加拿大多倫多大學(xué)的Goldenberg醫(yī)師等進(jìn)行了一項(xiàng)綜述，概述了肺保護(hù)性通氣策略的背景和現(xiàn)狀、重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）和手術(shù)室通氣策略的差別、手術(shù)室和圍術(shù)期患者肺保護(hù)性通氣策略的制定等方面的問(wèn)題，并對(duì)未來(lái)研究做出展望。該綜述于2014年7月發(fā)表于《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）雜志上。

目前，一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示術(shù)中使用低潮氣量（VT）通氣可改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。已知針對(duì)患急性肺部疾病，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、哮喘，且需要入住ICU接受機(jī)械通氣治療的患者，使用低VT通氣可提高存活率。盡管大量實(shí)驗(yàn)室和臨床數(shù)據(jù)表明，在已證實(shí)存在肺損傷的情況下，高VT通氣將導(dǎo)致肺部炎癥加重，并降低患者存活率。但是，一項(xiàng)最新研究顯示，在全身麻醉的情況下也出現(xiàn)了上述類(lèi)似現(xiàn)象，即高VT通氣可導(dǎo)致肺正常的患者出現(xiàn)肺損傷。由于低VT通氣策略可以減少醫(yī)療費(fèi)用，且面向于所有麻醉醫(yī)師，因此許多研究者建議術(shù)中實(shí)施VT標(biāo)準(zhǔn)化管理。全世界每年在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的患者數(shù)量將近2.5億，低VT通氣策略的廣泛實(shí)施將引起全球范圍內(nèi)臨床實(shí)踐的巨大變革。此外，全身麻醉后患者的病死率和死亡率均較低，因此風(fēng)險(xiǎn)-收益分析具有復(fù)雜性。上述方法可為低VT通氣策略的標(biāo)準(zhǔn)化管理提供證據(jù)支持，并為未來(lái)的研究方向提供可行建議。

ICU外的肺保護(hù)性通氣

已知高通氣壓力或高VT可導(dǎo)致接受機(jī)械通氣患者（患新生兒期肺疾病、慢性肺阻塞性肺疾病、哮喘或ARDS）發(fā)生肺損傷，且可能降低患者存活率。在上述疾病中，由于ARDS與死亡率、醫(yī)療保健支出、幸存者的長(zhǎng)期殘疾相關(guān)，且患ARDS的患者通常需要接受機(jī)械通氣，因此應(yīng)對(duì)ARDS患者給予特別關(guān)注。

由過(guò)度機(jī)械通氣引起的典型的氣壓性損傷會(huì)導(dǎo)致氣體滲漏，如氣胸。盡管這在臥床患者中相當(dāng)常見(jiàn)，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的后果具有潛在危險(xiǎn)性。此類(lèi)型的肺損傷包括若干因素，如氣壓性損傷、容積傷和生物傷。過(guò)去近40年的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確表明高VT通氣可導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺損傷。2000年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，低VT通氣可以提高接受機(jī)械通氣的ARDS患者的存活率。該研究結(jié)果是此領(lǐng)域的一個(gè)重要的里程碑，即將低VT通氣作為ARDS患者機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

除外低VT通氣策略，實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)已證實(shí)了另外一項(xiàng)保護(hù)性肺通氣策略，即維持肺容量。這通過(guò)肺復(fù)張策略實(shí)現(xiàn)，并通過(guò)呼出氣[呼氣末正壓通氣（PEEP）]維持呼吸機(jī)壓力。維持肺容量可以減少肺泡萎陷的數(shù)量，從而減少肺內(nèi)分流，并促進(jìn)吸入性VT更均勻的分配。目前盡管有強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)和與之相一致的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，但是，肺復(fù)張和PEEP在ARDS患者中的作用仍不明確。

