交感風(fēng)暴（室速/室顫風(fēng)暴、電風(fēng)暴）是指24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥3次室速/室顫，通常發(fā)生突然、兇險(xiǎn)并引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即電復(fù)律或除顫等治療。

交感風(fēng)暴一旦發(fā)生，處理棘手，情況非常兇險(xiǎn)。因此，早期預(yù)計(jì)到交感風(fēng)暴發(fā)生的可能性，并積極干預(yù)，對(duì)于改善預(yù)后非常重要。下面我們通過一例典型病例來了解交感風(fēng)暴。

病歷簡介

患者女，62歲，主因發(fā)作性心悸、憋喘8年，加重1月入院。

既往“陳舊性下壁心?！辈∈罚瑹o其他特殊病史。

入院查體：體溫36.4℃、心率46次/分、呼吸頻率為19次/分、血壓136/96 mmHg、頸靜脈無充盈、怒張。

雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無異常隆起，無震顫，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm、心界正常、心率46次/分、心律齊、心尖部可聞及4/6級(jí)收縮期雜音。腹壁柔軟、無壓痛、無反跳痛、雙下肢無水腫。

化驗(yàn)回報(bào)：心肌損傷標(biāo)志物 cTnI 0.310 ng/mL↑（0.01-0.023）、腦鈉肽（BNP） 541 pg/mL↑（0-100）；血常規(guī)：白細(xì)胞11.00×10^9/L↑、血紅蛋白166 g/L↑、血小板292×10^9/L 、甘油三酯2.83 mmol/L↑（0.56-1.7）、總膽固醇6.99 mmol/L↑（2.8-5.85）、低密度脂蛋白膽固醇4.90 mmol/l↑（2--3.36）。

輔助檢查：心臟彩超:左室心尖段及下壁基底段運(yùn)動(dòng)減低、左心擴(kuò)大、二尖瓣反流（大量）、二尖瓣脫垂（前葉）、小腱索斷裂不除外、左心功能減低、三尖瓣反流（少量）、肺動(dòng)脈高壓（重度）、射血分?jǐn)?shù)40%；患者有二尖瓣置換手術(shù)適應(yīng)癥，建議冠狀動(dòng)脈造影后進(jìn)一步外科治療，患者拒絕行冠狀動(dòng)脈造影及換瓣手術(shù)。

分析診斷：患者診斷急性冠脈綜合征、陳舊性下壁心梗、 心臟瓣膜病、心律失常、房顫，不排除既往下壁心梗、小腱索斷裂所致二尖瓣脫垂。

我們以時(shí)間順序回顧患者病情及心電圖變化。

入院心電圖房顫合并III°房室傳導(dǎo)阻滯，可見Niagara瀑布樣T波（圖1）。

圖1

入院次日06：55患者訴上腹部燒灼樣疼痛，焦慮、緊張，心電圖提示房顫、ST-T段缺血性改變，給予硝酸異山梨酯、右美托咪定泵入（圖2）。

圖2

07：02患者突發(fā)意識(shí)喪失、無脈室速，給予200J電除顫1次成功（圖3）。

圖3

患者意識(shí)恢復(fù)后頻發(fā)室性早搏，多源、多形性室早，R on T現(xiàn)象，誘發(fā)室速。患者心率偏慢，給予利多卡因泵入預(yù)防惡性心律失常。復(fù)查血?dú)夥治?，補(bǔ)鉀維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（圖4）。

圖4

心電圖可見多源、多形性室性心動(dòng)過速（圖5）。

圖5

15：40動(dòng)態(tài)心電圖顯示QT間期延長（圖6）。

圖6

17：00心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)可見J波出現(xiàn)、T波直立（圖7）。

圖7

17：46動(dòng)態(tài)心電圖顯示巨R波（圖8）。

圖8

17：54患者反復(fù)發(fā)作室速、室顫，共給予電除顫8次。給予胺碘酮、艾司洛爾泵入（圖9）。

圖9

復(fù)蘇過程中可見I、avL導(dǎo)聯(lián)ST-段弓背抬高（圖10）。

圖10

轉(zhuǎn)歸

患者經(jīng)心外按壓、電除顫、氣管插管、腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等搶救后恢復(fù)竇律，自主呼吸循環(huán)恢復(fù)后行急診冠脈造影檢查。

嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如急性心梗、心肌病、心肌炎等都可導(dǎo)致交感風(fēng)暴。一些遺傳性疾病，如遺傳性心律失常、離子通道病也可引起交感風(fēng)暴，如Brugada綜合征、原發(fā)性長QT綜合征、原發(fā)性短QT綜合征等。

非器質(zhì)性心臟病患者處于應(yīng)激狀態(tài)下，也可能出現(xiàn)交感風(fēng)暴，多見于發(fā)生嚴(yán)重腦出血、腦外傷、重癥胰腺炎、精神心理障礙性疾病嚴(yán)重發(fā)作、重度酸中毒等情況后。

交感風(fēng)暴來臨前還是有一些預(yù)兆的，預(yù)警心電圖特點(diǎn)包括：

1．糾正誘因、行病因治療。如積極血運(yùn)重建、改善心肌缺血、循環(huán)支持、糾正心衰、維持電解質(zhì)平衡（尤其鉀、鎂）和酸堿平衡。

2．嚴(yán)重的緩慢性心律失?？稍斐傻脱獕?、心肌缺血、心衰惡化、暈厥，III°房室傳導(dǎo)阻滯可繼發(fā)QT間期延長而反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

阿托品不適用于II°II型及以上房室傳導(dǎo)阻滯，多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動(dòng)過緩及起搏治療前的過渡，但是急性冠脈綜合征應(yīng)用可加重心肌耗氧、加重缺血癥狀，甚至誘發(fā)室速室顫，此時(shí)應(yīng)積極行臨時(shí)起搏器植入改善心肌缺血。

3．室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律/除顫。

4．抗心律失常藥物。

（1）優(yōu)先選擇胺碘酮?？焖侔返馔?fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作。胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。

（2）β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合使用控制交感神經(jīng)激活。β受體阻滯劑是公認(rèn)的治療藥物，臨床多使用比索洛爾、美托洛爾或艾司洛爾。艾司洛爾作為超短效β受體阻滯劑，在臨床上使用越來越廣泛，靜脈注射5 min內(nèi)即可達(dá)到最大效應(yīng)。

（3）胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。

（4）抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。

5．對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次／min且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置人心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。

6．應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，如α2受體阻斷劑右美托咪定、地西泮鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)行冬眠療法。

7．必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外肺氧合循環(huán)輔助支持。

8．植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），是預(yù)防治療電風(fēng)暴最佳的非藥物手段，特別對(duì)無法消除病因的患者（如遺傳性離子通道?。?。

9．若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。可予胺碘酮控制室性心律失常減少放電次數(shù)，必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。

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