原題：胡希恕解惑溫病

作者：馮世綸

時間：2020-07-09　

來源：中國中醫(yī)藥報4版

每當傳染病如流感、SARS、H1N1、新冠狀病毒肺炎等流行，中醫(yī)界即有溫病、傷寒之爭。溯源經(jīng)典，學習胡希恕先生對溫病的相關論述，并通過臨床體悟似有所獲，小記如下。

《傷寒論》中的溫病

《漢書·藝文志》有“經(jīng)方者……醫(yī)經(jīng)者”的記載，明確中醫(yī)自古即有兩大理論體系。

第一次聽經(jīng)方家胡希恕教授講溫病，是1966年冬，當講到《傷寒論》第6條時，說道：“這個病，也是頭項強痛，也是脈浮，很像太陽病，但是主要癥狀是渴，是一個里熱證的表現(xiàn)?！衔摹麨橹酗L’‘名曰傷寒’，這條‘為溫病’，是相對于太陽病而言的，而不是太陽病證，是另一種病，即是溫病，就不能根據(jù)太陽病的方法來治療了，就不能發(fā)汗了，里熱是忌發(fā)汗的。若誤認為是太陽病而發(fā)汗，最傷人津液，此時越發(fā)汗則越熱，如同燒水，本來壺在爐子上就熱，如果再一撤這水，就會熱得更快。”

胡希恕強調，溫病是里熱證，即是陽明病。這是經(jīng)方家對溫病的定義、概念，是根據(jù)癥狀反應，即“發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”來認定。不同于醫(yī)經(jīng)家以受了熱邪、溫邪的病因來判定。

對溫病是如此，對傷寒、中風亦是如此。在講解《傷寒論》前3條時，胡希恕特別強調：中風、傷寒是癥狀反應證名，而不是病因病名。他批判王叔和、成無己用醫(yī)經(jīng)注釋，認為“中風是中于風”“傷寒是傷于寒”“溫病是傷于熱、傷于溫”的看法。對比醫(yī)經(jīng)(《內經(jīng)》《難經(jīng)》)與經(jīng)方(《傷寒論》)有關傷寒、溫病的論述，可看出其概念有根本不同。章太炎也認為：“傷寒、中風、溫病諸名，以惡寒、惡風、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也?！?/span>

胡希恕提出經(jīng)方的溫病是癥狀反應證名，不同于醫(yī)經(jīng)的病因病名。這對認識仲景書(王叔和改名為《傷寒論》)理論的實質很有幫助。從中醫(yī)發(fā)展史來看，《傷寒論》本是經(jīng)方醫(yī)學代表著作，它是自上古神農時代治療常見病，包括急性病、慢性病、傳染病等的經(jīng)驗總結，治外感亦治內傷，治傷寒亦治溫病。

2009年北京出現(xiàn)H1N1疫情，我們用張仲景之法治療很多例患者，皆很快治愈，典型病案如下：

馮某，男，10歲?；糎1N1。初診：2009年9月24日，全班39人，發(fā)燒21人，故停課回家休息。中午無明顯不適，晚上出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽干，服白加黑一片，大汗出而熱不退，昏睡一整天，體溫為39～39.5℃，汗出多，口干思飲，不欲食，僅欲食西瓜，晚7點體溫39.4℃，苔白膩，脈弦滑數(shù)。

六經(jīng)辨證屬陽明太陰合病，辨方證為白虎加人參蒼術湯證。

處方：生石膏100克，知母15克，炙甘草6克，蒼術10克，人參10克，大米1小撮。

20點服1煎，1小時后，體溫降至38.8℃，第二天體溫恢復正常，因有咳嗽吐痰，予以半夏厚樸湯加味2日愈。

《溫病條辨》之溫病

對《溫病條辨》的總體評價

《溫病條辨》為清代吳瑭所著，是中醫(yī)學文獻中一部比較系統(tǒng)的溫病學專著，它的問世，標志著溫病學理論的進一步成熟，更為發(fā)展和豐富中醫(yī)學做出了貢獻。因此，中醫(yī)界一些人認為，本書是中醫(yī)必讀書之一，與《內經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》并稱為“四部古典醫(yī)籍”，并作為高等院校必修課程。胡希恕認為，這是不對的。其一，《溫病條辨·原病篇》多斷章取義，不能自圓其說。如再閱讀《增補評注溫病條辨》一書，自能明了。其二，《溫病條辨》目無法紀，上焦篇第四條：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之……”其引用的桂枝湯方中，桂枝與芍藥用量比關系是６∶３，與張仲景桂枝湯中，桂枝與芍藥的３∶３大相徑庭，當為桂枝加桂湯。如此等等。

因此，胡希恕曾說：“《傷寒論》雖有太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病的條文，但吳鞠通今肆改原文，捏造桂枝湯主之，實屬誣古人而誤后世?！薄叭籼柌?，發(fā)熱而渴者，乃溫病的特征，亦既有表、復有里的熱候。如更進一步，熱迫汗出而脈洪大，更是熱盛之象，正須大清其熱，即銀翹散亦未可為治，桂枝湯如何可用？”在此，胡希恕用張仲景的學術思想批判了吳鞠通的錯誤，同時亦闡明經(jīng)方的概念和治療原則。

