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澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心提出：證據(jù)總結(jié)是基于結(jié)構(gòu)化文獻(xiàn)檢索和篩選衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)所總結(jié)的健康保健干預(yù)措施，把重點(diǎn)放在研究證據(jù)的特征、臨床重要結(jié)論和最佳實(shí)踐建議上。近年來(lái)，隨著循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理人員循證意識(shí)的加強(qiáng)，證據(jù)總結(jié)成為循證領(lǐng)域的熱點(diǎn)寫(xiě)作主題。針對(duì)特定循證問(wèn)題的證據(jù)總結(jié)，可為護(hù)理人員提供基于系統(tǒng)檢索、科學(xué)評(píng)價(jià)和嚴(yán)格篩選的最佳證據(jù)，而高質(zhì)量的證據(jù)總結(jié)可以作為臨床護(hù)理人員科學(xué)決策的直接依據(jù)。 對(duì)于證據(jù)總結(jié)的制作方法，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程。復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心借鑒澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心制作證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)，提出了在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中制作證據(jù)總結(jié)的建議流程。 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 建議證據(jù)總結(jié)的報(bào)告從以下５個(gè)部分展開(kāi)。 1.背景：報(bào)告證據(jù)總結(jié)的臨床背景，闡述證據(jù)總結(jié)的目的、意義，聲明證據(jù)總結(jié)的適用范圍。2.方法：報(bào)告證據(jù)總結(jié)的結(jié)構(gòu)化PICOs問(wèn)題，描述檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索詞，報(bào)告證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，闡述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)工具，闡述證據(jù)的匯總方法、分級(jí)方法及所使用的分級(jí)系統(tǒng)，描述制作團(tuán)隊(duì)的資質(zhì)及對(duì)潛在利益沖突的聲明。3.結(jié)果：報(bào)告證據(jù)的基本情況，包括證據(jù)檢索與篩選結(jié)果以及證據(jù)來(lái)源、類(lèi)型與主題；報(bào)告納入證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果；用文字或表格呈現(xiàn)每條證據(jù)及其級(jí)別，并標(biāo)明出處；簡(jiǎn)潔、清晰給出基于證據(jù)的實(shí)踐建議。4.討論：討論證據(jù)總結(jié)對(duì)實(shí)踐的意義及啟示，分析影響證據(jù)真實(shí)性和推廣性的方法學(xué)局限，并給出建議或?qū)Σ摺?/span>5.其他：根據(jù)需要提供附錄，包括方法學(xué)支撐材料如證據(jù)檢索與篩選流程圖、納入證據(jù)的基本特征表、證據(jù)內(nèi)容、來(lái)源與級(jí)別匯總表等，以及配套實(shí)踐資源如評(píng)估工具、實(shí)踐手冊(cè)、流程圖與視頻資源等。 證據(jù)總結(jié)類(lèi)論文中存在的共性問(wèn)題 1.提出循證問(wèn)題——注意加強(qiáng)對(duì)證據(jù)現(xiàn)狀的描述 撰寫(xiě)前言的重要目的在于提出循證問(wèn)題并說(shuō)明制作相關(guān)證據(jù)總結(jié)的必要性和可行性。循證問(wèn)題的提出可以按照PICO的結(jié)構(gòu)提煉， 即P（研究對(duì)象）、I（干預(yù)措施）、C（對(duì)照措施 ）、O（結(jié)局），在決定制作證據(jù)總結(jié)之前需要全面檢索是否已有此主題的證據(jù)總結(jié)，避免重復(fù)勞動(dòng)；而且要說(shuō)明必要性和可行性，須對(duì)循證問(wèn)題的臨床需求以及現(xiàn)有證據(jù)情況兩個(gè)條件做充足的描述，這兩個(gè)方面也是開(kāi)展循證護(hù)理研究的前提條件。 2.結(jié)構(gòu)化檢索——設(shè)置合理的檢索模式并完善檢索策略的書(shū)寫(xiě)證據(jù)的檢索可以按照循證資源“6S”模型從上向下檢索相關(guān)證據(jù)，但并非每一級(jí)證據(jù)都必須檢索，因?yàn)檠C指南、證據(jù)總結(jié)等是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究制定的，系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于原始研究撰寫(xiě)而成，那么檢索到的上級(jí)證據(jù)和下級(jí)證據(jù)之間就很可能存在包含關(guān)系，也就是說(shuō)檢索的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能本身就包含在了檢索到的指南中，因此建議系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究的檢索應(yīng)該建立在上一級(jí)證據(jù)檢索的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充檢索最新的更為合適，當(dāng)然如果上一級(jí)的證據(jù)足夠豐富，已經(jīng)能夠回答我們的循證問(wèn)題，也可以不用繼續(xù)往下檢索。