鼻中隔血腫（hematoma of nasal septum ）是指鼻中隔一側(cè)或兩側(cè)軟骨膜下或骨膜下積血。積血感染即成鼻中隔膿腫（abscess of nasal septum）。

【病因】

（一）鼻部外傷：如頭面部打擊傷或跌倒時(shí)發(fā)生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脫位。

（二）鼻中隔手術(shù)后：術(shù)中止血不善或術(shù)后因噴嚏而引起。

（三）出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能發(fā)生中隔血腫。

（四）鼻中隔血腫沒(méi)有及時(shí)處理、發(fā)生感染而成膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

一側(cè)粘骨膜下血腫，呈單側(cè)鼻塞。中隔手術(shù)后發(fā)生為雙側(cè)性鼻塞。

【檢查】

鼻中隔呈半圓形隆起，粘膜顏色如?；蛏约t色，觸之有彈性，穿刺可抽出血液。血腫可因感染而成鼻中隔膿腫，局部紅腫疼痛，鼻尖觸痛明顯，鼻部穿刺可抽出膿液。形成膿腫后可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身和局部的急性炎癥表現(xiàn)。

【治療】

鼻中隔血腫可在局麻下于鼻中隔沿鼻底部平行切開粘骨膜，清除血液和血塊。鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)后并發(fā)血腫者，應(yīng)從原切口分開粘骨膜，清除血塊再用凡士林紗條填塞兩鼻腔，24小時(shí)后取出。同時(shí)用抗生素以防感染。若已成鼻中隔膿腫，則應(yīng)早期切開引流，并全身應(yīng)用大量抗生素，預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥。

第九節(jié)　鼻中隔穿孔

鼻中隔穿孔（perforation of nasal septum）系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷或其他原因穿破，形成大小不等的穿孔，使兩側(cè)鼻腔相通。

【病因】

（一）外傷：如手術(shù)、經(jīng)常挖鼻、鼻外傷等，其中以鼻中隔粘膜下切除術(shù)引起者為多見(jiàn)。反復(fù)挖鼻成習(xí)，形成鼻中隔潰瘍，也可致穿孔，嚴(yán)重鼻外傷也可引起。

（二）特殊性傳染?。喝缃Y(jié)核、狼瘡、梅毒及麻風(fēng)等。梅毒性穿孔常位于鼻中隔骨部，致合并鞍鼻。其他原因穿孔一般位于軟骨部。

（三）急性傳染?。喝?a target="_blank" href="http:///jibing/BaiHou265653.htm" title="疾病：白喉" style="color: rgb(6, 69, 173); border-bottom: 1px solid rgb(6, 69, 173); padding-bottom: 0px;">白喉、猩紅熱、傷寒及天花等。

（四）鼻中隔膿腫：膿腫潰破后穿孔。

（五）化學(xué)物質(zhì)刺激：如長(zhǎng)期接觸鉻酸等。

【臨床表現(xiàn)】

鼻腔干燥，有痂皮形成，引起鼻阻塞及頭痛，并易發(fā)生鼻衄。鼻中隔前段小穿孔在呼吸時(shí)可發(fā)生吹哨聲，如穿孔位于鼻中隔后段，可不顯示任何癥狀。

【檢查】

前鼻鏡檢查多可查見(jiàn)穿孔，有的需清除鼻腔痂皮后，方可看清穿孔。觀察其穿孔大小、位置、形狀。

【治療】

在全身病因控制和局部消退后，有明顯鼻功能障礙或臨床癥狀者，可對(duì)癥處理或施行穿孔修補(bǔ)術(shù)。穿孔小者可用粘膜瓣轉(zhuǎn)移、顳肌筋膜移植。穿孔大修補(bǔ)困難或失敗者，可用鈕扣式硅膠修補(bǔ)。

第十節(jié)　鼻出血

鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見(jiàn)癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。多數(shù)出血可自止。

