經(jīng)方辯證問診單

所在省市：上海
聯(lián)系電話：海外
職　業(yè)：學生
婚　否：否
性別，年齡：男，25

現(xiàn)在主要癥狀： 噯氣，腹?jié)M
主癥特點：
        噯氣，腸中水聲，心下悸

現(xiàn)正在服用的藥：苓桂劑

發(fā)病原因：        

        今年4月，天氣陰寒，累降大雨，某日暴雨去參加圍棋比賽，飲水過多，晚上又在風雨中停留，致水滯腸胃中，過了幾日，茶飯不思，導致某晚半夜醒來心悸發(fā)燒。

        第二日白天口渴，發(fā)燒，又睡了一覺，汗出，感覺恢復很多，就于下午去看了同仁堂，依稀記得藥中有“蒼術，我術，厚樸，枳殼等藥”，吃了幾幅感覺收效甚微，嘆身體尚佳時不務正業(yè)，于是開始學習傷寒論，吃“苓桂術甘湯”，后五月底某日，因事情緒大壞，后有“心下悸”癥至今，吃“苓桂姜甘湯”不愈。

        又嘗試了“醫(yī)學衷中參西錄”多方，試了硫磺，后去針灸拔罐，有感自己病由糟糕的飲食生活習慣所致，于是致力于糾正不良習慣，后感覺有所好轉。

        上月外出，晚歸遭受風寒，第二日晨起腹瀉，后看一當?shù)乇容^有名中醫(yī)，賜方如下：“陳皮15，佛手10，姜半夏5，黃芩20，蘇葉5，藿香10，良姜2，香附15，海螵蛸20，柿蒂15，半邊蓮10，元胡5”，只吃了一劑（分兩天吃完），連續(xù)兩晚夢遺。后轉吃  “茯苓，桂枝，桔梗，杏仁，炒二術，砂仁，藿香，干姜，蘇?！狈?，水飲消了很多，但噯氣腹脹不減（上個星期），后停服腹中水又多了。

        最近有吃“茯苓，桂枝，干姜，甘草”但效果不佳。

現(xiàn)在是否艾灸：否

是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？
        兒時有接種
最初發(fā)病的年份月份：

        2012.4月底，3月份曾有晨起腹瀉，到5月以后腹瀉就不太有了
病情加重的年份月份：5月

發(fā)病時的典型癥狀：

        腸中水聲，腹脹，噯氣，胃口有時變差，便如羊屎

西醫(yī)病名： 

        未知，一個多月前曾去校醫(yī)院檢查，驗血各項指標正常 

發(fā)病季節(jié)：

        秋天 2012.4，南半球季節(jié)相反

面色：

        白
眼象：

        眼下略有臥蠶，不是很明顯
出汗情況：

        少汗，活動時出汗
部位：

        全身
目：

        眩暈， 站起眩暈 
口：

        口不渴，唾液多
嘔吐：

        無
胸： 

        前胸有隱痛，從臥至坐或伸懶腰能感覺到，從4月份就有
脅：   

        微脹
腹：

        脹，滿，喜按，喜熱，有腸鳴音
心：  

        正常
心下：

        悸
胃：

        脹，滿
頭：

        后枕部沉重感
膝：  

        冷

飲：

        少，喜熱飲，喜溫
食：

        喜面，厭油膩， 食量正常
睡眠：

        中午有時困倦，多夢，睡眠正常，從10點到5點半，最近每日如此，晚上會起夜方便
大便：

        次數(shù)一次， 一塊一塊如羊屎，有時不容易解
小便：

        次數(shù)白天三四次左右，喝藥會增多， 色白
房事：
        有傷精史
皮膚情況： 

        肚子任脈處發(fā)黑，從心下一直到小腹，感覺是水

身體有如下癥狀：
        怕冷，夢遺，早泄

七情何者為重：
        思慮

過去曾服過的藥物及療效：
        前段時間服用一方：茯苓，桂枝，桔梗，杏仁，炒二術，砂仁，藿香，干姜，蘇梗，三劑，感覺腹中水頓少，但腹脹噯氣不減。后停服，水又多起來了。