例如：檢索到1篇2018年發(fā)布的指南，文獻(xiàn)檢索截止期限為2017年1月，那只需要補(bǔ)充檢索2017年至今發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為補(bǔ)充就可以，而不必從建庫(kù)開(kāi)始檢索。 若檢索到的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，已經(jīng)能夠解決提出的循證問(wèn)題，不必再檢索原始研究，若不能，再按照上述方法，補(bǔ)充檢索更新的原始研究，但應(yīng)明確原始研究解決了指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)哪些不足的問(wèn)題。 國(guó)際上專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布的循證指南、證據(jù)總結(jié)等通常由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、經(jīng)過(guò)科學(xué)的方法制定而成，而目前國(guó)內(nèi)證據(jù)總結(jié)團(tuán)隊(duì)的人員結(jié)構(gòu)并非像專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)那么規(guī)范和權(quán)威，其證據(jù)評(píng)價(jià)和整合能力有限，故建議盡量納入專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)表的整合過(guò)的證據(jù)，如果指南和證據(jù)總結(jié)制定機(jī)構(gòu)權(quán)威、年代較新，建議應(yīng)基于其進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。如果其信息不足或年代較遠(yuǎn)，可進(jìn)一步檢索更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始文獻(xiàn)，或需要更多信息時(shí)也可追溯其參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充或細(xì)化其內(nèi)容。制作證據(jù)總結(jié)應(yīng)該在可獲取的范圍內(nèi)盡量多檢索相關(guān)資源網(wǎng)站，包括國(guó)內(nèi)外臨床決策支持系統(tǒng)、指南網(wǎng)、證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床試驗(yàn) / 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的注冊(cè)平臺(tái)、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站和期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等。其中，特定領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站是最容易在檢索中被遺漏的，但卻往往含有豐富資源。另外，與檢索網(wǎng)站的選取一樣，檢索策略的制定也是決定是否能全面檢索證據(jù)的關(guān)鍵，因此建議循證護(hù)理人員今后在書(shū)寫(xiě)證據(jù)總結(jié)類(lèi)論文時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述其檢索策略，確保可重復(fù)。
3.證據(jù)篩選——避免有歧義的納入排除標(biāo)準(zhǔn)檢索到的證據(jù)應(yīng)有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通常情況需限定研究對(duì)象、研究疾病或干預(yù)措施，此外，還需要對(duì)文獻(xiàn)的語(yǔ)種、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類(lèi)型等進(jìn)行限定。需要注意的是，文獻(xiàn)的排除是從納入的文獻(xiàn)里排除，若本就沒(méi)有納入則無(wú)從談排除。 4.證據(jù)評(píng)價(jià)——及時(shí)關(guān)注評(píng)價(jià)工具的更新動(dòng)態(tài)在選擇評(píng)價(jià)工具時(shí)需要關(guān)注評(píng)價(jià)工具的更新動(dòng)態(tài)，因?yàn)橥ǔ橥晟剖褂谜叻答伒膯?wèn)題，制定小組會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行不定時(shí)的更新。