《溫病條辨》不遵仲景法

吳鞠通的溫病條辨不重視六經(jīng)，使臨床辨證難以把握，故胡希恕注解《溫病條辨·上焦篇》第一條時寫道：“陰陽六經(jīng)者，病變之規(guī)律；隨證治之者，醫(yī)療之大法。溫病之名類雖多，要不外夾風、夾濕、多熱、多燥之變，謂為超出陰陽六經(jīng)，是誰能信？三焦名篇，立異而已。治溫病固不得死守傷寒方，但何得不遵傷寒法？所謂法者，別陰陽，明六經(jīng)，辨證辨脈，適宜的制裁方藥之謂。證脈適應，用傷寒之方不為過，方證不適應，即本書之方亦有害而無益，后世以方為法，著者故有此論?！?/span>

“以方為法”，即臨床凡見一病，即祈求一方一法一藥或秘方治療或專病專方治病，即不重視六經(jīng)。經(jīng)方的治病方式方法，不論何病，皆是依據(jù)癥狀反應，先辨六經(jīng)，繼辨方證，做到方證對應。因此，胡希恕對以方為法進行批判，于《溫病條辨講義·序》中寫道：“蓋疾病之種類至多，為病的證候至變，若盡病盡證的各立一方，亦勢有所難能。但為精究仲師之法，辨證平脈，以別陰陽，以分六經(jīng)，以厘定方藥，則萬病之治，亦復何難之有！若不深其法，而只泥守其方，生吞活剝，不知制裁，如何不自誤而誤人！”“精究仲師之法”“深其法”，即指重視六經(jīng)理論、治病先辨六經(jīng)；“只泥守其方”，即只注重辨方證，不先辨六經(jīng)，不但臨床療效多有失誤，而且還會貽誤后人。此屢體現(xiàn)于臨床會診中。

吳某，男，22歲。初診日期1959年12月15日。發(fā)熱惡寒兩天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)Ｘ線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結核、腸結核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。

前醫(yī)辨證為：風溫襲表，治以辛涼解表、清熱解毒。先以桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等一劑，服后汗出熱不退?；颊咛卣埫祥_方，仍遵繼用辛涼解表之藥，處方：銀花、荊芥、薄荷等，急煎服，服后高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白細胞8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素，當夜高燒仍不退，體溫39.4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時出現(xiàn)心悸、肢涼。遂請胡希恕會診。

癥見：晨起體溫38.2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦、咽干、目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數(shù)。據(jù)癥狀反應：少陽陽明合病。病機：證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，辨證為小柴胡加生石膏湯方證。

處方：柴胡25克，黃芩15克，半夏15克，生姜15克，黨參15克，大棗四枚，炙甘草10克，生石膏100克。

服1劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣25克，服1劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日(1周后)Ｘ線檢查：肺部陰影吸收 。

胡希恕講解本案時指出：本案為少陽陽明合病，少陽、陽明不可發(fā)汗，時方、溫病派受吳鞠通影響，不重視辨六經(jīng)，不遵仲景少陽不可發(fā)汗、陽明不可發(fā)汗之訓，只困守辛涼發(fā)汗、清熱解毒，大傷津液，故熱不退而更高。

只重病因辨證不可取

吳鞠通《溫病條辨》以上、中、下焦分篇，每篇皆以風溫、溫熱、溫疫、濕毒、冬溫，或以暑濕、秋燥、寒濕等為綱論述，在卷一后又特加《補秋燥勝氣論》篇。很明顯，全書注重以病因論述溫病。

胡希恕強調，疾病的發(fā)生，決定因素不是外因，而是外因和內因的相互作用。在講述辨證施治的實質時指出：“以基本不同的疾病，而竟有六經(jīng)八綱一般的規(guī)律反應，若在機械唯物論的病理學家們看來，未免是咄咄怪事，但唯物辯證法認為，外因是變化的條件，內因是變化的根據(jù)，外因通過內因而起作用。患病機體之所以有六經(jīng)八綱一般地規(guī)律反應，主要的原因不是來自疾病的外在刺激，而是來自機體抗病的內在作用”。

對吳鞠通以病因辨證，胡希恕注解時每每指出其弊端，不是仲景所守。尤其是對《補秋燥勝氣論》一篇進行嚴厲批判指出：“六氣雖可為發(fā)病的誘因，但非致病的要素，若執(zhí)運氣以釋病理，以講方治，實屬無稽之談。具有科學基礎的西醫(yī)，一望而知其非，如何學習得了？仲景《傷寒論》，雖非括盡一切外感，但亦不只是今世所稱之腸傷寒。蓋古人掌握不了病原體，雖欲單論傷寒一病，亦勢所不能。并所謂傷寒，亦非如后世寒水勝復的病，不得以此誣仲景”。“誣仲景”，是概指以病因注釋《傷寒論》，《傷寒論》是治外感而不能治溫病等錯誤論調。

