難治性抑郁實為焦慮？

康道運 2020-07-11

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廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床心理科余金龍主任寫過一篇文章：《很多難治性抑郁實為焦慮癥》。他認為很多按照抑郁和雙相來治療的青少年患者，藥物治療的效果不明顯。是否就是因為這個原因？焦慮和強迫嚴重的青少年，應該如何治療？

本周圓桌派請來余金龍主任深入談談他的觀點。同時我們也請了渡過陪伴者，心理咨詢師徐秋月，從精神分析的角度，談談青少年患者中普遍存在的焦慮，強迫，追求完美的現(xiàn)象是怎么形成的。還有一個小朋友兜兜（19歲），結(jié)合她多年就醫(yī)吃藥的經(jīng)歷，談談她對這個問題的親身感受。

時間：2020年6月28日19:00-20:00.

嘉賓：余金龍，月如水，兜兜

主持：鄒峰

整理：Yihan

鄒峰：請余老師談談這篇文章的主要觀點。

余金龍：臨床上發(fā)現(xiàn)很多抑郁癥轉(zhuǎn)診過來看病的，經(jīng)過檢查、治療，觀察一段時間發(fā)現(xiàn)不是抑郁癥，而是焦慮性質(zhì)的疾病，不僅僅是指焦慮，還包括焦慮相關的一系列病，包括疑病癥、強迫癥、親子情緒障礙、分離性焦慮，這一類疾病的本質(zhì)是焦慮，治療原則相似。藥物治療來講，主要也是用抗抑郁藥物來治療，但是用藥方法、目標、總的治療原則和抑郁癥也不太一樣。如果按照抑郁癥治的話，可能就不太理想。所以十年前寫了這個文章。到現(xiàn)在這個觀點也是基本吻合的。

秋月：我以前是一名患者，自己生病的狀態(tài)是從焦慮，出現(xiàn)軀體癥狀，到抑郁，服藥后出現(xiàn)輕躁狂，然后開始循環(huán)?，F(xiàn)在我觀察到青少年患者和成人的雙向或者抑郁其實不太一樣。我自己也有這方面的思考，包括接觸一些用藥的孩子，效果不明顯，而且情況經(jīng)常反復。也非常想和余老師交流這個部分。

兜兜：我最開始的診斷是抑郁焦慮障礙，但是在去住院之后，它就把焦慮去掉了，只是雙向。焦慮這個名詞在我這里就再也沒被提起過。我個人的感覺是有很多抑郁的情緒是源自于焦慮，或者說是源自于對現(xiàn)實過分的高要求。

鄒：青少年患病的孩子很多都有“高要求”，或者追求完美主義，也可以說是強迫。余主任對強迫、焦慮的治療，從臨床的角度應該怎么做？

于：焦慮和強迫本質(zhì)上是同類的疾病，強迫的背后還是焦慮，擔心、緊張。強迫癥是多元性的疾病，它可能是好多種病。有在焦慮范疇的強迫，有的強迫癥很嚴重，可能有內(nèi)因在里面，那一部分比較難治。大部分的強迫是焦慮，治療就容易一些。強迫、焦慮基本的原則就是心理治療和自我調(diào)整結(jié)合。藥物治療很重要，但心理治療和自我調(diào)整是更重要。

心理治療在醫(yī)院里能提供的現(xiàn)狀是怎么樣的？

于：國內(nèi)醫(yī)院的精神科醫(yī)生還是相對比較少。我們少部分的精神科醫(yī)生主要精力在處理重性的精神疾病。所以精神科醫(yī)生在焦慮強迫這些輕性的疾病上花費較少的時間，主要就是藥物治療。

現(xiàn)在也在開始心理治療了，尤其是北上廣深武漢等一些大城市。目前焦慮強迫的心理治療，包括精神分析治療，認知行為治療，家庭治療，團體治療，正念冥想治療，各有各的優(yōu)勢，做的好的話都有效。

鄒：那藥物治療就不重要嗎？

于：藥物治療很重要，用藥物治療可以緩解發(fā)病時的痛苦，為后續(xù)心理治療提供機會。有些嚴重的患者無法出門鍛煉或心理咨詢，服藥以后他才有可能接受進一步的治療。

