和理賠同事探討案例，談到一客戶保單生效2年內(nèi)惡性腫瘤住院，生效2年后進(jìn)行理賠。理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)投保前曾患有惡性腫瘤。那此時(shí)按照《保險(xiǎn)法》第十六條：自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同？

聞聽(tīng)此案例，小核保員頭腦中立馬閃現(xiàn)出此前曾學(xué)習(xí)過(guò)的案例、讀過(guò)的相關(guān)論述，脫口而出：此種情況，不得解除合同，想得美？把保險(xiǎn)公司當(dāng)冤大頭嗎？之前有相關(guān)判例，保險(xiǎn)公司可以解除保險(xiǎn)合同。

那今晚就簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)一下此前學(xué)習(xí)的案例。

1、案例基本情況

2010年8月25日 被保險(xiǎn)人投保壽險(xiǎn)、附加重疾；

2012年3月-28日至5月3日，被保險(xiǎn)人右肺腺癌腦轉(zhuǎn)移；

2012年9月11日，申請(qǐng)理賠重疾保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司調(diào)查：2010年8月10日-24日肺癌住院。后被保險(xiǎn)人9次因肺癌住院，但均未申請(qǐng)理賠。

2012年9月17日，保險(xiǎn)公司做出解約、拒付的理賠決定。

2012年10月，被保險(xiǎn)人訴至法院，以超過(guò)兩年不可抗辯為理由，要求給付重疾保險(xiǎn)金，后自行撤訴。

2014年3月，被保險(xiǎn)人死亡，受益人訴至法院，主張合同成立超過(guò)兩年，要求保險(xiǎn)公司給付身故保險(xiǎn)金。

2、案例評(píng)析

此案例，被保險(xiǎn)人肺癌出院次日投保，未如實(shí)告知患病情況，屬于故意未如實(shí)告知。如果合同生效兩年內(nèi)，保險(xiǎn)公司知曉此事，有權(quán)解除合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

客戶在兩年內(nèi)多次住院，不理賠，但在合同滿兩年后申請(qǐng)理賠，具有明顯的故意拖延理賠行為。法院認(rèn)為此種情況下，不得援引《保險(xiǎn)法》第十六條，兩年不可抗辯主張支付保險(xiǎn)金。

同時(shí)，在2012年保險(xiǎn)公司依法解除保險(xiǎn)合同后，投保人方當(dāng)時(shí)并未提出異議，按照法律規(guī)定，如果有異議，應(yīng)該在3個(gè)月內(nèi)起訴或仲裁。2014年再來(lái)主張合同不能解除，應(yīng)賠付身故保險(xiǎn)金，沒(méi)有法律依據(jù)。

簡(jiǎn)單的一個(gè)案例，主觀惡意明顯，妄想利用兩年不可抗辯獲得不該有的權(quán)益，最后竹籃打水一場(chǎng)空。

最后，小核保員想說(shuō)一句，雖然保險(xiǎn)公司會(huì)為客戶尋找理賠的理由，但面對(duì)此種客戶，會(huì)毫不猶豫的解約、拒賠！不要把保險(xiǎn)公司當(dāng)冤大頭！

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2020年8月5日  2020年第40篇原創(chuàng)文章