患者的問診單詳細(xì)內(nèi)容請參看2018年3月5日的公眾號推送帖——“急性淋巴結(jié)炎古方一劑知”，今天這則醫(yī)案是此患者的下一步續(xù)診。              

經(jīng)方辯證問診單（節(jié)選）：

所在省市：四川宜賓

職業(yè)：藥店上班

婚否：婚

性別：女

年齡：41

現(xiàn)在主要癥狀： 

        左側(cè)耳部及下頜淋巴腫大，左眉頭有一紅色瘡塊，皮膚破了象有幾們小點(diǎn)不平整，感覺痛。

        右側(cè)頸椎好似有一根筋牽著右側(cè)肩胛下緣，有時會感覺右手麻的情況。

        最近半個月心感覺累。

主癥特點(diǎn)：

        思慮過多會讓心感覺累，有喘不過氣的感覺，要長嘆息感覺舒暢點(diǎn)。

現(xiàn)正在服用的藥：

        最近幾天在服用抗病毒顆粒和清熱散結(jié)膠囊（成份是千里光），在紅色包塊的地方曾用藥魚石脂軟膏。

QQ問診：

日期: 2011-12-26

患者20:08:01

        水老師，我的頸椎接下來怎么治理呢？

        我在問診單中都說了下情形，你看有什么要補(bǔ)充的嗎？

水先生20:08:51

        你頸椎痛嗎？

患者20:12:12

        也不是痛，是右側(cè)，頸部象有一根筋牽扯到右肩胛骨的下緣，今年都有時會出現(xiàn)手麻木了。

        右肩膀活動時就會感覺外側(cè)老是筋脈不通一樣。

        我去年都去做過推拿，也沒怎么見好轉(zhuǎn)。

水先生20:14:00

        幾年了？

患者20:22:28

        二年。

        癥狀明顯是這一年的事了。

        應(yīng)當(dāng)是失枕以后還下河游泳才加重的吧，我猜是這樣。

        那時正是夏天，后來看到情況不妙就沒有下河了

水先生20:27:21

        你大便的情況呢？

患者20:33:39

        還是一兩天來一次。

水先生20:45:00

        請用下方：

處方：桃核承氣湯加味

患者20:59:26

        ：）好的。吃幾天呢？

水先生21:00:06

        4天。

患者21:00:18

        好。

日期: 2011-12-29

患者10:19:07

        老師，吃了兩天，感覺背后那根筋沒那樣明顯牽著了。

水先生10:46:10

        請繼續(xù)服用。

患者10:46:21

        一定：）

日期: 2012-1-1

患者20:13:55

        老師新年好：）

水先生20:14:06

        謝謝。

患者20:14:24

        今天開單嗎？我的藥吃完了：）

水先生20:18:17

        感覺如何？

患者20:20:21

        感覺右側(cè)那個筋有點(diǎn)松動了。

        在以前給你說那個筋牽扯著肩夾下緣嗎？感覺這藥力好象在所這個距離往上在縮短一樣。

水先生21:08:22

        請繼續(xù)服用。

患者21:12:33

        要得：）

        這次撿幾天的藥呢?

水先生21:16:31

        5。

患者21:16:49

        好的。

日期: 2012-1-6

患者09:10:27

        水老師我的藥吃完了，情況是好多了。：）

        水老師，我接下來還是繼續(xù)吃那個藥方嗎？

        現(xiàn)在就感覺不通的筋脈好多了。

水先生09:17:41

        再吃2天鞏固一下吧。

患者09:18:20

        就是往右側(cè)稍用力偏的時間，那個不過的氣集中在右肩膀的肩周地方。

水先生09:18:34

        再吃2天鞏固一下。

患者09:18:47

        好?。?！

日期: 2012-1-19

水先生15:54:51

        看你在線，問一下你頸椎的情況怎么樣了？

患者17:25:36

        要好多了！ 

(來自手機(jī)QQ: http://mobile.qq.com )

患者20:21:03

        老師我的頸椎好多了 

(來自手機(jī)QQ: http://mobile.qq.com )

