◆田中明

喘  證

中醫(yī)認為，喘證是指由于感受外邪，痰濁內蘊，情志失調而致肺氣上逆，失于宣降，或久病氣虛，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證。西醫(yī)學的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、心功能不全等疾病出現(xiàn)喘證的臨床表現(xiàn)時，可參考本證辨證論治。

【辨證論治】

臨床上有實喘和虛喘之分。

（一）實喘

1、風寒閉肺

辨證要點：喘息，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：疏風散寒，宣肺平喘。

例方：麻黃湯加減。麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草等。

麻黃湯的功用治法是發(fā)散風寒，宣降肺氣。主要組成是麻黃、桂枝、杏仁、甘草。治療的是外感風寒實證。其中的麻黃和桂枝、麻黃和杏仁都是很有名的藥對。

本方以發(fā)散風寒為主，發(fā)散風寒，宣降肺氣。這是兩大方面作用，宣肺平喘了，雖然講宣肺平喘，它宣降肺氣，也能平喘，也能止咳。

麻黃兩個作用，發(fā)散風寒，宣肺平喘，這是風寒常用的作用。桂枝，作為臣藥有兩個含義。既能解肌發(fā)表，解肌發(fā)表和開腠發(fā)表不同；又開腠里，強行打開毛孔，解肌，松動分肉，透邪外達。它解肌和開腠協(xié)同，桂枝和麻黃相須。增強發(fā)汗解表力量。桂枝還能溫經止痛。當然作為基礎方，我們臨床應用當中，加味當中還要考慮到配伍技巧。這是桂枝在方中的兩個作用，都符合臣藥的道理。

杏仁在這里降肺氣為主。杏仁實際上“宣”力量也有，較小。歷來認為降為主。它在這里作為佐助藥來說，和麻黃相配，針對次要兼證，解決次要兼證。因為一宣一降，宣降肺氣，可以起到止咳平喘的作用。

用甘草作為使藥，它主要調和藥性，緩和麻桂的峻烈之性，避免汗之太過。方中四味藥組成了一個發(fā)散風寒，宣降肺氣的方子，很嚴謹。

2、痰熱遏肺

辨證要點：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或痰中帶血，伴胸中煩熱，身熱，有汗或無汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，或大便秘結，苔黃或膩，脈滑數。

治法：清泄肺熱，化痰平喘。

例方：桑白皮湯加減。桑白皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、山梔、黃芩、黃連等。

方中桑白皮瀉肺平喘、利水；半夏、生姜燥濕化痰；蘇子、杏仁降氣化痰、止咳平喘；貝母清熱化痰；山梔子、黃芩、黃連清熱瀉火、燥濕。該方常用于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性支氣管炎，以及阻塞性肺氣腫等病癥。根據現(xiàn)代藥理研究：桑白皮有止咳、抑菌作用；半夏、浙貝母有明顯鎮(zhèn)咳、祛痰作用，浙貝母能調節(jié)支氣管平滑??；杏仁能抑制呼吸中樞而鎮(zhèn)咳平喘，有抗炎、抑菌作用；梔子、黃芩、黃連有較廣泛的抑菌作用，黃連對炎癥還有抑制作用，黃芩還能緩解氣管過敏性收縮、過敏性氣喘，且能增強免疫功能。諸藥共同作用達到抑菌、祛痰、鎮(zhèn)咳平喘及抗炎、抗過敏等目的，可以治療慢性支氣管炎等病癥。

3、痰濁阻肺

辨證要點：喘而胸滿悶窒，咳嗽痰多，痰白粘膩，咯吐不利，兼有嘔惡、納呆，口粘不渴，苔厚膩，脈滑。

治法：化痰降逆，理肺平喘。

例方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

二陳湯為祛痰基本方。方中半夏辛溫而燥，最善燥濕化痰，且能降逆止嘔,變主藥;輔以橘紅理氣，燥濕化痰，使氣順痰消;佐以茯苓健脾滲濕，使?jié)駸o所聚;使以甘草和中健脾。諸藥合用共奏燥濕和中，理氣化痰之功。方中橘紅、半夏以陳久者良，故有“二陳”之名。

