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噎膈是難癥 關(guān)鍵須早醫(yī) 從來(lái)信中知道你村受人尊敬的張大伯,最近死于“梗積病”,臨死前的一段時(shí)期很痛苦,因此想知道這個(gè)病是怎么得的,并想學(xué)會(huì)治好這個(gè)病的方法,解決這類病人的痛苦。你這種急病人所急,痛病人所痛的精神是值得我學(xué)習(xí)的?，F(xiàn)將你信中所提的有關(guān)問題綜合回答如下。“梗積病”是民間的說(shuō)法,由于病人進(jìn)食梗阻,最后滴水不進(jìn)而活活餓死。從前得了這種病是很難醫(yī)好的,故人們稱此病是“千古難治之癥”,不過(guò)近年來(lái)醫(yī)學(xué)(特別是腫瘤學(xué))的發(fā)展,已使許多早期病人獲得治愈。梗積病,中醫(yī)稱為“噎膈”。噎是吞咽之時(shí)梗噎不順;膈是胸膈阻塞、飲食不下。噎為膈之漸,膈是噎之甚,故二者合稱噎膈。噎膈的病因是什么呢?《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)別論》說(shuō):“三陽(yáng)結(jié)謂之膈”、“膈塞閉絕,上下不通,暴憂之病也”?！吨T病源侯論》認(rèn)為:“皆由陰陽(yáng)不和,三焦膈絕,津液不利,憂慮嗔怒所生”,仲景《金匱要略》更具體指出:“噎膈一證必以憂愁、思慮、積勞積郁或酒色過(guò)度,損傷而成?！鼻宕祆`胎補(bǔ)充說(shuō):“噎膈之證,必有瘀血,頑痰逆氣,阻膈胃氣”,《醫(yī)碥》又說(shuō):“酒客多噎膈,飲熱酒者尤多”,根據(jù)前賢的論述,噎膈之因,以情志因素為首,其次飲酒(熱酒)過(guò)多,或過(guò)食辛辣香燥熱,或進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)快,引起局部損傷的也常見,其發(fā)病機(jī)理《諸病源候論》認(rèn)為:“憂思則氣結(jié),氣結(jié)則津液不宣流使噎?！币驊n思傷脾,脾傷則氣結(jié),氣結(jié)則津液不得輸流,便聚而成痰;而恚怒傷肝,肝傷則氣郁,氣郁則血液不得暢行,遂積而為瘀,于是痰瘀膠結(jié),阻塞食道,故食難下行。食不下行,精微無(wú)以化生,故口干咽燥,大便干澀,肌膚枯槁隨之而成。所以徐靈胎說(shuō):“噎膈證,每由濕痰死血阻塞胃口(食道),陽(yáng)結(jié)于上,陰涸于下”,實(shí)為構(gòu)成本病的主要病機(jī)。至于酒色香燥亦不外積熱耗陰,精少液枯,都可加速本病的形成。你提到噎膈與反胃如何鑒別?反胃亦稱胃反,或翻胃，是食物入胃經(jīng)久復(fù)出,或朝食暮吐,或暮食朝吐,食而不化,酸臭難聞,多由胃寒引起,一般預(yù)后良好。而噎膈則不同，凡進(jìn)食即梗阻,先是吃干飯梗,后是吃稀粥也梗,最后滴水不入,即使勉強(qiáng)吃進(jìn)一點(diǎn)東西也會(huì)馬上吐出,發(fā)病多為老年人?！夺t(yī)貫》說(shuō):“噎膈者,饑欲得食,但噎塞,迎逆于咽喉胸膈之間,在胃口之上,未曾入胃,即帶痰涎而出,若一下胃,無(wú)不消化,不復(fù)出矣。唯男子高年者有之,少無(wú)噎膈。翻胃者,飲食倍常,盡入于胃矣,朝食暮吐,暮食朝吐,或一兩時(shí)而吐,或積至一日一夜,腹中脹悶不可忍,而復(fù)吐原物,酸臭不化,此已入胃而反出,故曰翻胃,男女老少皆有之”。這里,趙氏把二病鑒別得很清楚,證之臨床,確實(shí)如此。你談到噎膈與西醫(yī)的什么病相似?據(jù)我臨床所見,噎有功能性疾病(食道炎、食道痙攣),也有器質(zhì)性疾病(食道憩室、食道癌、賁門癌),一旦發(fā)展至膈證,大多為器質(zhì)性病變,且多為癌證。如何鑒別是功能性疾病或是器質(zhì)性病變呢?常用食道吞鋇檢查法,此法簡(jiǎn)單易行,公社醫(yī)院都可展開。