出血部位大多數(shù)和在鼻中隔前下部的易出血區(qū)（Little 區(qū)），其原因如下：①鼻中隔前下部有鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈鼻中隔支及腭大動(dòng)脈分支相互吻合，形成網(wǎng)狀血管叢（圖1-11）。②鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管極易損傷，且由于這些血管與軟骨關(guān)系緊密，破裂后不易收縮。③鼻中隔前下部極易因挖鼻而損傷，而且容易遭受空氣刺激，使粘膜干燥、結(jié)痂，干痂脫落時(shí)易發(fā)生出血。若鼻中隔有偏曲或距狀突，這種情況更為常見(jiàn)。兒童鼻出血幾乎全部發(fā)生在鼻腔前部；青年人雖以鼻腔前部出血多見(jiàn)，但也有少數(shù)嚴(yán)重的出血發(fā)生在鼻腔后部。40歲以上的中老年人的鼻出血，常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，出血部位見(jiàn)于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽靜脈叢（Woodrff’s plexus）為鼻后部出血的較常見(jiàn)部位。

【病因】

原因復(fù)雜，大致可分為兩類：

（一）局部原因

1．外傷：鼻及鼻竇外傷或手術(shù)、顱前窩及顱中窩底骨折。如鼻外傷性篩竇骨折可引起篩前動(dòng)脈破裂；顱底骨折可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，在顱底發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)而侵蝕蝶竇外側(cè)壁進(jìn)入蝶竇，可導(dǎo)致嚴(yán)重的鼻出血，甚至危及生命。劇烈咳嗽或噴嚏、擤鼻、挖鼻、經(jīng)鼻腔插管等也可引起鼻出血。

2．氣壓性損傷：鼻腔和鼻竇內(nèi)氣壓突然變化，可致竇內(nèi)粘膜血管擴(kuò)張或破裂出血。

3．鼻中隔偏曲：多發(fā)生在嵴或距狀突附近或偏曲的凸面，因該處粘膜較薄，易受氣流影響，故粘膜干燥、糜爛、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻衄癥狀。

4．炎癥：①非特異性炎癥：干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等，常為鼻出血的原因。②特異性感染：鼻結(jié)核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。

5．腫瘤：鼻咽纖維血管瘤、鼻腔、鼻竇血管瘤等，可致長(zhǎng)期間斷性鼻出血。鼻腔或鼻竇的惡性腫瘤早期常鼻出血癥狀，出血量一般不多，但可反復(fù)發(fā)生。晚期破壞大血管者，可引起致命性大出血。

6．其他：鼻腔異物、鼻腔水蛭，可引起反復(fù)大量出血。在高原地區(qū)，因相對(duì)濕度過(guò)低、而多患干燥性鼻炎，為地區(qū)性鼻出血的重要原因。

（二）全身原因

1．血液疾?。孩傺“辶炕蛸|(zhì)的異常：如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。②凝血機(jī)制的異常：如血友病、大量應(yīng)用抗凝血藥物、纖維蛋白形成受阻、異常蛋白血癥和膠原性疾病等。

2．急性傳染病：如流感、鼻白喉、麻疹、瘧疾、猩紅熱、傷寒及傳染性肝炎等，多因高熱，鼻粘膜嚴(yán)重充血、干燥，以致出血，出血部位多在鼻腔前段。

3．心血管疾病：①動(dòng)脈壓過(guò)高：如高血壓、動(dòng)脈硬化癥、腎炎、伴有高血壓的子癇等；其他如用力過(guò)猛、情緒劇烈波動(dòng)、氣壓急劇改變（如高空飛行、登高山及潛水等），均可因一時(shí)性動(dòng)脈壓升高而發(fā)生鼻衄。出血前可有預(yù)兆，如頭昏、頭痛、鼻內(nèi)血液沖擊感等。②靜脈壓增高：如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。

4．維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時(shí)，均易發(fā)生鼻出血。

5．化學(xué)藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻衄。長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物，可致凝血酶原減少而易出血。

6．內(nèi)分泌失調(diào)：代償性月經(jīng)、先兆性鼻出血常發(fā)生于青春發(fā)育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘膜血管擴(kuò)張所致。

