及早發(fā)現(xiàn)癥狀并診斷是治療的關(guān)鍵。

我是一名再普通不過的農(nóng)村婦女，平時(shí)自覺身體狀況良好，還能干農(nóng)活。但是最近半年總覺得心里莫名的不舒服，走路快了也容易出現(xiàn)喘氣。我自己沒覺得是病，以為只是累了沒休息好。而且平時(shí)孩子不在家，看病也不方便。等到最近心慌、喘氣癥狀越來越嚴(yán)重了，只好到醫(yī)院。

結(jié)果到醫(yī)院一檢查，醫(yī)生說是風(fēng)濕性心臟病，比較嚴(yán)重還引起心衰了。而且這種情況估計(jì)病的時(shí)間比較長(zhǎng)，有好幾年。自己回想起來，確實(shí)是很長(zhǎng)時(shí)間有不舒服癥狀了，沒想到竟然是風(fēng)濕性心臟病。在醫(yī)院期間，醫(yī)生給我們做了風(fēng)心病的科普宣教。

風(fēng)濕性心臟病，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，導(dǎo)致心臟瓣膜病變而造成的心臟疾病，主要表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。如果把心臟比喻為房子，那心臟瓣膜就猶如房子里的門，控制血流方向。門（瓣膜）出現(xiàn)問題，必然導(dǎo)致房子（心臟）也出現(xiàn)問題（圖1）。

圖1 左圖為心臟及瓣膜示意圖，右圖將心臟瓣膜比喻成“房子里面的房門”

風(fēng)濕性心臟病發(fā)病過程比較隱蔽和緩慢，通常經(jīng)歷數(shù)年甚至上10年的緩慢發(fā)展，同時(shí)心臟本身具有一定代償能力，在一定程度上使得臨床癥狀沒有引起患者注意。一旦出現(xiàn)癥狀，可能已經(jīng)到了疾病的中晚期了。因此，如何在早期識(shí)別臨床癥狀很關(guān)鍵。

一、心慌

心臟瓣膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?cè)缙?，心臟的第一反應(yīng)是心率上的變化，醫(yī)學(xué)上稱為：心動(dòng)過速，有的還出現(xiàn)心律失常。這就是心慌癥狀。通常心慌在活動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)生，休息后能自動(dòng)緩解。因此給患者造成假象，沒引起重視。隨著病程發(fā)展，心慌癥狀發(fā)作頻率可能越來越高，持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)，甚至造成嚴(yán)重心律失常，如下文將介紹的晚期并發(fā)癥房顫。

二、水腫

當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)心臟功能上的損傷，可以出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，夜間明顯，休息后可緩解。水腫早期局限于腳踝以下，隨著病情加重可以向上發(fā)展至小腿，甚至嚴(yán)重者超過膝關(guān)節(jié)至大腿。

三、氣促

有部分患者以為心臟疾病只會(huì)表現(xiàn)為心臟方面的癥狀，而忽略了呼吸道癥狀，如氣促、咳嗽、甚至咯血等。實(shí)際臨床工作中，有部分風(fēng)心病患者是以呼吸道癥狀就診，如二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致左心房血液淤積，引起肺淤血而出現(xiàn)呼吸道癥狀。

四、夜間不能平臥

當(dāng)心功能進(jìn)一步損害時(shí)，部分患者出現(xiàn)夜間睡覺不能平臥的癥狀，這與平臥時(shí)回心血量增加，心臟功能難以承受有關(guān)，于是患者會(huì)出現(xiàn)將枕頭墊高，甚至半臥位睡覺的特殊體位。

五、消化道癥狀

部分患者由于右心功能不良導(dǎo)致胃腸道血液回流不暢，胃腸道淤血而出現(xiàn)消化道癥狀，包括胃腸道消化不良、脹氣及上腹部不適感等。

本例患者實(shí)際上在疾病早期均不同程度出現(xiàn)過上述癥狀，只是當(dāng)時(shí)沒有在意和檢查，而錯(cuò)過了早期發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)。

風(fēng)心病單個(gè)瓣膜病變最常見累及的瓣膜是二尖瓣，引起風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。正常瓣膜結(jié)構(gòu)就像一張紙厚?。ㄈ鐖D1），而風(fēng)心病導(dǎo)致的瓣膜病變引起瓣膜增厚，鈣化（圖2）。

圖2 手術(shù)切除的二尖瓣（患者為風(fēng)心病二尖瓣狹窄）

除了單個(gè)瓣膜病變外，風(fēng)心病還可以導(dǎo)致聯(lián)合瓣膜病變，如二尖瓣及主動(dòng)脈瓣（圖3）。三尖瓣出現(xiàn)風(fēng)濕性病變的概率比起二尖瓣及主動(dòng)脈瓣小得多。

