病歷摘要及查房記錄 | 張京建全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員匯報病例 患者xxx女，48歲，因口干、多飲、多尿、體重下降半年血糖波動5天 入院。 一，病例特點(diǎn)： 1病史特點(diǎn)：患者于半年前無明顯誘因下,始圖漸出現(xiàn)口開、多飲多尿,每日飲水量約2500-3000m左右,尿量與之相當(dāng),每次尿量正常,體重?zé)o明顯變化。伴視勿模糊、手足麻木,無怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、易饑、突眼、手抖、無行走足痛。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。無心悸、胸悶、氣促、端坐呼吸、肢體水腫。無納差、惡心、嘔吐。無尿頻、尿急、尿痛、少尿、腰痛、血尿?；颊呶粗匾?span style="">,未正規(guī)診治。5天前患者體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,當(dāng)時空腹血糖"14mmol".遂于我科門診就診,測得空腹血唐10mmo1/L,為進(jìn)一步診冶,門診以"2型糖尿病"收入我科住院治療。 患病近期以來,患者精神不佳,食欲、食量尚可,睡眠不佳,入睡困難。體重?zé)o明顯變化,大便情況基本正常,小便尿量偏多。 2家族史中: 1個哥哥患有“糖尿病”,否認(rèn)家旗性遺傳病史,否認(rèn)慢性傳染病史。 3查體：36.6C P: 77次/分 R: 18次/分 Bp108/75mlg生命體征, 身高： 1.50m 體重： 48.00kg BMI:21.33ke/m2 腰圍:83. 0cm臀圍: 84.0cmWR, 0.98一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，步入病房,體型勻稱,神志清楚,精神尚可,慢性病面容,自主體位,查體合作問答切題。全身體檢：皮膚黏膜全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn),無蜘蛛痣濕度正常。淺表淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部頭顱無畸形、壓痛、包塊、顏面無水腫。眼部眼球未見異常,瞼結(jié)膜未見異常,球結(jié)膜未見異常,鞏膜無黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，粗測視力基本正常。耳部耳廊無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突區(qū)無壓痛,粗測聽力基本正常。鼻外鼻無畸形，鼻腔通暢，鼻用無肥大,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動,兩側(cè)副鼻實(shí)區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺,伸舌居中無偏斜、無震顫,懸雍垂居中,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,無腦性分泌物,牙齒無缺失及義齒。頸部頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張，甲狀腺未機(jī)及腫大無結(jié)節(jié),無壓痛,血管無雜音,氣管居中。胸部胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛,胸廓擠壓征陰性,雙側(cè)呼吸動度一致,雙側(cè)語顫對稱。肺部雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及于、濕性羅音。心前區(qū)無隆起,無抬舉性心尖搏動,心尖搏動位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm,未捫及震顫,心獨(dú)音界無明顯擴(kuò)式。心臟心率77次/份,心律齊,心音有力,各辨膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹平坦,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛、無反跳痛、無肌緊張,腹部未物及包塊, 肝脾肋下未扣及,無壓痛。肝區(qū)無卯擊痛,腎感無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音3-4次/分。肛門及外生殖器肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)無紅腫變形,活動自如,無杵狀指 ,雙下肢脛前皮膚菲薄,未見明顯褐色色素沉著,雙足背動脈搏動稍減弱,雙足骨間肌容積正常,雙足觸覺輕度減退,雙下肢無水腫。四肢肌力5級,肌張力對稱,生理反射存在,病理反射未引出。 ?？魄闆r:患者神清,語晰,步入,合作,體型勻稱,皮膚現(xiàn)膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未機(jī)及腫大。雙肺呼吸音清晰,無明顯開濕性思意。心界不大,心音有力。律齊,各辨膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未扣及,全腹無壓痛、無反跳痛、無肌緊張,腸鳴正常,腎&無聊痛。脊柱、四肢無畸形,雙下肢脛前皮膚菲薄,未見明顯褐色色素沉著,雙足背動脈搏動稍減弱,足趾間肌容積正常,雙足觸覺輕度減退,雙下肢無水腫,四肢肌力5級,肌張力對稱,生理反射存在,病理反射未引出，外生殖器未查。 4輔助檢查：床旁心電圖:竇性心律,正常心電圖。胸片未見明顯異常。 2020年06月15日隨機(jī)指尖血糖21.00mml/1。 5診斷依據(jù)： 依據(jù)患者三多一少癥狀,多次監(jiān)測血糖升高,血糖末正規(guī)監(jiān)測,雙足背動脈搏動稍減弱, .雙足觸覺輕度減退,入院時測隨機(jī)血糖升高，因此，入院診斷: 2型糖尿病伴血糖控制不佳。 應(yīng)紀(jì)祥副主任醫(yī)師查房查看該病人：患者三多一少癥狀,2020年06月15日隨機(jī)指尖血糖21.00mml/1。 治療措施：糖尿病飲食，口服二甲雙胍緩釋片，完善監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖,糖化血紅蛋白（HbAlc），尿液常規(guī)，肝腎功血脂，甲功能檢查，血管彩超、感覺閾值測定。優(yōu)泌樂持續(xù)皮下泵入強(qiáng)化降血糖,根據(jù)血糖調(diào)整降糖方案,嚴(yán)防低血糖，密切觀察病人病情。 糖尿病患者的接診要點(diǎn)， 對于初次診斷的糖尿病患者，要詳細(xì)詢問糖尿病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史，對已經(jīng)診斷的糖尿病患者，要詳細(xì)詢問既往的治療方案和血糖控制情況。病程中有無糖尿病酮癥酸中毒(DKA)等急性并發(fā)癥，有無慢性并發(fā)癥的臨床癥狀，有無低血糖等，為制定個體化的治療方案奠定基礎(chǔ)。 糖尿病患者的控制血糖目標(biāo)， 須要依據(jù)患者的年齡,病程,預(yù)期壽命,合并癥或并發(fā)癥等綜合控制目標(biāo)給予個體化調(diào)整，及時調(diào)整治療方案。由于患者常合并高血壓,血脂異常,肥胖癥等，這些因素均會導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，發(fā)展速度以及危害的增加，因此，2型糖尿病的制定治療及方案不僅限于血糖的控制，還應(yīng)包括降壓,調(diào)脂,抗血小板,控制體重，以及改善生活方式等綜合治理。對于血糖控制也需要采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動血糖監(jiān)測，患者教育和藥物等綜合措施。須要學(xué)習(xí)綜合控制目標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)。 糖尿病患者易合并發(fā)生甲亢, 該患者臨床上無明顯多食、易饑、易怒、多汗、手抖、突眼、預(yù)部包塊等癥狀,可入院后善甲功能檢查明確診斷。 |
