經(jīng)方辨證問診單：

所在省市：新疆
聯(lián)系電話：烏魯木齊
職　業(yè)：IT
婚　否：已婚
性    別：男 

年    齡：31

現(xiàn)在主要癥狀：
        16年從3月開始持續(xù)胃痛，胃鏡顯示除了淺表胃炎外無別的問題。

        吃各種中西藥無效，基本天天吃稀飯。

        到16年12月份體重從130斤下降了108斤。

        后被寶安中醫(yī)院某大夫診斷為焦慮癥引起胃痛。服用黛力新后有部分緩解但未治好。

        17年1月開始內(nèi)心不安感覺越來越強(qiáng)烈，開始徹夜失眠。每日惶恐不安，發(fā)展到最后無法正常坐下，必須不停走動(dòng)，無法和別人對視心中很害怕。心里一陣一陣就像做過山車那種感覺。情緒幾乎失控很容易哭。

        后回老家養(yǎng)病，在西醫(yī)院被診斷為為焦慮癥、抑郁癥并且二次復(fù)發(fā)，要求服用抗焦慮抑郁藥物賽樂特至少2年以上。

        我自己從2017年3月底一直吃到8月逐步停藥成功，體重增長至130斤。
        現(xiàn)在病情好轉(zhuǎn)很多，但最近又開始心里不舒服，不知道是不是心悸，感覺胸口在抖動(dòng)，但是自己數(shù)心率在74左右。

        入睡困難，躺下一直感覺胸口在動(dòng)，一直睡不著，時(shí)間長了著急，還會(huì)感覺胸口發(fā)熱。

        躺著睡不著，必須靠床頭坐著讓自己困了再躺下才能睡著。

        對聲音特別敏感，睡覺時(shí)心里面一直擔(dān)心樓下單元門開關(guān)聲音。

        家中有人，一直擔(dān)心聽到有人清嗓子，或者咳嗽聲音。

        心里感覺一直緊緊的放松不了。

        新疆和北京時(shí)間有2小時(shí)的時(shí)差。正常晚上12點(diǎn)睡覺早上7點(diǎn)30到8點(diǎn)起床，我一般1點(diǎn)才能多睡著，早上6點(diǎn)就會(huì)醒來，醒來就感覺就心里很緊張，不是那種像以前醒來身體軟綿綿的那種感覺。

        有時(shí)想要搓一搓胸口，捶一錘。

        前面一直覺得是心理問題，也找過心理醫(yī)生。

        通過學(xué)習(xí)中醫(yī)和自我分析覺得這個(gè)是生理問題。
        最近兩周咽干，口干，咽部異物感特別強(qiáng)烈，飯后要不斷清嗓子，有時(shí)怎么也清不干凈的，心里很著急，胸口熱熱的。 
        早上起來口苦，早上5、6鐘時(shí)候經(jīng)常感覺胃痛，腸鳴。

        左胸口下面腹部上面肋骨經(jīng)常疼痛。

        胃部經(jīng)常感覺賬，經(jīng)常噯氣。
        最近小便也有些澀痛，偶爾耳鳴。

主癥特點(diǎn)：
        加重——每次房事后，夜晚會(huì)有這種心中跳動(dòng)不安加重。
       工作熬夜后會(huì)越發(fā)不安睡不著。
        減輕——從今年3月到現(xiàn)在，中間感冒2次，每次感冒發(fā)燒后焦慮不安癥狀就減輕了。我也不知道有沒有關(guān)系。尤其一個(gè)多月前的一次感冒，發(fā)燒39.6度，渾身疼痛三天，發(fā)冷，咳嗽服用了麻黃湯好了以后，我的情緒慢慢變得越來越穩(wěn)定，話也變得多起來，能和家人開玩笑了。

是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？
        最近15年都沒有接種過。

最初發(fā)病的年份月份：
        2003年4月和家人吵架半個(gè)月沒說話，后有一天突然暈倒抽搐。我自己感覺是坐在那里玩電腦，但是身上一陣難過，感覺有點(diǎn)靈魂出竅那種感覺，我就趕快站起來找我母親，等把我母親抓住我就沒有意識，后來我媽說當(dāng)時(shí)昏倒抽搐持續(xù)幾十秒吧，有點(diǎn)口吐白沫，不多。大小便應(yīng)該沒有失禁。沒有咬舌頭。當(dāng)天還有一次昏迷抽搐就去醫(yī)院診斷為原發(fā)性癲癇。服用丙戊酸鈉一年多。再未出現(xiàn)過類似癥狀。