體溫 呼吸 心率 血壓：
        正常，心率：80左右

QQ問診：

日期: 2012/10/17

患者6:37:36

        先生早上好。

水先生7:24:54

        腸中水聲還有嗎？

患者7:26:17

        有。在肚臍處較明顯。

水先生7:28:02

        小便的情況呢？

患者7:29:15

        最近一天大概五六次左右。

水先生7:30:43

        你跳動的那個位置按起來痛嗎？

患者7:31:46

        胃部按起來很緊，重按有痛感。

水先生7:32:30

        請用下方：

處方一：小柴胡湯加減

患者7:36:39

        恩，好，謝謝先生。

        感覺讓人比較泄氣的是我覺得可以試的藥太多，不知道哪個是對的。

日期: 2012/10/21

患者9:53:38

        先生早上好，今天我吃到最后一幅藥了，感覺大便通暢了，小便增多，但是胃部感覺還是很緊，似乎有重墜感，還有最近感覺臉上出油比較多。

水先生9:54:53

        每日2劑，再服用3天。

患者9:55:22

        好的，謝謝先生。

日期: 2012/10/24

患者7:43:28

        先生早上好。

        今天藥吃到最后一付了。感覺大便通暢了，小便最近有所減少，胃口感覺好起來了，只有中脘處按上去還有點硬和隱痛。

        實在是感謝先生，我總體感覺好多了。

水先生9:21:54

        方子不變，請繼續(xù)服用5天。

患者9:22:40

        好的，謝謝先生。

日期: 2012/10/29

患者7:55:24

        先生早上好。

        今天是吃藥的最后一天了，這兩天感覺胃不怎么漲了，胃口也好了起來，大小便都正常，只是前胸疼痛比之前厲害了。以前只是深呼吸伸懶腰會覺得有點痛，現(xiàn)在特別是起床的時候痛得特別明顯。

水先生10:41:40

        方一加減：

處方二：小柴胡湯合小陷胸湯

水先生10:41:46

        每日2劑，連服4天后反饋。

患者10:58:25

        謝謝先生。

日期: 2012/11/7

患者7:06:00

        先生好，今天吃到最后一幅藥了，感覺胸痛好很多了，精神也好了，現(xiàn)在問題就是肚子里還有水聲，特別是吃完飯后，還有噯氣。

水先生9:03:10

        再吃3天。

日期: 2012/11/14

患者6:16:19

        先生早，今天吃到最后一副了，感覺腸胃好多了，胃口，噯氣都好點了，左肋略感覺有脹滿，前胸略有疼痛，后腦有沉重感。昨晚頭部左側時不時有刺痛感今早沒有。

患者12:19:42

        先生好，我正好在藥房附近，請問我還需要吃什么藥呢？

水先生12:52:33

        方子不變。

患者12:55:44

        謝謝。

水中火：

2012年10月就診開的處方按順序是：
        第一次處方：小柴胡湯加減  柴胡24，茯苓12，炙甘草9，大棗2枚（劈開），生姜9， 姜半夏12，黨參9。

        第二次處方：小柴胡湯合小陷胸湯  北柴胡24，茯苓12，炙甘草9，大棗2枚（劈開），生姜9，姜半夏12，黨參9，黃連3，瓜蔞皮3，瓜蔞子6（一定搗碎，否則無效）。

        《傷寒論》云：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
        小陷胸湯方：
        黃連一兩，半夏半升，栝蔞實大者一枚。