再者，青少年有一些很重要的發(fā)展階段，如果無法及時治療焦慮強迫，那孩子有可能被困在家里幾年、十年都出不了門。比如有一個5歲的小孩被幼兒園老師罵了以后就不說話了，這是一種焦慮，叫“選擇性緘默癥”，給她做心理治療、家庭治療，做了三個月也沒效果。回家媽媽罵她，孩子更不講話，又做了三個月家庭治療還是沒效果。我們商量過后給她用藥，一個月之后她就講話了。

所以藥物治療是是重要有效的，可以快速緩解癥狀。如果5歲的孩子長期不發(fā)聲，那重要的語言學習階段就錯過了。但是這個孩子不開口的根本問題，還是源自家庭。前期的心理治療并非無用，后面給她做藥物治療時，之前心理治療的基礎是有用的。但最重要的是在藥物治療之后，找到并解決形成孩子焦慮的原因。你解決的話下一次又有其他的焦慮來了，可能就是個軀體障礙了。

焦慮的本質(zhì)，我們認為是潛意識發(fā)出一些信號，提醒你要做調(diào)整，包括你個人的調(diào)整、家庭的調(diào)。焦慮的本質(zhì)其實是幫你的，來提醒你的。那我們用要藥物是暫時把信號壓住，背后的問題并沒有解決。所以我們要治好焦慮，既要用藥物緩解癥狀，又要用心理治療緩解背后的問題。如果不厘清背后的問題，這個焦慮下次還會來，這段時間是焦慮，下段時間是社恐，再下段時間是強迫。

秋：弗洛伊德是精神科醫(yī)生，在他創(chuàng)立精神分析理論之前，他就提出很多病癥是沒有生理基礎的，比如焦慮，他在軀體上是找不到有什么軀體性病變的。之后弗洛伊德就研究出來這個意識潛意識，自我本我超我，去解釋這些沒有生理基礎的癥狀?！敖箲]”這個詞是“anxiety”翻譯過來的，在弗洛伊德沒有發(fā)明這個詞之前，人們是不知道自己的這個狀態(tài)是焦慮的。焦慮并不是一個壞的事情，它其實是一個提醒你的信號，提醒你的行為或者模式需要改變。有些時候我們把很多東西壓進了潛意識里，其實也是保護我們自己。當你已經(jīng)壓抑不了的時候，呈現(xiàn)出癥狀比如說軀體癥狀，咬手指甲，一些強迫的癥狀，這個時候就需要積極的治療了。

鄒：還有一個觀點就是嚴重的強迫，和早年的創(chuàng)傷有關。如很小的時候0-3歲，父母對孩子的照顧質(zhì)量不夠好，沒有給孩子及時的回應，冷了或者餓了，有不舒服的時候家長沒有給及時的回應孩子就會覺得“我要死了”。從精神分析的角度，會不會有這樣一個概念，成年以后碰到一些事情會把早期的創(chuàng)傷勾起來了，被拋棄了我要死掉的這種驚恐感覺給喚醒了。像驚恐發(fā)作也屬于焦慮的一種吧？

于：驚恐發(fā)作是焦慮的一種，是急性焦慮，還有一種焦慮叫做廣泛性焦慮。焦慮、強迫背后有個共同的東西，就是缺安全感。那么小孩其實在父母身邊才是最安全的，尤其是在三歲前，他腦海中沒有父母的形象，如果他父母離開了，那就意味著他父母死掉了。而對于小孩子來講，沒有了父母也就意味著死亡，動物經(jīng)常是這樣的。比如一些父母工作很忙，一忙起來就把孩子丟到老家給父母帶，這就對小孩的傷害很大，意味著被拋棄、死亡，這就導致小孩缺安全感。導致小孩有死亡的恐懼?；蛘吒改感锞啤㈦x婚、打架，這些都可能造成孩子兩個問題：缺安全感和對死亡的恐懼。

像強迫癥嚴重的患者重復洗手，有的洗到皮都破了骨頭都露出來了，就是因為他們害怕病菌害怕病毒，害怕死。所以童年的傷害對焦慮、強迫還是很重要的。我們做心理治療，比如精神分析，就是去看導致這個癥狀的原因是什么。創(chuàng)傷有一個分級的，分不同年齡。0-2歲的嬰兒受了嚴重創(chuàng)傷的話，會造成一些精神病性的性格特征；如果在2-3歲受到創(chuàng)傷的話，會形成人格障礙性的性格特征。如果在3-5歲神經(jīng)癥期，會形成神經(jīng)癥性的性格特征。

