2020版CSCO胃癌指南的三大重要更新點，一文理清！

板橋胡同37號 2020-07-04

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分子診斷、可手術(shù)切除胃癌的治療及晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療有這些更新！

在本次BOA/BOC線上大會上，中山大學(xué)腫瘤防治中心王風(fēng)華教授為我們詳解了2020版中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）胃癌指南的更新要點。最新版指南主要在分子診斷、可手術(shù)切除胃癌的治療及晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇這3個章節(jié)有重要更新。

一、胃癌診斷——分子診斷

2019版CSCO胃癌指南關(guān)于分子診斷的推薦見表1。

表1 2019版分子診斷推薦

2020版指南有以下4點更新：

表格新增NTRK融合基因檢測推薦（III級）；

表格新增二代測序（NGS）（II級），注釋增加“NGS可同時評估胃癌多基因改變指導(dǎo)精準(zhǔn)治療；當(dāng)可供檢測的組織有限，且患者無法接受其他檢測時，考慮進(jìn)行NGS檢測，但應(yīng)注意NGS的局限性；增加對分子結(jié)果報告的規(guī)范要求，強(qiáng)調(diào)檢測必須在有資質(zhì)的實驗室進(jìn)行”；

注釋增加PD-L1檢測標(biāo)本要求“適合行PD-L1檢測標(biāo)本中的腫瘤細(xì)胞必須100個腫瘤細(xì)胞”和CPS評分解讀“CPS=PD-L1染色細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞等）總數(shù)/鏡下腫瘤細(xì)胞總數(shù)（100視野）”；

注釋增加“液體活檢HER2擴(kuò)增情況檢測可用于胃癌患者治療的檢測”。

二、可手術(shù)胃癌——綜合治療

2019版術(shù)后輔助治療及新輔助治療推薦見表2、表3。

表2 2019版胃癌術(shù)后輔助治療推薦

表3 2019版胃癌新輔助治療推薦

2020版指南對于可手術(shù)胃癌圍手術(shù)期治療的綜合治療模式進(jìn)行了新的探索，包括圍手術(shù)期綜合治療手段的合理布局，如術(shù)前化療、額外治療手段如何切入，以及圍手術(shù)期化療方案的優(yōu)化選擇等。

圍術(shù)期化療

關(guān)于可手術(shù)切除胃癌的圍術(shù)期化療，各國進(jìn)行了多項研究：

III期研究證實ECF、FP圍術(shù)期化療方案可較單純手術(shù)改善胃癌患者生存；FLOT4研究結(jié)果證實FLOT方案優(yōu)于ECF方案，成為歐洲局部晚期胃癌圍術(shù)期治療新標(biāo)準(zhǔn)；

但亞太地區(qū)患者成熟數(shù)據(jù)缺乏，中國III期研究更關(guān)注SOX圍術(shù)期化療價值。

綜合治療

▋ 術(shù)后輔助治療

SOX輔助治療在2019年指南中是針對II期患者的III級2B類推薦，根據(jù)RESOLVE研究和ARTIST2研究證據(jù)級別擴(kuò)展到II期和III期患者，建議：

II期：II級推薦（1B類證據(jù)）；

III期：I級推薦（1A類證據(jù)）。

RESOLVE研究結(jié)論：對于行D2胃切除術(shù)的cT4a/N+M0或cT4bNxM0局部晚期胃癌患者，

術(shù)后SOX方案化療3年無病生存（3y-DFS）非劣于術(shù)后XELOX方案；

圍術(shù)期SOX方案化療3y-DFS優(yōu)于術(shù)后XELOX方案。

ARTIST2研究結(jié)論：在接受根治性D2切除術(shù)的II/III期淋巴結(jié)陽性胃癌患者中，

與S-1單藥相比，輔助SOX或SOXRT可顯著延長DFS；

SOXRT無額外生存獲益。

根據(jù)中外多項臨床研究結(jié)果，目前認(rèn)為D2術(shù)后輔助放化療獲益不確立。

▋ 術(shù)后輔助放化療

2020版指南有以下兩點更新：

II期D2根治術(shù)后患者：刪除III級推薦中的術(shù)后輔助放化療：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶類）（3類證據(jù)）；