三子養(yǎng)親湯選用白芥子溫肺利氣，快膈消痰；紫蘇子降氣行痰，使氣降而痰不逆；萊菔子消食導滯，使氣行則痰行。“三子”系均行氣消痰之品，根據“以消為補”的原則，合而為用，各逞其長，可使痰消氣順，喘嗽自平。

4 、水凌心肺

辨證要點：喘咳倚息，難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。

治法：溫陽利水，瀉肺平喘。

例方：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

茯苓、芍藥、生姜、附子、白術；葶藶(熬令黃色，搗丸，如彈子大)、大棗12枚。

真武湯為治療脾腎陽虛，水氣內停的主要方劑。方中以大辛大熱的附子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓、白術健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出。佐以生姜之溫散，既助附子以溫陽祛寒，又伍茯苓、白術以散水濕；其用白芍者，乃一藥三用，一者利小便以行水氣，一者柔肝以止腹痛，一者斂陰舒筋以止筋惕肉＠。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之效。

葶藶大棗瀉肺湯用葶藶子入肺瀉氣，開結利水，使肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力，使驅邪而不傷正。

5、肝氣乘肺

辨證要點：每遇情志剌激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多憂思抑郁，苔薄，脈弦。

治法：疏肝解郁，降氣平喘。

例方：五磨飲子加減。木香、沉香、檳榔、枳實、臺烏藥等。

方中檳榔既能皮三焦氣滯，又能導氣下行，是本方的君藥。枳實降泄逆氣，沉香納氣歸元，木香有疏利三焦的功效，上三味為本方的臣藥，與君藥一起，共同達到破氣降逆的功效。

（二）虛喘

1、肺氣虛

癥狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，舌質淡紅，脈弱。

治法：補肺益氣。

例方：補肺湯合玉屏風散加減。

黃耆、甘草、鐘乳、人參、桂心、干地黃、茯苓、白石英、厚樸、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、當歸、五味芋、遠志、麥門冬、大棗；白術、黃芪、防風等。

補肺湯以熟地黃、人參、黃芪扶助正氣，“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母也，虛則補其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”(《醫(yī)方集解》)，以五味子酸溫斂肺、桑白支甘寒瀉肺、紫菀辛能潤肺，補虛、宣斂并用，祛痰而不傷正。本方主治肺虛咳嗽，如為實熱咳嗽則不宜應用。

2、腎氣虛

癥狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青肢冷，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。

治法：補腎納氣。

例方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。用藥見《哮證﹒腎虛》。

3、喘脫

癥狀：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，四肢厥冷，脈浮大無根，或見結代，甚或脈微欲絕。

治法：回陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

例方：參附湯合黑錫丹加減。

人參、附子(炮，去皮)；黑錫、硫黃、川楝子、胡蘆巴、木香、附子(制)、肉豆蔻、補骨脂、沉香、小茴香、陽起石、肉桂等。

人參為補氣的主藥，附子是回陽的首選，二藥共用，大補大溫，有回陽固脫的功效。大棗合人參，能生津益陰以配陽；生姜配附子，更能增強回陽的作用。凡是元氣暴虛，陽氣欲脫，肢冷自汗，氣促喘息，頭暈欲厥，危在頃刻的病癥，非本方莫屬。

[其他療法]

1 中成藥

1.1 竹瀝水10～20ml，每日服2～3次，適用于痰多氣喘者。

1.2 金匱腎氣丸，每次服6g，每日服3次，適用于虛喘患者。

2 針灸療法

可選定喘、膻中、肺俞、大椎、合谷為主穴，每次取1～2個穴位。配穴為：體虛畏寒加足三里、腎俞；痰多加豐??；咳嗽頻繁加天突。每日1～2次，10～15次為一療程。

3 西醫(yī)療法

3.1 合并感染者，可選用有效抗生素治療。

3.2 保持氣道通暢。