        但是發(fā)生過這件事情后，我的性格就改變很多。以前身體狀態(tài)很好，是班里體育委員，是那種天不怕地不怕。的這個(gè)病后就變得膽小敏感起來，經(jīng)常擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)在昏倒，然后就會(huì)緊張一下。
        當(dāng)時(shí)有手淫的惡習(xí)，頻繁時(shí)候一天有2、3次。
        2006年由于學(xué)業(yè)壓力也有從5月到12月的和16年有相似癥狀，但是06前比較輕。睡不著覺，惶恐不安心里面。后面學(xué)業(yè)壓力減輕未吃藥，通過學(xué)習(xí)心理療法自己慢慢好了。當(dāng)時(shí)一直覺得自己得的是心理疾病。

發(fā)病原因：學(xué)業(yè)壓力

面色：

        黃，熬夜后面色無光干燥
出汗情況： 

        夏季活動(dòng)時(shí)候汗比較多。
部位：

        頭汗
耳：

        鳴，耳朵偶爾會(huì)出現(xiàn)鳴叫尤其在房事或者熬夜后容易出現(xiàn)
目：

        少量血絲
口：

        口干，口渴，口苦，16年胃痛嚴(yán)重時(shí)口腔潰瘍嚴(yán)重現(xiàn)在好多
嘔吐： 

        早上有時(shí)候很緊張，就會(huì)干嘔幾下，但不多
咽：

        咽干，咽癢一般在睡著時(shí)候，癢的就要咳嗽
胸：

        有時(shí)感覺胸部很悶，著急緊張時(shí)候感覺胸部很熱
脅：

        左側(cè)肋痛
腹：

        早上5、6點(diǎn)有腸鳴
心：

        煩，悸，慌，緊，熱，跳快
心下：

        滿，脹
胃：

        脹，痛
頭：

        沉重
項(xiàng)：

        僵，痛，酸
肩：

        酸，脹，左，右 
背：

        痛，酸

飲：

        多，喜溫，喜酸
食：

        多，喜面，喜油膩
睡眠：

        少，睡眠少，注意力不好，不易入睡，易驚醒
大便：

         每日一次，其他正常
小便： 

        最近小便有點(diǎn)澀熱在尿道口 
房事：

        有遺精，感覺有早泄，幾十秒就會(huì)社，性欲比較弱，手淫有10年吧，婚后近三四年基本沒有了。但是每次熬夜后就會(huì)有手淫房事欲望
皮膚情況： 

        身體不舒服時(shí)候就會(huì)有蕁麻疹，一片的有點(diǎn)癢過一會(huì)就好了，基本都在傍晚起來。

身體有如下癥狀：
        心煩，易恐，乏力倦怠，早泄。

七情何者為重：
        憂郁，思慮，恐懼，驚悸。

體溫 呼吸 心率 血壓：
        正常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況：

        今年主要全面檢查都正常。

QQ問診：

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯（后加麻黃）

日期: 2017-12-15

患者14:23:26

        水先生，藥吃完了?？诟桑诳?，咽干緩解很多?；静辉趺茨敲磹酆人?。但是胸口不適的感覺還是很明顯。

        這周一周二，胸口不適特別明顯。感覺像是胸悶。想要用手去搓胸口或者用手拍一拍胸口。而且這種不適感覺是心里發(fā)急的，人做事前是沒有耐心的，有時(shí)候甚至急的感覺胸口都有點(diǎn)抖。想要大口深呼吸那種感覺。        

        睡眠還可以。左邊肋骨也還是痛。

        這個(gè)胸口不適好像和勞累有點(diǎn)關(guān)系。當(dāng)我通宵工作。休息不好就會(huì)加重。而且這兩天有一個(gè)幾次短時(shí)間耳鳴。

