以下內(nèi)容摘譯自大腸ESD/EMR指南（2019年 第二版），僅供學習之用。

目錄

1、適應癥

2、術前診斷

3、手術技術

4、并發(fā)癥

5、內(nèi)鏡治療前后及圍手術期管理

6、根治度判定

7、術后隨訪

8、病理評估

推薦的強度

1：強烈推薦

2：弱推薦

無：無法明確推薦或無法確定推薦的強度證據(jù)級別

A（強）：對效果的推斷值有很強的確信

B（中）：效果的推定值有中等程度的確信

C（弱）：對于效果的推定值的確信度是有限

D（非常弱）：幾乎不能確信效果的推定值

第一部分  適應癥

在診斷為早期大腸癌時，推薦進行內(nèi)鏡治療，也推薦進行外科治療。關于進展期大腸癌，通過外科等治療預后更好。關于早期大腸癌的預后的數(shù)據(jù)很少，但是，根據(jù)大腸癌研究會術后隨訪的結果，進行外科治療的5年生存率，1期結腸癌為94%，直腸癌為95%。在全國大腸癌登記中，0期結腸癌為91.6%，直腸癌為88.5%，1期結腸癌為90.7%，直腸癌為89.4%，進行內(nèi)鏡治療時的5年生存率在黏膜內(nèi)癌(Tis)中為100%，在黏膜膜下層浸潤癌(T1)中為96.0%。

在患者的全身狀態(tài)明顯不好的情況下或者得不到患者配合治療，通過內(nèi)鏡治療的危險性超過有效性的情況下，應該放棄治療。特別是在高齡者中，慎重地決定內(nèi)鏡治療的適應癥。在高齡者中，有全身狀態(tài)不好和合并很多并發(fā)疾病，進行內(nèi)鏡治療發(fā)生并發(fā)癥頻率很高。另一方面，也有報告顯示，即使是高齡者也可以比較安全地實施內(nèi)鏡治療。對于超高齡者，考慮到預期壽命、并發(fā)疾病、年齡，只有在通過切除病變獲得的益處大于手術的并發(fā)癥的情況下，才應該進行內(nèi)鏡治療。在內(nèi)鏡治療時，確認患者的全身狀態(tài)和內(nèi)服藥物，在充分知情同意的基礎上進行。在內(nèi)鏡治療之前，有必要對患者的并發(fā)疾病和內(nèi)服藥的有無進行充分的把握。特別是服用抗血栓藥(抗凝固藥、抗血小板藥)時，在對繼續(xù)服藥進行內(nèi)鏡治療時引起出血的危險性和停藥時產(chǎn)生腦血管事件的危險性這兩方面進行理解的基礎上，決定是否停藥以及停藥期間是很重要的。血栓栓塞癥的危險度是患者并發(fā)疾病的狀況，以及人工瓣膜和支架的種類根據(jù)放置時間的不同而不同。出血危險度根據(jù)內(nèi)鏡的檢查和治療內(nèi)容的不同而不同，ESD和EMR都被認為是出血高危險度的手術。

對患者及家屬進行預定實施的內(nèi)鏡治療，應包括以下內(nèi)容：1、患者的病名、病情，2、推薦內(nèi)鏡治療的理由，3、要實施的內(nèi)鏡治療的具體內(nèi)容，4、內(nèi)鏡治療所期待的效果，5、內(nèi)鏡治療中預想的危險性，6、內(nèi)鏡治療代替的其他方法和對比信息，7、沒有接受內(nèi)鏡治療的預后等。在與患者的意思溝通困難的情況下，得到相應的代理人的同意。關于進行內(nèi)鏡治療時的鎮(zhèn)靜，關于期待的效果和并發(fā)癥的危險性。

適應病變

非癌病變

建議切除不懷疑為癌的病變直徑為6 mm以上的腺瘤。表面凹陷型腫瘤即使直徑在5 mm以下也建議切除。存在于遠端大腸的直徑5 mm以下的典型的增生性息肉可以放置(推薦的強度1，證據(jù)水平C)。直徑5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤的癌變率低，T1(SM)癌完全相等，但在直徑6 mm以上時，具有一定的癌變率及T1(SM)癌率。腺瘤本身是良性的，我們期待通過這些切除來預防大腸癌。關于放置微腺瘤時的癌變率和預后的證據(jù)很少。對直徑5 mm以下的大腸腺瘤進行了數(shù)年的過程觀察，但幾乎沒有變化，文獻報告很多。直徑5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤應盡快治療。表面凹陷型腫瘤即使直徑5 mm以下也有一定的癌變率，也存在T1(SM)癌，因此應該切除。大腸腫瘤的大部分是腺瘤，可以通過EMR乃至分片EMR進行治療。根據(jù)病變部位和腫瘤直徑的不同，有時內(nèi)鏡治療也很困難。