章太炎是最早站出來批判以運氣注釋仲景書者，他于《傷寒論今釋·序》指出：“假借運氣，附會歲露，以實效之書變?yōu)樾?，則張志聰、陳念祖是也”。并憤慨痛斥，謂運氣的加入是中醫(yī)的劫難：“中國醫(yī)藥，來自實驗，信而有征，皆合乎科學，中間歷受劫難。一為陰陽家言，摻入五行之說，是為一劫；次為道教，摻入仙方丹藥，又一劫；又受佛教及積年神鬼迷信影響；又受理學家玄空推論，深文週內，離疾病愈遠，學說愈空，皆中國醫(yī)學之劫難?！薄袄韺W家玄空推理?！笔侵肝簳x南北朝，以何晏、王弼為首的倡玄學、運氣的唯心形而上學思想，其核心思想是，只強調事物的外因，不重視事物的內因，這些思想的加入形成中醫(yī)劫難。胡希恕嚴厲批判吳鞠通，正是指明他沒逃脫其劫難，遠離了仲景醫(yī)學，對中醫(yī)理論造成混亂。難怪陸淵雷感嘆：“溫病之說，最繳繞而最無理，至今為中醫(yī)學進步之大障礙。”

批判過用“三寶”

吳鞠通于《溫病條辨》論述了局方至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸等方的應用，后世稱之為“三寶”。胡希恕認為根據(jù)癥狀反應適證應用不失為良方，但吳鞠通過度宣揚其功能，給后世造成不良影響。

如于《溫病條辨·上焦篇》第十六條局方至寶丹方論：“此方薈萃各種靈異，皆能補心體，通心用，除邪穢，解熱結，共成撥亂反正之功?！焙Ｋ∽⒔獾剑骸吧窕枳d語，乃病毒波及大腦所致，清宮湯、牛黃湯、紫雪丹、局方至寶丹等均屬對證良藥，不過仍須詳查全面脈證，審其虛實，而處以白虎、承氣等法，反有捷效?！?/span>

對濫用安宮牛黃丸與以批判，在注解《溫病條辨·上焦篇》第三十一條時指出：“不必問燥屎有無，法當急下。實無用安宮牛黃丸或紫雪丹之必要。后世一遇神識欲昏，不究脈證，一意乞靈于牛黃、犀角等珍貴藥物。假如不效，醫(yī)家病家無不認作天命，毫不知悔，殊屬可嘆。”強調要重視六經(jīng)辨證，不能只泥其方。

胡希恕寫這一段注解是有深刻的親身經(jīng)歷，并于1983年寫成治《驗回憶錄》：“吾兒4歲時，一日發(fā)微熱，不欲食，適我外出，祖母與安宮牛黃丸，次日即昏迷不知人，發(fā)高燒無汗而喘，脈浮數(shù)，面紅皮下隱隱有紅疹，知為涼藥所誤也。其舅高潤峰正于同善堂學中醫(yī)，乃請醫(yī)校老師數(shù)人會診，認為麻疹重證，擬方不外清熱解毒之品。私與潤峰商議，無汗而喘明系表實，不用麻黃如何以治？因與麻杏石甘湯，以無汗減石膏用量，服后汗出疹透遂愈，可謂幸矣?！?/span>

這里不僅是濫用安宮牛黃丸的教訓，更是在顯示辨六經(jīng)的重要性。仲景書的六經(jīng)理論，是臨床經(jīng)驗教訓、治病規(guī)律的總結，其中總結表里合病、并病時的治療原則，胡希恕總結稱之為“定法”，不能違反。仲景書再三強調：“病發(fā)于陽而反下之，熱入里因作結胸”，病由表入里而危及生命，本案正是表證未解，而誤用安宮牛黃丸治里，使病轉危重，幸虧遵仲景之法，先辨六經(jīng)，繼辨方證，轉危為安。

與此相類的事件是近代頻發(fā)的清開靈輸液反應，西醫(yī)往往注重致敏物，而經(jīng)方卻以仲景之道分析，其違反了《傷寒論》第131條的“定法”，即太陽陽明合病有表證時，過早的應用了治里的藥。

解惑小記

學習胡希恕先生對溫病的論述，有兩大收獲。

第一，明確了溫病概念，且明確仲景書經(jīng)方的溫病、傷寒與醫(yī)經(jīng)的溫病、傷寒概念根本不同。

第二，對《溫病條辨》有了進一步認識?！稖夭l辨》是中醫(yī)學文獻中一部比較系統(tǒng)的溫病學專著，為發(fā)展和豐富中醫(yī)學做出了貢獻。因主用病因辨證，可知它是由醫(yī)經(jīng)發(fā)展而來，而不是發(fā)展了仲景學說。因主用病因辨證，舍棄六經(jīng)辨證，書中有些論述，違背了中醫(yī)理法方藥規(guī)矩準繩，故胡希恕認為該書不能作為中醫(yī)的必修課，但可以作為中醫(yī)溫病學的參考書。

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