所以要看強迫癥病人的人格特征在哪一個階段：如果是3-5歲神經(jīng)癥期，這個階段治療效果是比較好的；如果在2-3歲邊緣型人格障礙期，這個治療難度就會大很多；如果在2歲前，有精神病性的人格特征，就會發(fā)現(xiàn)病人很偏執(zhí)，有妄想，治療難度就更大。這個創(chuàng)傷年齡越小，治療難度就越大。所以精神分析有分階段發(fā)展的理論。

鄒：那如果孩子有細心的照顧者，是不是可以代替父母的角色？

爺爺奶奶能不能替代父母的角色：通常情況下很難替代。小孩子即使父母打她或者罵她，她在父母身邊仍然是最安全的。爺爺奶奶帶小孩還有另一個問題，就是過度保護。過度保護意味著什么呢，意味著外面的世界不安全，所以還是會造成不安全。小孩子小時候需要獨立的去經(jīng)歷一些事情，比如說痛苦也好，許多事情自己承擔責任的話內(nèi)心才有力量感，在后面?zhèn)€體化分離的過程才比較順利。老人什么都保護什么都做好造成孩子獨立性差，內(nèi)心缺力量感。后面這個個體獨立化這一段，青春期這一段，很多老人家?guī)У暮⒆臃蛛x個體化這個很關鍵的時期就容易出問題。所以小孩子為什么去不了學校，軀體方面他沒有發(fā)育好。所以很多小孩子在青春期這一段時間就生病了。我們個人的觀點，如果你有小孩的話，最好在身邊帶，再辛苦也要放在身邊帶。如果實在帶不了小孩，可以每天和小孩視頻，打打電話，讓她看到你，那也有幫助。

鄒：于主任是心理科的，心理科和精神科有什么區(qū)別嗎？

于：醫(yī)院臨床心理科，其實和精神科是基本相同的。綜合醫(yī)院的心理科像小孩子的抑郁焦慮、強迫比較多，重型精神疾病要少一些。現(xiàn)實中，一天16個病人左右，16歲左右的孩子占大半?；旧显\斷是抑郁焦慮。

兜：我要插句話，我昨天在家長群里就說，覺得家長人人都應該去醫(yī)院心理科。

鄒：對，現(xiàn)在家長焦慮和孩子的焦慮都疊在一起了，就會形成惡性循環(huán)。還有個概念，比方說孩子在玩手機，在我看來其實是緩解焦慮的一種方式，可是家長看到以后他們就更焦慮，通過極端的手段把手機拿過來砸了，或把家里斷網(wǎng)了，把這條路給堵了。其實是讓孩子更難受，更焦慮。于老師有沒有什么建議？

于：精神疾病其實都是內(nèi)因和外因相互作用。像抑郁癥是內(nèi)因更重要，焦慮是外因更多。遺傳方面的話抑郁癥更多一些，內(nèi)因更多。焦慮癥本身不是遺傳的，而是傳遞的。父母的行為、教育把自己的焦慮傳給下一代了，這是很普遍的。所以有時候父母帶小孩來看病，我們發(fā)現(xiàn)父母的情況會更嚴重一些。有時候我們會動員父母也來治療，尤其是父母和孩子一起吃藥的是不少的。

鄒：我很好奇這個5歲的小孩吃的什么藥康復的。

于：吃的是舍曲林。是從1/4開始吃，遲到半片就好了，吃了一年多了。這個癥狀已經(jīng)差不多了。

鄒：我認識一個小孩舍曲林一天吃到8顆，后來有些躁狂了。但是有一些醫(yī)生認為應該繼續(xù)吃，因為強迫就是要服用更大劑量的抗抑郁藥的。有一些認為不能吃了。這種情況應該怎么看？

于：所以強迫癥不是單一的疾病，和其他精神障礙不一樣。強迫癥可能有焦慮的性質(zhì)，可能有生理基礎。所以強迫癥有時候以心理治療為主，有一部分以藥物為主，甚至有時候要手術治療。你看焦慮性質(zhì)的疾病，癥狀是來幫你的?；旧纤械慕箲]，癥狀背后是提醒你來做調(diào)整。但是強迫癥，它有一部分是要來傷害你的。它就不算焦慮的范疇。強迫癥它是多元性的。有的是器質(zhì)性的，大腦可能有一些我們還發(fā)現(xiàn)不了的病變，所以手術治療有的效果好，切斷大腦強迫癥環(huán)路。有的是功能性病變。我知道有一個11歲小孩拿石頭頂牙齒，一副好牙齒全部被頂?shù)袅?，不頂不舒服，這就變成破壞性的了。