如懷疑器質(zhì)性病變,應(yīng)盡快作食道拉網(wǎng),或用食道鏡、胃鏡檢查法確診,以便及時(shí)確定治療原則和判斷預(yù)后。噎膈病的治療原則,如是功能性疾病,中藥治療效果是很好的,曾治女性病員,因吞咽困難三月,以“食道癌轉(zhuǎn)來(lái)我院治療,經(jīng)吞鋇檢查食道完整無(wú)缺,食道鏡檢診斷為食道炎,服中藥50余劑后病愈。但如果是器質(zhì)性病變(如食道癌),就必須根據(jù)病情靈活選用治療方法。一般在早期,除食道上段或年高體弱不能耐受手術(shù)者外,應(yīng)盡快手術(shù)切除。對(duì)不能手術(shù)者,可選放射治療或中草藥治療。至于中醫(yī)治療,一般可分為以下四型。肝郁氣滯型:癥見脅肋脹滿串痛,偶因郁怒誘發(fā)進(jìn)食梗阻,停食后可自行緩解,苔薄脈稍弦,此屬噎膈早期;治以疏肝理氣降逆法,方用四逆散加味,藥用柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、厚樸、旋復(fù)花、郁金、丹參、甘草。水煎服,日一劑。但此型患者多不就醫(yī),故使病情繼續(xù)發(fā)展約經(jīng)過(guò)三個(gè)月即出現(xiàn)痰氣交阻型。痰氣交阻型:進(jìn)食梗阻加劇,不能自己緩解,僅能進(jìn)軟食,嘔吐痰涎多,胸膈痞滿隱痛,形體漸瘦,大便多秘結(jié),小便黃,舌紅苔黃膩，脈弦滑;治以理氣降逆,豁痰開竅法,方用二陳湯合消瘰丸加味,藥用陳皮、法夏、茯苓、膽星、浙貝、玄參、牡蠣、黃藥子、蚤休,海藻,夏枯草。水煎服,日一劑。此型病雖巳加重(中期),但尚能進(jìn)軟食。因本病多為老年患者,老年軟食量減亦為人之常情,故仍有部分病員未必就醫(yī),約3~6月即發(fā)展成瘀血內(nèi)結(jié)型。瘀血內(nèi)結(jié)型:進(jìn)食梗阻更劇,只能進(jìn)流汁,甚則水飲難下,胸骨后疼痛,或有燒灼感,體質(zhì)更漸消瘦,肌膚枯燥，大便堅(jiān)硬如羊糞,小便黃少,舌紅少津,舌邊尖有瘀斑,脈細(xì)澀。治以滋陰養(yǎng)血,破結(jié)行瘀法,用《蘭室秘藏》通幽湯加味,藥用當(dāng)歸、生熟地、桃仁、紅花、蜣螂、土鱉蟲、黃藥子、石見穿、急性子、水蛭、丹參、白花蛇舌草,水煎服，日一劑。此型病屬晚期,但只要積極治療仍有部分病人可望緩解,延長(zhǎng)壽命,如治高××,男,60歲,舌咽梗阻半年余,現(xiàn)水飲難進(jìn),經(jīng)西醫(yī)食道吞鋇檢查，發(fā)現(xiàn)食道中段有2~3厘米一段擴(kuò)張受限,邊緣欠光滑,但鋇劑通過(guò)尚好。食道拉網(wǎng)查發(fā)現(xiàn)“部分食道上皮細(xì)胞呈重度核異質(zhì),并發(fā)現(xiàn)鱗癌細(xì)胞”,診斷為食道癌.以后病情迅速加重,飲水難下,來(lái)我院治療。自述進(jìn)食梗阻疼痛,僅能吃稀粥少許,出氣灼熱,打呃時(shí)疼痛更甚,伴有頭痛,咳嗽,多夢(mèng)易驚,舌紫暗,苔黃膩,脈弦細(xì)澀,用上法加減治療,約5個(gè)月梗阻消失,精神飽滿,體重大增。后因患肝病出現(xiàn)全身黃疸,雖經(jīng)保肝利膽退黃治療,兩年后死亡。病至此型,治療困難,不治則1~3月即可死亡。氣虛陽(yáng)微型:瘀血內(nèi)結(jié)型未能控制,病情繼續(xù)發(fā)展,水飲不下,形體瘦弱,面色蒼白,形寒肢冷,氣短乏力,泛吐清涎,面足浮腫,舌淡苔薄,脈細(xì)弱,治以補(bǔ)氣健脾,.溫中回陽(yáng)降逆法,方用理中湯加味,藥用黨參(紅參)、黃芪、白術(shù)、茯苓、干姜、旋復(fù)花、水蛭、三七粉、白花蛇舌草。此型正氣衰微,不勝攻伐,在扶正前提下兼以攻邪,雖不能轉(zhuǎn)危為安,仍能延長(zhǎng)歲月。
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