圖 結腸管狀腺瘤

圖 結腸管狀腺瘤

根據(jù)遺傳基因、分子病理學的研究，雖然設想大腸癌的一部分從鋸齒狀病變經(jīng)過所謂的serrated path-way途徑致癌，但是關于鋸齒狀病變的自然史和致癌率，還有很多還不清楚的地方。SSA/P的患者，特別是多發(fā)的SSA/P（sessile?polyposis?syndrome SPS）被認為是大腸癌的高風險，但是SSA/P本身以多大的頻率和速度發(fā)生癌變，還缺乏數(shù)據(jù)。息肉直徑在10 mm以上容易癌變，但也有少量直徑為5~10 mm癌變的報告，或者具有異型的SSA/P具有癌變的潛力。另一方面，存在于遠端大腸的直徑5 mm以下的典型的增生性息肉癌變的可能性極低。根據(jù)該結果，SSA/P中的黏膜內(nèi)癌僅為0.7%，T1癌僅為0.2%，據(jù)說它們的平均直徑為18 mm。在歐美，除了直腸、乙狀結腸明顯的增生性息肉以外，推薦切除比脾曲更近位置存在的所有鋸齒狀病變，但是作為其根據(jù)的證據(jù)不足。日本國內(nèi)，根據(jù)設施的不同，對應也不同，在大腸息肉診療指南中，沒有關于直徑大小明確的語句。

圖 結腸SSA/P

圖  結腸SSA/P

癌或疑癌病變

在懷疑為癌的早期大腸癌中，淋巴結轉移的可能性極低，根據(jù)病灶大小和部位，內(nèi)鏡治療能夠一次性切除的進行根治治療。對于明顯的SM高度浸潤癌，進行外科手術(推薦的強度1，證據(jù)水平C)。內(nèi)鏡治療中，ESD是一次性切除最好的方法。分片EMR很難進行病理學的浸潤深度診斷和斷端的判定。分片數(shù)盡可能少，另外，最好避免有癌可能性的部分的分片。腫瘤直徑越大，分片數(shù)越多，局部復發(fā)較多。在實施分片EMR時，充分進行治療前的放大內(nèi)鏡診斷等，重要的是決不分片癌部位。如果將癌部切斷的話，在是T1(SM)癌的情況下，浸潤距離和脈管浸潤等病理診斷變得困難，有不能選擇必要的追加治療的危險。

側向發(fā)育型腫瘤（laterally?spreading?tumor：LST）非顆粒型（nongranular?type：LST-NG）假凹陷型（pseudo-depressed?type）。根據(jù)大腸癌處理規(guī)約，表現(xiàn)為0-Ⅱc+Ⅱa，0-Ⅱa+Ⅱc，有多發(fā)浸潤傾向，不容易預測在哪個部位SM浸潤，另外，由于經(jīng)常伴有纖維化，所以不適合EMR。但是，考慮到引起SM高度浸潤的概率也很高，有必要慎重判斷是適合外科手術還是適合內(nèi)鏡治療。對于LST進行ESD/EMR治療，有必要對LST的病型亞分類(圖)和放大內(nèi)鏡對Pit Pattern分類診斷進行綜合評價。關于ESD適應具體病變詳見下表。

圖a 顆粒均一型  LST-G（Homo）b 結節(jié)混合型 LST-G（Mix）c  扁平隆起型 LST-NG（F）d  假凹陷型 LST-NG（PD）

圖 LST-NG-F

圖 LST-G-H

圖 LST-NG-H

圖 LST-G-M

表  大腸ESD適應病變

日本于2012年4月對直徑為20~50 mm的早期大腸惡性腫瘤適用于ESD的保險，從2018年4月開始適用于“對于最大直徑為2 cm以上的早期癌、最大直徑為5 mm到1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在一并切除包括病變在內(nèi)的范圍的情況下進行計算。但是，對于最大直徑不足2cm伴隨纖維化的早期癌，即使在實施的情況下也可以計算,被修訂為腫瘤直徑的上限被取消，適用范圍限定為癌，直徑從5 mm到1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也被列為擴大適應癥。這些病變也可以通過ESMR-L和EMR-C法進行安全可靠的切除，因此，關于適應癥有必要進行討論。

（未完待續(xù)）

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