        吃了4天藥今天大便開始稍微有點(diǎn)稀軟，肚子咕咕響。

        另外我左側(cè)胸口靠近鎖骨下面肋骨有個(gè)窩每次胸口不適那里就痛。用手按疼痛就會(huì)傳到后背肩胛骨那塊。

        我的壓力太大？或者說給自己壓力太大？

水先生  14:45:26

        稍等，方子里面加**6克。

患者14:52:30

        恩。

        現(xiàn)在外界現(xiàn)在刺激比較少，去年在深圳壓力大，胃痛了一年，瘦了二十斤，后面發(fā)展到惶恐不安，坐立不安，回新疆火車飛機(jī)上吃了四片阿普唑侖，才回來，現(xiàn)在和那時(shí)候比好太多了。

        心理咨詢做了多半年，感覺效果不好。自己也看書，感覺還是生理問題導(dǎo)致心理問題。

        現(xiàn)在每天陪孩子，也挺開心，家里也沒啥事讓我操心，新疆節(jié)奏也慢，就是身體這么多年一直都不太好。

        初中還是班級體育委員，后來高中癲癇后就慢慢不好了。身體。青春期手淫估計(jì)也有原因吧。

日期: 2017-12-18

患者11:26:34

        水先生，昨天吃了一副，睡眠好很多。

水先生20:05:01

        服用下方后，除了睡眠改善，身體的癥狀有改善嗎？

患者20:13:26

        感覺人松一點(diǎn)，別的暫時(shí)沒有感覺。

水先生20:13:53

        加了**后，睡眠明顯改善？

患者20:18:28

        要不今晚再喝一副反饋？昨晚感覺睡得可以，人比較放松，早上六點(diǎn)醒來以后，很快又睡了一會(huì)，白天精力也比較好，就是胃痛肋骨痛沒有明顯緩解。

        不過一般我睡好了胃痛肋骨痛緩解一點(diǎn)。就是能感覺肚子里面一直咕嚕咕嚕響。

        這幾天人感覺就比較干，皮膚干，鼻子干，口也有些干。不知有沒有關(guān)系。

水先生20:20:33

        加**的，繼續(xù)服用3天反饋。

        晚上睡覺前服用。

        早上不要懶床，容易遺精。

日期: 2017-12-22

患者19:46:49

        水先生，藥吃完了。這個(gè)藥吃了以后睡眠會(huì)變好，人會(huì)放松，這種感覺久違了，就是人感覺有種松松垮垮，白天有時(shí)候眼睛都會(huì)閉上，人特別愛犯困。

        我以前是人特別累，但是人是那種很亢奮燥的狀態(tài)睡不著，?，F(xiàn)在有了松，困的感覺來了啥也顧不上，先閉上眼睛休息，今天出去辦事做到公交上犯困睡得太香了，都不想下車。

        人松了以后肋痛痛有所緩解，消化好一點(diǎn)，早上吃飯沒到中午點(diǎn)就會(huì)餓。但是肚子餓久了左側(cè)肚臍上面一點(diǎn)就會(huì)痛。大便正常。但是口干明顯，咽干也有，但異物感緩解，靠左邊舌根好像上火起泡了有點(diǎn)痛。

水先生19:56:15

        你胃痛有改善嗎？

患者19:56:24

        有的。

        胃口變好了，餓得快。

水先生19:57:04

        我問胃痛有改善嗎？

患者19:57:55

        恩，痛的次數(shù)少了，脹的感覺少了。

水先生19:59:14

        現(xiàn)在每天大便幾次？

患者19:59:24

        一次。

水先生20:03:15

        繼續(xù)服用3天。

患者20:03:32

        好的。

水中火：

        臨床上每見由于情志不舒，氣機(jī)郁結(jié)，不能宣泄而造成的氣、血、痰、火、濕、食諸疾，治療頗感棘手。

        郁結(jié)為病，尤以肝郁氣滯最為多見。受《內(nèi)經(jīng)》諸氣賁郁，皆屬于肺 的啟示，想到肺為氣之主，郁結(jié)為病，氣機(jī)阻滯，肺氣亦不得宣泄，此時(shí)若在疏肝方中稍佐一味麻黃以宣通肺氣，令郁閉得開，豈不正投機(jī)緣？ 

        疏肝解郁，還應(yīng)注意宣肺。

        《傷寒論》缺失麻黃配伍柴胡的方子，是一個(gè)遺憾 。

        生麻黃6，北柴胡24，龍骨9，黃芩9，生姜9，黨參9，桂枝9，茯苓9，半夏12，生大黃6，牡蠣9，大棗2枚（劈）。