健康肺保護(hù)性通氣的背景

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年近2.5億患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。在接受機(jī)械通氣的患者中，相比于ARDS患者，在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的患者占更大比例。但是，肺保護(hù)性通氣策略并沒(méi)有廣泛應(yīng)用于麻醉。若ICU的保護(hù)性通氣策略可以轉(zhuǎn)而用于手術(shù)室，大量的患者將會(huì)從中受益。的確，目前一項(xiàng)納入400例患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，麻醉過(guò)程中采用低VT通氣策略可以改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。但是，當(dāng)考慮到將ICU的保護(hù)性通氣策略用于手術(shù)室時(shí)，需權(quán)衡患者因素，即：手術(shù)室患者的肺通常為正常肺，而ARDS患者卻相反。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入56例行開(kāi)腹手術(shù)的患者，比較了標(biāo)準(zhǔn)通氣管理（VT，9 mL/kg理想體重；PEEP，0 cm H2O）和保護(hù)性通氣管理（VT，7 mL/kg理想體重；肺復(fù)張和PEEP）。結(jié)果顯示：低VT通氣和肺復(fù)張的聯(lián)合使用可改善患者中期轉(zhuǎn)歸，如肺不張、肺氧合作用和肺部感染，部分有益效應(yīng)可持續(xù)5 d。另外一項(xiàng)納入101例患者的雙盲對(duì)照研究探討了不同水平VT對(duì)患者的影響。試驗(yàn)組接受VT的標(biāo)準(zhǔn)為：6 mL/kg預(yù)計(jì)體重，對(duì)照組接受VT的標(biāo)準(zhǔn)為：12 mL/kg預(yù)計(jì)體重。兩組患者的維持肺容量較小且無(wú)差異，標(biāo)準(zhǔn)為：PEEP，5 cm H2O。上述保護(hù)性肺通氣策略并沒(méi)有使患者受益，低VT通氣反而導(dǎo)致術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降和5 d后出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張。綜合上述兩項(xiàng)試驗(yàn)，可得出如下結(jié)論：在患者全身麻醉手術(shù)中，聯(lián)合使用肺復(fù)張法和低VT通氣策略可以使患者受益；單獨(dú)使用低VT通氣策略反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，從而降低患者的肺順應(yīng)性并影響肺氧合作用。

腹部手術(shù)患者的保護(hù)性通氣策略

一項(xiàng)最新研究納入了400例患者，人選標(biāo)準(zhǔn)如下：行腹部手術(shù)、手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)中接受低VT通氣策略和肺復(fù)張。將患者隨機(jī)分為兩組，分別為試驗(yàn)組（低VT通氣、肺復(fù)張/30 min、PEEP）和對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)VT通氣），并在術(shù)后第7天測(cè)定其復(fù)合性主要轉(zhuǎn)歸，包括肺部和肺外事件。該研究結(jié)果顯示，主要轉(zhuǎn)歸減少比例超過(guò)60%（試驗(yàn)組：21/200，對(duì)照組：55/200）。此外，相比于試驗(yàn)組，對(duì)照組患者無(wú)創(chuàng)性通氣頻率和膿毒癥的發(fā)生率均較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)。需要注意的是：第一，雖然研究結(jié)論顯示低VT通氣策略是有益的。但是，低VT通氣策略、PEEP和肺復(fù)張聯(lián)合使用時(shí)才證明對(duì)患者有益，而不是單一策略。第二，該研究的效力量（effect size）非常大。就多因素病因?qū)W研究而言，任何一項(xiàng)干預(yù)措施的效力量均為適度，人群因素的不均衡性可能對(duì)研究結(jié)果造成了影響。

ICU與手術(shù)室的差別

ICU和手術(shù)室的差別可能會(huì)影響患者的通氣管理。在手術(shù)室，患者的肺通常正常、順應(yīng)性較強(qiáng)、較易氧合。此外，重要的手術(shù)事件是可預(yù)測(cè)或可控的，專(zhuān)科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師均可單獨(dú)處理所有相關(guān)事宜。術(shù)中PEEP很少用于付諸實(shí)踐，最終使用何種措施需預(yù)先跟患者商量后做出決定?？傊?，在考慮將ICU的通氣策略應(yīng)用于手術(shù)室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況采取相應(yīng)策略。

