一個病例，了解3種「分水嶺腦梗死」的臨床特點

禪ck48rxhs86zn 2020-07-21

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病例回顧

患者，67歲女性，因“左側(cè)肢體無力1月余”入院。既往史：5年前左側(cè)肢體無力病史，因不影響日常活動，未診療。入院查體：神清，語利，對答切題。顱神經(jīng)（-）。右側(cè)肢體肌力V級，左上肢肌力V-級，左下肢肌力IV級，左側(cè)肢體腱反射（+++）。深、淺感覺對稱存在。雙側(cè)指鼻試驗完成穩(wěn)準。左側(cè)病理征（+）。

輔助檢查

▎頭顱MRI

圖1：頭顱MRI提示右側(cè)額頂葉、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)斑點、斑片狀異常信號，T1WI稍低、T2WI高、DWI高，考慮為右側(cè)大腦分水嶺區(qū)亞急性梗死灶。

▎弓上動脈CTA：提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段局部中-重度狹窄。

▎血脂：TG：6.99mmol/L，TC：1.28mmol/L，LDL：4.67mmol/L，HDL：1.74mmol/L。

分水嶺腦梗死

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI) 又稱邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個動脈供血區(qū)域邊緣帶的梗死，約占所有腦梗死的10％，尤以大腦半球分水嶺梗死最為常見。

▎病因

CWI的病因尚不明確，但目前低灌注和微栓子理論得到了較為廣泛的認可。腦動脈以及深穿支和深穿支供血區(qū)之間的邊緣帶腦血流量和灌注壓等相較其他供血區(qū)域低，形成了一定程度的低灌注區(qū)域，而且其側(cè)枝循環(huán)不豐富，因此對腦循環(huán)的血液動力學改變十分敏感，容易發(fā)生缺血性壞死。

各種原因?qū)е碌娜淼凸嘧?，包括心臟驟停、休克、嚴重脫水、低血壓、心律失常、低氧血癥、麻醉狀態(tài)等均可導致CWI的發(fā)生，多表現(xiàn)為雙側(cè)。而大腦主要供血動脈嚴重狹窄或閉塞則易導致一側(cè)CWI的發(fā)生，有研究顯示，分水嶺腦梗死患者頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄的發(fā)生率高達75%，而大腦中動脈狹窄或閉塞被認為是CWI最常見的原因。

此外，微栓子也是導致CWI的重要病因。微栓子的來源包括心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑塊、膽固醇結(jié)晶等。微栓子體積較小，可能會優(yōu)先定植于分水嶺區(qū)域，而該區(qū)域的血流低灌注也使血流沖刷栓子的能力有所降低，促進栓子的沉積和CWI的發(fā)生。

▎分型

CWI具有特殊的影像學特點和復雜多樣的臨床表現(xiàn)，目前根據(jù)缺血區(qū)域的不同分布，大腦半球CWI可分為三種主要類型：皮質(zhì)前型（大腦前動脈和大腦中動脈交界供血區(qū)），皮質(zhì)后型（大腦中動脈和大腦后動脈交界供血區(qū)），以及皮質(zhì)下型（大腦中動脈深穿支和皮層支交界供血區(qū)）。其中前兩種可統(tǒng)稱為皮質(zhì)型，皮質(zhì)型CWI呈楔形，楔形尖端朝向側(cè)腦室，底朝向皮質(zhì)軟腦膜。

皮質(zhì)下型可進一步分為部分皮質(zhì)下型（半卵圓中心的單一或串珠狀梗死）和連續(xù)皮質(zhì)下型（側(cè)腦室旁的條帶狀梗死）。皮質(zhì)前型和皮質(zhì)后型同時存在為皮質(zhì)前+皮質(zhì)后型，而同時存在皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型則被稱為混合型。

▎臨床表現(xiàn)

對于涉及低灌注與微栓子病因機制的卒中患者應(yīng)注意考慮CWI的可能。部分患者癥狀發(fā)作時存在特定的誘因，例如體位改變（從仰臥體位轉(zhuǎn)成坐位）、劇烈活動、咳嗽、valsalva動作，這些都會導致大腦供血的缺乏，導致CWI的發(fā)生。在CWI癥狀發(fā)作時，患者常出現(xiàn)意識喪失而不伴局灶性癥狀，并主訴此前有短暫性腦缺血發(fā)作形式的癥狀，并伴有一些具有提示作用的臨床表現(xiàn)，包括同時發(fā)生黑矇和和對側(cè)運動障礙，或?qū)?cè)肢體的不自主運動等。

不同分型的CWI具有不同的臨床特點

皮質(zhì)前型分水嶺梗死

臨床表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可伴強握反射和局灶性癲癇等癥狀。優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮層運動性失語，非優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)情感障礙，如冷漠或興奮。雙側(cè)病變同時累及皮質(zhì)下時，可出現(xiàn)四肢癱等類似脊髓病變表現(xiàn)。

皮質(zhì)后型分水嶺梗死

臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為偏盲，多以下象限盲最常見。約1/2病例有情感淡漠，可同時伴有記憶力減退和Gerstmann綜合征（角回受損）。優(yōu)勢側(cè)病變出現(xiàn)認字困難和經(jīng)皮層感覺性失語，非優(yōu)勢側(cè)偶見體象障礙。

皮質(zhì)下型分水嶺梗死

根據(jù)具體的梗死的責任部位不同，皮質(zhì)下型分水嶺梗死患者的臨床癥狀多變，但通常會有運動障礙，伴或不伴感覺障礙，可有構(gòu)音障礙和認知障礙，癥狀類似于腦小血管疾病引起的腔隙性腦梗死。例如當累及脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈的供血交界區(qū)，CWI缺血灶位于內(nèi)囊后肢附近，表現(xiàn)為不同程度的偏身運動和感覺障礙。

▎治療及預后

CWI臨床癥狀相對較輕，經(jīng)合理治療和康復鍛煉，多預后較好。CWI的基本治療原則與其他類型腦梗死類似，抗血小板、降脂治療等必不可少。但考慮到CWI特殊的發(fā)病機制，臨床治療中應(yīng)該尤其注意血壓、血容量以及腦血流灌注等方面。

首先應(yīng)當積極尋找引起患者全身低灌注的病因，如休克、低血壓等情況，并給予相應(yīng)的治療。同時在治療中應(yīng)慎用脫水藥、降壓藥和擴血管藥，尤其避免對伴有高血壓患者的迅速降壓、大幅度降壓。如無心衰等禁忌癥，可考慮給予擴容治療。此外，應(yīng)盡早行TCD、CTA、DSA等血管檢查。顱內(nèi)外大動脈嚴重狹窄者，可能引起CWI反復發(fā)生，故可考慮及時進行血管內(nèi)介入治療。

參考文獻：

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