圖3 手術(shù)切除的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣

隨著風(fēng)心病的進(jìn)程發(fā)展，心臟大小會(huì)發(fā)生改變。如原本單純的二尖瓣狹窄，隨著疾病發(fā)展，心臟發(fā)生一系列改變，先出現(xiàn)左房增大，隨后肺動(dòng)脈壓力增加，導(dǎo)致右心增大，同時(shí)引起三尖瓣繼發(fā)性關(guān)閉不全，更嚴(yán)重者出現(xiàn)全心擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)展到心臟病終末期心力衰竭（圖4）。

圖4 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，疾病發(fā)展至終末期全心擴(kuò)大，心胸比例超過90%。

本例患者為二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，同時(shí)合并了右心擴(kuò)大及三尖瓣關(guān)閉不全（圖5）。

圖5 心臟彩超顯示二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，同時(shí)左房及右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全。

一、心律失常（房顫）

風(fēng)心病，特別是二尖瓣狹窄患者，如果病程長(zhǎng)，可引起房顫，有的是陣發(fā)性的，有的是持久性的。大部分出現(xiàn)房顫患者，心室率比較快，引起血流動(dòng)力學(xué)方面的不穩(wěn)定。

本例患者心電圖顯示房顫心律（圖6）

圖6 心電圖顯示房顫心律

二、左房血栓

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)房顫后很容易產(chǎn)生左房血栓（圖7，8），如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，口服抗凝藥物華法林可以預(yù)防血栓形成，但大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)血栓形成時(shí)間長(zhǎng)，無法通過抗凝治療消除，甚至有部分患者發(fā)生血栓脫落而出現(xiàn)腦梗的并發(fā)癥。

圖7 心臟彩超（胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面）顯示二尖瓣葉增厚狹窄（紅箭頭所示），左房?jī)?nèi)云霧影為血栓（白箭頭所示）

圖8 心臟增強(qiáng)CT顯示左房?jī)?nèi)血栓形成（紅箭頭所示）

三、腦梗

臨床上有部分二尖瓣狹窄合并房顫及左房血栓患者出現(xiàn)腦梗并發(fā)癥（圖9）

圖9 腦梗后遺留下的軟化灶（紅箭頭所示）

四、心力衰竭

心力衰竭是所有類型心臟病發(fā)展到終末期的轉(zhuǎn)歸。當(dāng)風(fēng)心病瓣膜病變時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，會(huì)引起心腔擴(kuò)大。如二尖瓣狹窄可以導(dǎo)致左房增大，進(jìn)一步進(jìn)展最終導(dǎo)致全心擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭（圖4）。

風(fēng)心病最重要的檢查就是心臟彩超，主要評(píng)估心腔大小、瓣膜情況及開合狀況、血流通過瓣膜狀況，左房?jī)?nèi)是否存在血栓、心臟收縮及舒張功能。

心電圖也是評(píng)估風(fēng)心病的重要檢查，主要看是否合并心律失常。本例患者合并房顫。

風(fēng)心病的治療應(yīng)及早，等到并發(fā)癥（特別是那些嚴(yán)重并發(fā)癥）出現(xiàn)，治療效果就受到影響。首先針對(duì)原發(fā)病治療包括：瓣膜置換、瓣膜成型、球囊擴(kuò)張（極少部分患者適用）。其次，并發(fā)癥的治療：（1）房顫的處理，在外科瓣膜手術(shù)同期行射頻消融手術(shù)消除房顫；（2）左房血栓處理，清除血栓，結(jié)扎左心耳，術(shù)后加強(qiáng)抗凝預(yù)防血栓再次形成。

本例患者接受了二尖瓣置換、三尖瓣成型手術(shù)及射頻消融。術(shù)后房顫心律轉(zhuǎn)成竇性心律（圖10）。

圖10 術(shù)后恢復(fù)竇性心律

風(fēng)心病患者手術(shù)后院外治療視心功能情況決定是否繼續(xù)服用強(qiáng)心利尿控制心率等治療。對(duì)于瓣膜置換的患者，如果是植入機(jī)械瓣膜應(yīng)該終身服用華法林抗凝治療，定期抽血檢查凝血功能調(diào)整華法林用藥。如果植入瓣膜為生物瓣膜，華法林抗凝治療維持3個(gè)月到半年，隨后轉(zhuǎn)為口服阿司匹林抗血小板治療。

術(shù)后進(jìn)行心臟彩超、心電圖、胸片及凝血功能等定期監(jiān)測(cè)隨訪。

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專家簡(jiǎn)介

鄭智

鄭智，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科，副主任醫(yī)師，德國(guó)法蘭克福大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）國(guó)際附屬會(huì)員；國(guó)際血管聯(lián)盟（IUA）中國(guó)分部胸主動(dòng)脈專業(yè)委員會(huì)委員；亞洲心血管及胸腔外科學(xué)會(huì)（ASCVTS）成員；世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)(WACD)會(huì)員；中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸痛專業(yè)委員會(huì)委員；提出A型主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)腔內(nèi)治療及“以醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷為導(dǎo)向”的主動(dòng)脈夾層個(gè)體化治療理念，倡導(dǎo)心血管急危重癥救治中的“醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、人文創(chuàng)新、科普創(chuàng)新”，在國(guó)際期刊（SCI）及國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文三十余篇。