III期D2根治術(shù)后患者：保留III級推薦，3類證據(jù)，術(shù)后輔助放化療：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶類），但在注釋中寫明“限于局部區(qū)域高危因素者：安全切緣不充分，脈管癌栓，神經(jīng)束周圍侵犯，N3或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例＞25%”。

▋ 圍手術(shù)期化療

2020版指南有兩點更新：

鑒于中國III期研究RESOLVE和RESONANCE都提示SOX作為圍術(shù)期治療方案的有效性，可增加為II級推薦，IB類證據(jù)；

鑒于韓國PRODIGY研究整體陽性結(jié)果，新輔助治療增加DOS三藥方案，考慮到該研究方案（術(shù)前三藥術(shù)后單藥）臨床實踐采用少，建議推薦級別為II級，IB類證據(jù)。

RESONANCE研究初步結(jié)論：

圍術(shù)期SOX方案安全性良好，顯著提高局部晚期胃癌患者R0切除率，期待生存結(jié)果（預(yù)計2021年底公布）。

PRODIGY研究結(jié)果：

DOS術(shù)前輔助化療序貫手術(shù)及S1輔助化療，腫瘤降期更佳，更高R0切除率，病理性完全緩解（pCR）率10.4%；

顯著提高無進(jìn)展生存（PFS），3y-PFS增加6%。

▋ 錯配修復(fù)缺陷（dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）人群輔助化療

2020版指南增加特殊人群管理描述：基于前瞻性研究的Meta分析結(jié)果顯示MSI-H人群輔助化療未能改善生存，考慮到化療相關(guān)不良反應(yīng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，建議與患者及家屬詳細(xì)溝通后，選擇觀察或鼓勵參加圍術(shù)期免疫治療臨床研究，II級推薦，IB類證據(jù)。

三、轉(zhuǎn)移性胃癌藥物治療

一線治療要點解析

2020版更新：

HER2+：曲妥珠單抗聯(lián)合的一線化療方案由原來的CAPEOX和SP增加為“奧沙利鉑+5-FU、奧沙利鉑+卡培他濱、奧沙利鉑+S-1、S-1+順鉑”，1A類證據(jù)，II級推薦；

HER2-：奧沙利鉑+氟尿嘧啶類證據(jù)級別由2B改為1A，I級推薦，放在PF方案前面；

注釋增加：更多推薦奧沙利鉑，因其毒性低于順鉑，且參考SOX-GC研究，非腸型首選SOX；

注釋增加：基于GO-2研究結(jié)果，減量2藥化療可推薦70歲以上或體弱患者。

SOX-GC研究結(jié)果：

客觀緩解率（ORR）SOX組32.6%，SP組26.9%，未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異；

對比SP方案，SOX方案提高了總生存（OS）、PFS和至治療失敗時間（TTF）；

SOX方案耐受性優(yōu)于SP方案。

GO-2研究結(jié)果：

這是目前最大型的針對年老體弱進(jìn)展期胃食管癌患者的臨床研究；

60%劑量組疾病控制非劣效于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（PFS和OS），患者治療體驗更好；

亞組分析未找到影響化療劑量選擇的相關(guān)因素。

免疫治療要點解析

既往免疫治療推薦見表4：

表4 2018/2019版免疫治療推薦

2020版更新：

PD-L1單抗三線治療：納武利尤單抗單藥，1A類證據(jù)，I級推薦；帕博利珠單抗單藥適用于PD-L1 陽性聯(lián)合分?jǐn)?shù)（CPS）≥1的患者，IB類證據(jù)，II級推薦；（依據(jù)為ATTRACTION-2 III期研究及KEYNOTE 059研究結(jié)果）