鄒峰：抽動癥屬于焦慮范圍嗎？

于：抽動癥有三種類型：有一種是神經(jīng)方面的問題。有一種就是焦慮導致的。還有一種就是混合的，既有神經(jīng)也有焦慮的問題。

鄒：我再提出一個問題，這些孩子成績都特別好。一二年級這個教育環(huán)境，老師、父母可能給他追求完美的性格。這樣的孩子越是這樣，成績就越好。所以這樣會不會把他的行為就強化了，就是我越認真，越追求完美，就越容易得到肯定和表揚。但是初高中以后課程越來越難，就會不適應了。比如說我就碰到一個孩子，聽寫的時候第一句話有兩個單詞沒聽懂崩潰了，就整個英語課都不上了，就不做了，不去上學了。這樣的情況在現(xiàn)在孩子身上非常非常普遍。如果把這個問題解決掉就能解決很大一部分。

于：我們說焦慮、強迫，第一性格特征就是追求完美。這個追求完美，是有很多因素造成的，有家庭因素，也有社會文化因素。這個家庭的因素，就是父母也是追求完美的，并且很多父母的性格追求完美，就是有自戀的性格特征。他們內(nèi)心有個完美的自己，但是他們做不到，他們就把這個完美的自己投射到孩子身上。有意無意都要求孩子要做完美的自己。所以小孩子玩手機他們就會很氣憤，是因為小孩子玩手機意味著他們自己不完美，自戀破壞。

還有一個很重要的特征，我們這一代人，我們小時候很窮，有的人會餓死的，我們也怕我們的小孩也會餓死。你不好好讀書意味著沒工作，沒工作意味著餓死，這背后也是死亡恐懼。所以我們這一代人下面這一代人是比較可憐的。

所以和文化有關系，我們文化是群體中心?；浇淌莻€人中心，所以他要發(fā)展的話就是超越自己。我們?nèi)后w中心，我們要發(fā)展的話就是要超越人家，才能爬的高。所以我們就會和人家比較，在乎人家怎么看，這是我們焦慮癥的萬惡之源。我們的焦慮基本上的癥狀就和文化有關。我們還有一個文化就是重男輕女。這個都是需要時間的，需要多少年之后。

秋：可能有時候我們就被文化傷害到了。比如重男輕女，作為女孩子的低自尊感和受挫感，女性這個部分是很壓抑的。

兜：整個社會的大環(huán)境的氛圍會導致一些，當所有人都覺得他對的時候，他就是對的。當你覺得不對，你就會被當成被攻擊的對象。比如說當所有人都認為學習很重要的時候你就應該認為是重要的。

鄒：比方說兜兜數(shù)學做了一題不會了就放棄了，兩位老師有什么建議嗎？

于：我們要做到百分百好很難，事情做到8.9成1個小時就做完了，做到完美卻可能要一整天。做到完美難度太大，會浪費大部分的時間，第二因為難度太大我索性不做了。我不做不意味著我不完美，只是我不想做而已。背后有個這樣的動機。所以心理治療就是要了解自己，了解自己內(nèi)心是怎么想的，我這個行為背后的認知思維是怎樣的。當我們認識到我們內(nèi)心是怎么想的話，我們遲早會改變。這是第一點，這是覺察我們內(nèi)心是怎么想的。第二點，我干脆不做了，這背后有一個在乎人家怎么看我，這意味著我的獨立性還沒夠。如果我獨立性夠了，我就不在乎人家怎么看了。所以這個表面是一個獨立的問題，實質(zhì)是一個成長的問題，還是要去多經(jīng)歷一些事情，自己思考，自己做決定，自己行動，最后自己去承擔責任，成為一個社會的人。社會人就是我要了解社會的游戲規(guī)則，我要遵守社會游戲規(guī)則，愿意承擔社會游戲規(guī)則，這樣我就是一個成人了。這些做好了，這個問題就解決了。所以說鍛煉獨立性是根本的。這個年齡，就是一個個體化獨立化的獨立性分化最重要的階段。所以兜兜的問題看著是個發(fā)展中的問題，自我成長了，很多問題就會慢慢解決了。不要急，慢慢來。