7．遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，肝、腎慢性疾病以及風(fēng)濕熱等，也可伴發(fā)鼻出血。

【臨床表現(xiàn)及診斷】

鼻出血屬于急癥，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)確定出血部位，判明出血原因，以便及時(shí)給予有效治療。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)迅速問(wèn)清哪一側(cè)先出血、出血時(shí)的情況、過(guò)去發(fā)生過(guò)鼻出血否、此次出血有無(wú)自覺(jué)病因，根據(jù)具體情況進(jìn)行局部和全身檢查。出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)噴射性或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說(shuō)來(lái)，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。

鼻出血多發(fā)生于單側(cè)，如發(fā)現(xiàn)兩鼻孔皆有血液，常為一側(cè)鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到對(duì)側(cè)。出血不劇者，可用1～2%麻黃素棉片收縮鼻腔粘膜后，從先出血的一側(cè)鼻尋找出血點(diǎn)，必須仔細(xì)檢查，尤其是對(duì)鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有無(wú)充血、靜脈曲張、糜爛潰瘍等。有的通過(guò)前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血部位，如出血不劇，可行后鼻鏡或光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點(diǎn)外，并作必要的全身檢查（測(cè)量血壓、血常規(guī)檢查、出血時(shí)間及凝血時(shí)間測(cè)定、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及血小板計(jì)數(shù)等）。有時(shí)尚須與有關(guān)科室共同會(huì)診，尋找病因。

若出血較劇，不允許從容地進(jìn)行檢查，應(yīng)立即采取止血措施，并迅速判斷是否有出血性休克，同時(shí)要注意：

1．休克時(shí)，鼻衄可因血壓下降而自行停止，不可誤認(rèn)為已經(jīng)止血。

2．高血壓鼻衄病人，可能因出血過(guò)多，血壓下降，不可誤認(rèn)為血壓正常。應(yīng)注意病人有無(wú)休克前期癥狀如脈搏快而細(xì)弱、煩躁不安、面色蒼白、口渴、出冷汗及胸悶等。

3．要重視病人所訴出血量，不能片面依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。因在急性大出血后，其血紅蛋白測(cè)定在短時(shí)間內(nèi)仍可保持正常。

有時(shí)大量血液被咽下，不可誤認(rèn)為出血量不多，以后可嘔出多量咖啡色胃內(nèi)容物。

【治療】

（一）一般原則

1．醫(yī)生遇出血患者時(shí)應(yīng)沉著冷靜，對(duì)患者應(yīng)多方安慰。

2．嚴(yán)重鼻出血可使大腦皮層供血不足，患者常出現(xiàn)煩燥不安，可注射鎮(zhèn)定劑，一般用巴比妥類藥物，但對(duì)老年人以用安定或異丙嗪為宜。對(duì)心力衰竭及肺源性心臟病患者鼻出血時(shí)，忌用嗎啡以免抑制呼吸。對(duì)高血壓所致的嚴(yán)重大量出血患者，用降壓藥物時(shí)應(yīng)慎重，因高齡高血壓患者和有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的高血壓患者，在心臟供血不足時(shí)，不應(yīng)將血壓降得過(guò)低，否則可能造成動(dòng)脈血栓形成。

3．已出現(xiàn)休克癥狀者，應(yīng)注意呼吸道情況，對(duì)合并有呼吸道阻塞者，應(yīng)首先予以解除，同時(shí)進(jìn)行有效地抗休克治療。

（二）局部止血方法：

按病因和病情不同區(qū)別對(duì)待。

1．指壓法：此法作為臨時(shí)急救措施，用手指壓緊出血側(cè)和鼻翼10～15分鐘，然后再進(jìn)一步處理。

2．收斂法：用浸以1～2%麻黃素液或0.1%腎上腺素液的棉片填入鼻腔內(nèi)止血，然后尋找出血點(diǎn)。

3．燒灼法：適用于反復(fù)少量出血并有明確出血點(diǎn)者。在出血處進(jìn)行表面麻醉后，用30～50%硝酸銀或三氯醋酸燒灼出血點(diǎn)至出現(xiàn)腐蝕性白膜為止，注意不可使藥物流到他處，也不要在鼻中隔兩側(cè)相對(duì)處同時(shí)燒灼，以免發(fā)生鼻中隔穿孔。電灼、電火花法或YAG激光凝固法與藥物燒灼相似。燒灼后可用油劑滴鼻以防局部干燥。