以AGREE協(xié)作網(wǎng)于2003 年開(kāi)發(fā)AGREE為例，2009年將其更新為AGREE II，2012年對(duì)其又進(jìn)行了更新，而最新一次更新是2017年，對(duì)6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分進(jìn)行了補(bǔ)充解釋 ，為判定臨床實(shí)踐指南質(zhì)量高低提供了界值設(shè)定的參考，一定程度上解決了指南評(píng)級(jí)的困擾。因此，循證研究者們應(yīng)該及時(shí)關(guān)注重要工具的更迭變化，盡量選擇最新版的評(píng)價(jià)工具。5.證據(jù)綜合和同行評(píng)議——制定明確的推薦意見(jiàn)綜合的原則、清晰呈現(xiàn)證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度的劃分過(guò)程證據(jù)的綜合需要制定標(biāo)準(zhǔn)或原則，對(duì)于如何處理證據(jù)綜合過(guò)程中可能會(huì)遇到的問(wèn)題給予說(shuō)明，如遇到證據(jù)之間不一致、矛盾、重復(fù)等現(xiàn)象時(shí)如何解決，以確?？偨Y(jié)后證據(jù)的科學(xué)性和可重復(fù)性。高質(zhì)量的指南或證據(jù)總結(jié)其證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的劃分都經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度劃分的可靠性是毋庸置疑的。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究并沒(méi)有現(xiàn)成的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，因此，若納入此種類(lèi)型的證據(jù)，需為其制定證據(jù)的等級(jí)和推薦強(qiáng)度。常見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)有JBI、GRADE、Johns Hopkins等，證據(jù)的分級(jí)和推薦強(qiáng)度的制定對(duì)執(zhí)行者的要求較高，最好受過(guò)專(zhuān)業(yè)循證機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，熟練掌握證據(jù)分級(jí)技能。另外，制定推薦強(qiáng)度時(shí)，需對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性等特性進(jìn)行分析，也可以看做是對(duì)證據(jù)內(nèi)容的評(píng)價(jià)。 與方法學(xué)評(píng)價(jià)一樣，證據(jù)內(nèi)容的評(píng)價(jià)也是非常重要的環(huán)節(jié)，因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度的劃分需要組建包括臨床專(zhuān)家、方法學(xué)專(zhuān)家、甚至患者代表等在內(nèi)的評(píng)價(jià)小組，需要充足的時(shí)間、資源和人員。證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度劃分過(guò)程不透明，讓讀者無(wú)法判斷其科學(xué)性，結(jié)果的可信度也大打折扣。因而建議若自主劃分證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，需清晰呈現(xiàn)證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度的劃分過(guò)程，否則不具備可參考性。 證據(jù)總結(jié)的發(fā)表對(duì)臨床護(hù)士的科學(xué)決策大有裨益，但若其制作流程沒(méi)有使用嚴(yán)謹(jǐn)方法學(xué)，不僅無(wú)法起到預(yù)期的作用，而且會(huì)因發(fā)表的論文科學(xué)性無(wú)法保證，導(dǎo)致證據(jù)的混亂，從而給臨床工作者帶來(lái)困惑。因此，重視證據(jù)證據(jù)總結(jié)類(lèi)論文的寫(xiě)作規(guī)范尤為重要，早日確立此類(lèi)論文的報(bào)告評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范寫(xiě)作的關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn)： [1]邢唯杰,胡雁,周英鳳,朱政,顧鶯,張曉菊,陳瑜.推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(六)證據(jù)總結(jié)的制作與撰寫(xiě)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2020,35(12):1129-1132. [2]郝玉芳,王斗,晏利姣,李學(xué)靖,張小艷,叢雪,曲暢,周雅靜,彭可,麥秋露.近5年我國(guó)護(hù)理證據(jù)總結(jié)類(lèi)論文的方法學(xué)質(zhì)量分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2020,20(04):501-505. [3]靳英輝,韓斐,王明輝,王云云,黃笛,田國(guó)祥,王行環(huán).臨床實(shí)踐指南制訂方法——證據(jù)向推薦意見(jiàn)轉(zhuǎn)化[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2018,10(09):1031-1038.
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