追求完美背后就是在乎人家怎么看，在乎人家眼光就是內(nèi)心被人家占據(jù)了。所以我要去獨立，我一定要自己內(nèi)心充實起來，有自己的體會，有自己的經(jīng)驗，有自己的秘密。

留言：不要勉強孩子，離開這個套牢的環(huán)境，可以劍走偏鋒從其他途徑改變。比如說到一個更好的環(huán)境，擁有社會能力，生活能力，綜合能力，就不是個事兒。

秋：每一代人有自己的特點?，F(xiàn)在人的焦慮可能是中產(chǎn)階級的焦慮，可能我會希望我的孩子出國，通過這個路徑達到人生的高點。可是你發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在孩子的心理特征，他們的智力和情商高于前一代人，感覺他們特別有靈性。他們會去思考一些人生、死亡、意義的事情。如果家長能夠稍微松動一些“如果我的孩子不上學人生就完了”的觀念，給孩子一個很好的環(huán)境找到自己所愛的。

兜：有一個現(xiàn)狀就是，如果你從小到大告訴孩子學習不重要。那學習就不重要，那如果你從小到大告訴孩子學習很重要，孩子生病以后才告訴孩子學習不重要，孩子的想法就是因為生病學習不重要，而不是學習不重要。這好像是一個無法解決的思考。

鄒：我跟家長舉例的時候喜歡拿馬云。馬云數(shù)理化特別差，但是他有一個專長，其實在社會上有一個專長很重要。韓寒和羅永浩在高中就休學了，去做自己感興趣的事情，也可以成為一個領域很好的人才。

留言：吃了藥，病情有好轉(zhuǎn)。提到學習就會崩潰，不談學習什么都好。

于：就像兜兜說的，說了十幾年的學習重要，現(xiàn)在不重要了，這是不可能的。不是不可能，是需要時間。你說這個孩子存在的道路有很多條。讓父母放棄孩子的高考，也不是一下子就能放棄的。有時候孩子休學了兩三年，才能改變自己的觀點。所以改變需要時間。我有醫(yī)生的小孩也是這種情況，就是不能提學校，每次決定去了，幾天就不行了。當他真正徹底放棄的時候，他和他的父母都放棄追求完美的時候，他又能回到學校了。

秋：如果從孩子的角度講，他們很多時候覺得學習是無意義的。他們不會有成就感，只是被父母驅(qū)使的，他們想追求的就是精神層面的。他學習的過程中，他只有是自己的選擇，愿意為它負責才能夠享受它為你帶來的痛苦和快樂。

鄒：我認為是很多家長，他認為學習沒有意義。學習本身是家長要求的，學習是按照家長的軌道在走，孩子其實需要自主性的，需要偏離一下，探索一下發(fā)現(xiàn)當歌手太難了，那我還是去學習吧，這個時候就不一樣了。如果只按照軌道在走，他們就會覺得沒有意義。據(jù)說北大新生里30%都覺得人生沒有意義，我覺得就是因為成績好所以把路限制死了。必須繼續(xù)讀書。

于：我們那時候?qū)W習是為自己，是不覺得辛苦的，現(xiàn)在孩子學習是為父母學，不是內(nèi)在動力，不是外在動力。所以孩子學得很辛苦，不快樂。所以家長要改變，我們的教育制度也可能要調(diào)整。剛剛兜兜講的，十幾年的學習重要，現(xiàn)在生病了就不重要了，那有一個問題就是那我不要好了，那我一直生病。因為很多父母講這個話，他講的和他的行為是不一致。

鄒：是的，把你騙到學校，等你真的去了學校他們的期待又起來了。

留言：碰到待在家整天玩游戲的孩子，我們應該怎么應對？

每個小孩子情況不一樣，有的是可以推的，有的是不能推的。面對這種孩子基本的基本的原則就是耐心。耐心是最重要的。耐心做好的話，說明家長已經(jīng)破了追求完美的這一關了，家長破了這一關孩子遲早會破的。大部分孩子孩子好了以后和我們講，他不想玩游戲的，他只是沒有其他方式打發(fā)時間。所以家長怎么去理解孩子的內(nèi)心感受，孩子不去學校，他玩手機，其實是很痛苦的。家長只是不知道。所以家長怎么去理解孩子，怎么站在他的角度思考，你把這些東西破了，孩子遲早會破，也是需要時間，要慢慢來的。