4．冷凍止血法：對(duì)鼻腔前部出血較為適宜。

5．翼腭管注射法（腭大孔注射法）：對(duì)鼻腔后部出血有效。注射后可封閉上頜動(dòng)脈的分支蝶腭動(dòng)脈。方法為將注射器針頭在第三磨牙內(nèi)側(cè)刺入腭大孔內(nèi)，注入含少量腎上腺素的1%利多卡因3ml。針頭刺入不宜超過(guò)28mm，以免將藥液注入圓孔或眶內(nèi)。

6．填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，壓迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而達(dá)到止血目的。

（1）鼻腔填塞法（nasal packing）：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔填塞鼻腔。填塞時(shí)，紗條遠(yuǎn)端固定，逐漸由后向前，由上向下，折疊填塞可避免紗條墜入鼻咽部或堵在鼻前庭（圖4-6）。此法對(duì)鼻腔前部出血效果較好。也可用明膠海綿、止血紗布等填塞或醫(yī)用生物膠粘合。局部壓迫止血后，出血點(diǎn)或出血?jiǎng)?chuàng)面涂以薄層快速醫(yī)用生物膠，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。還可用乳膠或硅橡膠氣囊填入鼻腔，注入空氣或水使氣囊膨脹，進(jìn)行壓迫止血。

圖4-6 鼻腔填塞法

（2）后鼻孔填塞法（postnasal packing）：先將凡士林紗條或消毒紗布卷迭成塊形或圓錐形，長(zhǎng)約3.5cm，直徑約2.5cm，用粗線縫緊，兩端各有約25cm長(zhǎng)的雙線，消毒備用。填塞時(shí)先收縮和表麻鼻腔粘膜，咽部亦噴有表面麻醉劑。用導(dǎo)尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直達(dá)咽部，用鑷子將導(dǎo)管從口腔拉出，導(dǎo)尿管尾端則留于前鼻孔外，再將填塞物上的雙線系于導(dǎo)尿管，此時(shí)將填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。為了減少患者痛苦，可用彎止血鉗將填塞物在明視下送到懸壅垂的后上方，再將導(dǎo)尿管的鼻端向外拉緊。最后在前鼻孔處用一紗布球，將雙線系于其上，以作固定，口腔端的線頭可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物時(shí)作牽拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行鼻腔填（圖4-7）。鼻腔填塞物應(yīng)于24～48小時(shí)內(nèi)取出或更換，以防引起鼻竇及中耳感染等并發(fā)癥。

圖4-7 后鼻孔填塞法

（三）全身治療

1．半坐位休息。注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量易消化飲食。對(duì)老年或出血較多者，注意有無(wú)失血性貧血、休克、心臟損害等情況，并及時(shí)處理。失血嚴(yán)重者，須予輸血、輸液。

2．尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。

3．給予足夠的維生素C、K、P等，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

4．靜脈注射50%葡萄糖、5%氯化鈣或凝血質(zhì)（3～4ml，肌肉注射，每日2次），以促進(jìn)凝血。適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，如抗血纖溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白藥等。

5．反復(fù)鼻腔填塞時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)加用抗生素預(yù)防感染。

（四）手術(shù)療法：

手術(shù)治療可酌情采用。如對(duì)鼻中隔前下方反復(fù)出血，可考慮鼻中隔粘膜下剝離術(shù)或劃痕術(shù)，使該處形成疤痕組織，閉塞血管而止血，若為鼻部外傷或手術(shù)等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞無(wú)效，根據(jù)出血部位不同，或施行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、篩后動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或超選擇性動(dòng)脈栓塞等。