先前圍術(shù)期干預(yù)措施

Futier醫(yī)師觀(guān)察到上述通氣策略因其顯著的治療效應(yīng)，已被廣泛應(yīng)用于大多數(shù)手術(shù)患者。出現(xiàn)這種現(xiàn)象并不奇怪，具體原因至少有以下兩項(xiàng)：

第一，保護(hù)性通氣治療策略即低VT通氣和肺復(fù)張的聯(lián)合使用，花費(fèi)較少，可顯著降低患者術(shù)后死亡率，同時(shí)無(wú)不良反應(yīng)。大多數(shù)醫(yī)師希望基于上述研究結(jié)果的實(shí)踐技能變革盡快用于臨床，特別是已證實(shí)圍術(shù)期藥物不能有效降低患者死亡率和病死率的情況下。但是，既往的若干事例提醒各位醫(yī)師不要根據(jù)單獨(dú)一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果而立即做出臨床實(shí)踐的改變。例如，根據(jù)兩項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的研究結(jié)果，基于循證實(shí)踐和患者安全性，若干研究者建議將β-受體阻滯劑做為預(yù)防圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的單獨(dú)干預(yù)措施。但是，隨后的大規(guī)模試驗(yàn)證明這種表明看似安全的干預(yù)措施可增加患者術(shù)后發(fā)生卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同樣地，兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明可將圍術(shù)期供氧作為預(yù)防手術(shù)部位感染的唯一干預(yù)措施，但是隨后的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)中卻沒(méi)有得出同樣的結(jié)論。因此，上述兩個(gè)事例表明，需在不同人群中重復(fù)證實(shí)試驗(yàn)結(jié)果的有效性，這點(diǎn)非常重要。

第二，已知研究結(jié)果顯示保護(hù)性通氣策略可以使患ARDS的危重病患者受益，但是對(duì)肺部正常手術(shù)患者的影響卻值得懷疑。的確，在兩類(lèi)不同的人群中，保護(hù)性通氣策略的風(fēng)險(xiǎn)-受益分布不可能相似?；?/span>ARDS的患者已經(jīng)存在肺損傷，但是擇期手術(shù)后發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)則較低，為1.5%。因此，相比于危重病患者，手術(shù)患者接受保護(hù)性通氣策略后出現(xiàn)不良反應(yīng)的相對(duì)概率較高（見(jiàn)圖1）。而當(dāng)患者風(fēng)險(xiǎn)的總體水平較低時(shí)，治療的有害影響則占主導(dǎo)地位（見(jiàn)圖2）。

最新進(jìn)展

總之，研究者認(rèn)為如何進(jìn)行術(shù)中通氣是一個(gè)重要問(wèn)題，需從基礎(chǔ)理論、證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)等方面均衡考慮。但是，目前最理想的術(shù)中通氣策略尚屬未知。ICU臨床經(jīng)驗(yàn)，加上大量實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和臨床研究，為在該領(lǐng)域開(kāi)展大規(guī)模研究提供了支持。此外，在研究的設(shè)計(jì)和報(bào)告過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄VT和肺復(fù)張的干預(yù)措施。幸運(yùn)的是，大規(guī)模的圍術(shù)期臨床團(tuán)隊(duì)擁有開(kāi)展這類(lèi)研究的能力。部分麻醉醫(yī)師認(rèn)為目前已有充分證據(jù)支持臨床實(shí)踐的變革，但是研究者建議該部分麻醉醫(yī)師謹(jǐn)慎考慮Futier醫(yī)師詳細(xì)記錄的干預(yù)措施（如通過(guò)預(yù)計(jì)體重給予VT通氣和肺復(fù)張），且需根據(jù)不同患者人群采取相應(yīng)的通氣策略。（出自大查房
新青年麻醉論壇）