        痰濁結于心下，使得血脈瘀滯，發(fā)為胸痛。
        人心腦血管堵塞問題，一部分是有淤血，還有部分是痰熱交阻，雍滯心胸，就是我們說的小陷胸湯證。

        看患者的發(fā)病經(jīng)過，不難想到痰涎作祟。

        患者2013年的就診用的是控涎丹------甘遂，紅大戟，白芥子三味藥，此方是十棗湯的變方。

        患者的心悸病因定為：心包有積液。

壇友互動：

澤靈發(fā)表于 2013/3/22 00:10:13 

        這是個複雜的病案，好在病人主述詳細，可以從分析理出點頭緒。

        最初是太陽外感，轉傳少陽腑。據(jù)主述"發(fā)燒，又睡了一覺，汗出感覺恢復很多"，可知發(fā)汗後，太陽表證已解，而腑病未解。少陽膽腑病，陰寒重則膽病累及厥陰而傳太陰，腹?jié)M可視為太陰臟結，該升不升，故下滿。膽病傳胃，迫使陽明胃氣上逆(陰虛則成陽明承氣湯證，非此案情形)。此處傳太陰脾和傳陽明胃腑，都是木病傳土的路線。心悸是少陽上迫，噯氣顯然是陽明胃氣不下行。膽胃上逆成結胸、膈下肋脅積滿(該降者不降，結於心下成飲)，重則滿積至心胸。
        少陽病傳太陰是柴胡桂枝乾薑湯證，膽胃逆是小柴胡之主證。此案二證兼有，故可取二湯之主藥味，去其所不適藥味。病人寒重、胸滿、無渴故，可去黃芩，易瓜蔞根為瓜蔞實，以益心胸。腹?jié)M故，可去小柴胡中的人參大棗。合併加減柴胡桂枝乾薑和小柴胡二湯，最後剩下這個柴胡類方: 柴胡、桂枝、乾薑、瓜蔞實、半夏、生薑、甘草，牡蠣(能破結軟堅，故留之)，愚認為可作為此病之基本方，還可以繼續(xù)作加味。
        最棘手的問題是膈下和胸中所積水飲，非上方所解。愚見倪海廈醫(yī)師治膈下和脅肋部積水積痰，幾乎都是用甘遂半夏湯(張孟超醫(yī)師有醫(yī)案)。甘遂峻猛似有顧忌，但此時久積之水飲必有玩痰，水痰互結，非甘遂不能逐。此案用茯苓，配合半夏下水，也是逐水一法。然愚見半夏雖能逐痰水、茯苓能滲濕，其力不足，往往水去而痰留。將來胸中積痰得屢用枳實薤白之屬，收拾良久。故個人傾向先用1-2劑甘遂半夏湯逐痰水，之後用如上柴胡類方調養(yǎng)。

水中火 發(fā)表于 2013/3/22 12:39

        因為患者在國外，買不到甘遂，本來也是想用甘遂類方的 。

        您分析得太好了。

澤靈發(fā)表于 2013/3/23 02:47:04 

倪師治胸腔(膈上部份)積腋都是用十棗湯，用起來病人好痛苦，控涎丹是不錯的替代品?？叵训ず觅I嗎? 我在美國買不到，想自己做一點，但甘遂和大戟也都不好買。

七月老虎按：

        1.《醫(yī)方考》：黃連能瀉胸中之熱，半夏能散胸中之結，栝樓能下胸中之氣。

        2.《古今名醫(yī)方論》引程扶生：以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，栝樓之苦潤滌之，所以除熱散結于胸中也。先煮栝樓，分溫三服，皆以緩治上之法。

        3.《醫(yī)宗金鑒》：黃連滌熱，半夏導飲，栝樓潤燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結，攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。

        4.《醫(yī)林纂要》：黃連以泄結熱，半夏以通陰陽，瓜蔞甘寒潤滑，以清心肺之熱，以蕩上焦垢膩。胸中熱必傷肺，此實以瓜蔞為君。熱結未深，獨在上焦，未近陽明之分，則無庸芒消、大黃之下達。保肺去熱，潔其膻中，無使陰陽汗格而已。

        5.《寒溫條辨》：黃連用代大黃；半夏用代甘遂；栝樓用代芒消。

        6.《成方便讀》：此則因痰熱互結，未成胃實。觀其脈浮滑，知其邪在上焦，故但以半夏之辛溫散結豁痰，栝樓之甘寒潤燥滌垢，黃連之苦寒降火泄熱。此方以之治傷寒亦可，以之治雜病亦可，即表未解而里有痰熱者，皆可兼而用之。