，可恢復(fù)正常。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議

1．緊急轉(zhuǎn)診：

甲減患者有嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等情況，考慮黏液性水腫昏迷時(shí)，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前緊急處置：保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足；補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松200~ 400 mg/d；對癥治療，伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施；其他支持療法。

2．普通轉(zhuǎn)診：

（1）首次發(fā)現(xiàn)甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發(fā)性甲減患者。

（2）甲減患者合并心血管疾病、其他內(nèi)分泌疾病、甲狀腺明顯腫大或結(jié)節(jié)性質(zhì)不明等情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難者。

（3）經(jīng)3~6個(gè)月規(guī)范治療后血清TSH和甲狀腺激素水平不達(dá)標(biāo)者。

（4）呆小癥、幼年甲減者，年齡<18歲發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者。

（5）甲減患者計(jì)劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷甲減者。

如何治療？

（一）一般治療

注意保暖，避免感染等各種應(yīng)激狀態(tài)。有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B₁₂和葉酸，缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘。

（二）藥物治療

主要采用左甲狀腺素（L-T₄）單藥替代治療，一般需要終生用藥。

L-T₄治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個(gè)體差異。

臨床甲減、甲狀腺功能明顯減退，成人L-T₄替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算為1.6~1.8 μg·kg^-1·d^-1，兒童約2.0 μg·kg^-1·d^-1，老年人約1.0 μg·kg^-1·d^-1，甲狀腺癌術(shù)后患者約為2.2 μg·kg^-1·d^-1，妊娠時(shí)替代劑量需要增加20%~30%。

甲狀腺功能完全缺失，如甲狀腺全切術(shù)后和/或放射碘治療后、中樞性甲減患者，替代劑量較高；自身免疫性甲減和亞臨床甲減劑量較少。

起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。年輕體健的成年人可以完全替代劑量起始；一般人群起始劑量25~50 μg/d，每3~7天增加25 μg，直至需要的劑量；老年人、有心臟病者應(yīng)小劑量起始，如12.5 μg/d起始，緩慢加量，如每1~2周增加12.5 μg。妊娠婦女則應(yīng)完全替代劑量起始或盡快增至治療劑量。

L-T₄的半衰期約7 d，口服L-T₄吸收約70%，故可每天服藥1次，早餐前30~60 min服用，或睡前。不應(yīng)與干擾L-T₄吸收的藥物同服，服用間隔應(yīng)>4 h，以免影響L-T₄的吸收和代謝。腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T₄的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T₄的清除。甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要注意調(diào)整L-T₄劑量^[1,4,5]。

L-T₄替代治療后4~8周監(jiān)測血清TSH，治療達(dá)標(biāo)后，每6~12個(gè)月復(fù)查1次，或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率。原發(fā)性甲減根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T₄劑量，治療目標(biāo)個(gè)體化。中樞性甲減依據(jù)FT₄水平，而非TSH調(diào)整治療劑量。替代治療過程中要注意避免用藥過量導(dǎo)致臨床甲亢或亞臨床甲亢。

碘塞羅寧（liothyronine sodium）是人工合成的三碘甲狀腺原氨酸鈉（T₃），作用快，持續(xù)時(shí)間短，適用于黏液性水腫昏迷的搶救。干甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T₃含量過高，已很少使用。

（三）亞臨床甲減的治療

重度亞臨床甲減（TSH≥10.0 mIU/L）患者，建議給予L-T₄替代治療，治療的目標(biāo)與臨床甲減一致。

輕度亞臨床甲減（TSH<10.0 mIU/L）患者，如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T₄治療。治療過程中要監(jiān)測血清TSH，以避免過度治療。老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，治療后TSH控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。

對于甲狀腺功能正常、單純甲狀腺自身抗體陽性的患者，如果是普通人群，無需L-T₄或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物治療，需要每年監(jiān)測甲狀腺功能和抗體。