水先生20:21:23

        知道了。

水中火：

        最近太忙了，分析得很簡單，請大家見諒。但是力求做到，言簡意賅。

        患者的情況類似于肩周炎，通過拔罐是能拔出淤血的，有些還能拔出痰延。

        患者使用的是桃核承氣湯加味（考慮淤血和痰延為致病產(chǎn)物）。

        諸位千萬不要把此湯局限于治療少腹急結(jié)，諸如腰痛，痛經(jīng)，哮喘，牙痛等病機(jī)為淤血的，此湯大都能治療，是取“通則不痛”之意。

        這個患者的處方如下：

        桃仁15（搗碎），炙甘草10，玄明粉6（分兩次沖服），生大黃6，桂枝20，茯苓6，枳殼3，半夏12，生姜3片。

壇友互動：

yangser發(fā)表于 2012/2/25 12:50:51

        小生自學(xué)古醫(yī)，獻(xiàn)丑了。
        一看到“頸椎”就想到了葛根，硬要處方范圍《傷寒雜病論》，想到太陽篇葛根湯，里面就談到頸急、痛，正好和患者的“頸部象有一根筋牽扯”一至。
        “下河游泳才加重”是寒入太陽經(jīng)，傷寒論治太陽經(jīng)（此經(jīng)應(yīng)該是經(jīng)脈之意）病的好像只有葛根湯（好像看過郝萬山的講稿是這樣寫的）。
        如果只按先生的題目“頸椎肩胛相引不仁經(jīng)方一劑知”葛根湯足以，無需加減。
        至于患者“左側(cè)耳部及下頜淋巴腫大，左眉頭有一紅色瘡塊，皮膚破了象有幾們小點(diǎn)不平整，感覺痛?！笔欠袷呛叭虢?jīng)隔陽？如是經(jīng)寒一除應(yīng)該會好些。
        另外又想到“去杖湯”雖是治療下肢名方，但是否會對肩頸的痙攣不仁有效？芍藥是否會有礙去寒邪，量多少？還有種藥“伸筋草”是否有效都有待驗證...
        令補(bǔ)：自己已決定終生學(xué)醫(yī)從醫(yī)，希望老師教導(dǎo)指點(diǎn)，拜首。

水中火 發(fā)表于 2012/2/26 22:13:35 

        跳出葛根湯，項背強(qiáng)兒兒的思路。這個患者使用的不是葛根湯，也不是桂枝加葛根湯。

        有無想到從淤血入手？

張義火發(fā)表于 2012/3/1 21:21:52

        我覺得用黃芪桂枝五物湯。肩頭有蒼癰用黃芪挺合適的。

水中火發(fā)表于 2012/3/2 07:49:10 

        樓上的朋友，有無想到從淤血入手？

        淤血的定位屬于陽明病。

wcyerik2012/3/3 23:05:10

        莫非是薏苡附子敗醬散？諸痛癢瘡，皆屬于心；而諸寒收引，皆屬于腎。感覺心累，或許是小腸經(jīng)濕熱上擾。而筋脈的收引，是由于腎經(jīng)寒濕困阻，濕熱相搏，瘀熱互結(jié)，故頸椎肩胛相引不仁。所以用薏苡附子敗醬散。

水中火發(fā)表于 2012/3/5 08:12:32

        薏苡附子敗醬散可以治療胃穿孔，從現(xiàn)在的臨床實踐來看，這個方子的定位主要在脾。

        頸椎肩胛相應(yīng)不仁歸入脾的病變是不恰當(dāng)?shù)?。淤血類，在六病辨證中屬陽明病。

七月老虎按：

        水先生分析和壇友互動已經(jīng)足夠精彩了。補(bǔ)充一點(diǎn)我了解的“（治）萎證獨(dú)取陽明 ”，和水先生數(shù)次提到的“ 淤血的定位屬于陽明病”、“淤血類，在六病辨證中屬陽明病”，可互相印證。

        桃核承氣湯是傷寒論名方，節(jié)選趙東奇先生解讀如下：

        （桃核承氣湯）這個方劑用藥特點(diǎn)：體現(xiàn)了寒溫并用+辛開苦泄的用藥特點(diǎn)

        內(nèi)經(jīng)云：寒淫于內(nèi)，治宜甘熱。熱淫于內(nèi)，治宜咸寒。

        桃仁苦平，潤燥滑腸，通經(jīng)破瘀，蓄血發(fā)狂?！嘁詾a之、平以和之。

        大黃苦寒，通經(jīng)逐瘀，血分實熱，腸燥便秘?！詫?dǎo)之

        芒硝咸寒，實熱積聚，軟堅散結(jié)，疏通便秘。——咸以軟之

        中藥配伍規(guī)律：大黃得芒硝則潤下。

        桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，溫經(jīng)活血，通陽化氣?！烈陨⒅柮髦畾庀滦?，熱自去，神自安。

        甘草甘平，調(diào)和諸藥，炙補(bǔ)生瀉，莖痛用梢。——甘以緩之

        本方由調(diào)胃承氣湯減芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。

        《傷寒論》原治邪在太陽不解，化熱隨經(jīng)傳腑，與血相搏結(jié)于下焦之蓄血證。

        瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位，故少腹急結(jié)；

        病在血分，與氣分無涉，膀胱氣化未受影響，故小便自利；

        夜屬陰，熱在血分，故至夜發(fā)熱；

        心主血脈而藏神，瘀熱上擾，心神不寧，故煩躁譫語、如狂。

        證屬瘀熱互結(jié)下焦，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，以祛除下焦之蓄血。

        方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱。二者合用，瘀熱并治，共為君藥。

        芒硝咸苦寒，瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助        桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。

        桂枝與硝、黃同用，相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱；硝、黃得桂枝則寒下又不涼遏。

        炙甘草護(hù)胃安中，并緩諸藥之峻烈，為佐使藥。

        諸藥合用，共奏破血下瘀瀉熱之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。