經(jīng)過二十多年的發(fā)展，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）目前已成為一種主要的內(nèi)鏡下前列腺剜除方法，并有取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）成為良性前列腺增生癥（BPH）外科治療新金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢。但是，學(xué)習(xí)曲線太長仍然是限制其推廣的主要原因。為了盡量縮短學(xué)習(xí)曲線，本篇內(nèi)容將對(duì)HoLEP關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行總結(jié)并介紹一種完整保留前列腺尖部尿道黏膜的手術(shù)策略。

完整保留尿道黏膜HoLEP的手術(shù)步驟

1.整葉法剜除術(shù)

（1）外科包膜的尋找和剜除層面的確立

在精阜近端及兩側(cè)倒“U”形整體切開尿道黏膜，進(jìn)入兩側(cè)葉和中葉的包膜層面，再向兩側(cè)5、7點(diǎn)擴(kuò)大包膜層面至接近側(cè)葉與外括約肌交界處。

（2）前列腺尖部尿道黏膜的離斷

將鏡鞘前端置于精阜近端尿道切緣，180°旋轉(zhuǎn)鏡鞘，在12點(diǎn)處標(biāo)記黏膜切緣。分別沿5、7點(diǎn)黏膜斷端逆、順時(shí)針向上弧形切開前列腺尖部尿道黏膜，黏膜切緣基本平行于外括約肌并距其約5~10 mm。在到達(dá)2、10點(diǎn)位置后尿道黏膜切緣向尿道近端延伸并最終在12點(diǎn)標(biāo)記處匯合。切除深度為黏膜全層至增生腺體表面（圖1）。

圖1：整葉法鈥激光前列腺尖部黏膜切開示意圖

（3）增生腺體的整體剜除

從左側(cè)5點(diǎn)包膜層面與外括約肌交界處入手，逆時(shí)針剜除左側(cè)葉，一般在膀胱頸左側(cè)面進(jìn)入膀胱，確定剜除的近端界限（膀胱頸切緣），然后分別向上下擴(kuò)大膀胱頸切口至6點(diǎn)和12點(diǎn)。再從6點(diǎn)層面開始，順時(shí)針剜除殘余中葉和右側(cè)葉，在12點(diǎn)處與左側(cè)葉游離腺體匯合，完成整葉法剜除。

（4）剜除腺體的取出

將腺體完全離斷前用激光作預(yù)分割，可以增加腺體粗糙度，有利于組織粉碎。將游離的整個(gè)剜除腺體推入膀胱，創(chuàng)面止血，尤其是膀胱頸部黏膜斷端止血，最后用組織粉碎器粉碎取出腺體組織，留置導(dǎo)尿管（圖2）。

圖2：整葉法鈥激光剜除術(shù)后創(chuàng)面示意圖

2.分葉法剜除術(shù)

第一、二步與整葉法一致。

第三步，中葉的剜除（四方向分割包抄法）：在膀胱頸水平橫行切開中葉表面尿道黏膜，緊貼中葉腺體，將其與膀胱頸小心分離。從精阜近端中葉下已顯露的包膜層面逆行剜除中葉，同步從左側(cè)5點(diǎn)包膜層面與外括約肌交界處入手，逆時(shí)針剜除左側(cè)葉下半部分，在左側(cè)面進(jìn)入膀胱，確定膀胱頸的剜除界限。同法剜除右側(cè)葉下半部分，分別從5、7點(diǎn)切開中葉與兩側(cè)葉交界處腺體（已經(jīng)與包膜分離），將中葉腺體頂向膀胱，從已暴露的側(cè)方膀胱頸剜除界限向中葉方向切開，逐步分離中葉和膀胱頸，將游離的中葉推入膀胱。

第四步，兩側(cè)葉的剜除：從已有剜除層面繼續(xù)從兩側(cè)向12點(diǎn)匯合，完整剜除兩側(cè)葉后分別推入膀胱。

第五步，剜除腺體的取出：同整葉法第四步，用組織粉碎器粉碎取出腺體組織。

HoLEP關(guān)鍵技術(shù)總結(jié)

1.SUI的預(yù)防

SUI是HoLEP術(shù)后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.4%~44%。雖然絕大部分患者術(shù)后1年內(nèi)能恢復(fù)，但這給醫(yī)患雙方都造成心理壓力，也降低了術(shù)者的學(xué)習(xí)興趣。

盡量減少操作損傷和保留無需剜除的組織結(jié)構(gòu)可能是減少SUI的理想策略。為此，多個(gè)中心提出了自己的策略，比如忌用鏡鞘暴力推撕、盡量完整保留膀胱頸內(nèi)括約肌、保留尖部黏膜，尤其是1~11點(diǎn)的黏膜墊組織等。這些單中心研究結(jié)果均表明這些措施對(duì)于減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率有幫助。

相對(duì)于先剜除腺體最后再離斷黏膜墊組織，先離斷尖部的尿道黏膜再剜除腺體可以最大限度保留尖部尿道支持組織并減少操作過程中黏膜牽扯對(duì)外括約肌的損傷。此外，從學(xué)習(xí)曲線角度，前列腺尖部的處理本身就是一個(gè)難點(diǎn)，尤其是2~10點(diǎn)黏膜墊的離斷，初學(xué)者常對(duì)離斷的位置沒有把握。先預(yù)離斷尖部黏膜后，剜除的遠(yuǎn)端界限就確定了，不用擔(dān)心在剜除過程中遠(yuǎn)端界限迷失的問題，可能對(duì)初學(xué)者有益。該法是否具有學(xué)習(xí)曲線的優(yōu)勢本中心正在進(jìn)行臨床研究予以證實(shí)。

2.剜除層面的維持

剜除層面的維持是HoLEP的核心技術(shù)。只有維持在正確層面操作才能最大限度利用完整腺體和包膜各自的組織張力，這對(duì)鈥激光這種以切割作用為主的直出式激光而言非常重要。

3.止血技巧

術(shù)中出血有3種：黏膜斷端出血、包膜動(dòng)脈斷端出血和包膜靜脈斷端出血。以“雙子星”鈥激光為例，在黏膜切開處用Nd-YAG激光預(yù)照射能較好地預(yù)防出血，殘余斷端出血?jiǎng)t直接照射止血即可。處理尖部尿道黏膜斷端時(shí)可以降低激光功率，可減少熱損傷。由于剜除術(shù)是在包膜層面操作，大部分血管都是從包膜向腺體方向，所以止血較TURP更容易和可靠。

動(dòng)脈性出血一般只需要點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精確止血即可。若是較粗大動(dòng)脈，可以稍偏向包膜側(cè)照射血管斷端并維持幾秒鐘，應(yīng)避免光纖直接接觸，否則會(huì)擴(kuò)大斷端。

靜脈性出血可以用周圍向中央包圍照射的方法來處理，通過形成片狀的血栓來止血。

4.膀胱頸的確認(rèn)

術(shù)中有一些解剖特征有助于膀胱頸位置的判斷：

（1）創(chuàng)面血管分布的變化。一般在包膜層面血管呈網(wǎng)狀分布在包膜下，部分進(jìn)入腺體，若在靠近膀胱頸位置重新看到分布較密集的血管床就有可能是膀胱黏膜下血管，表明即將進(jìn)入膀胱。

（2）膀胱黏膜下血管床后方可見到類似囊腫的湖藍(lán)色外觀，即是膀胱腔的表現(xiàn)。

（3）膀胱頸有特殊的環(huán)狀纖維，也與包膜和腺體明顯不同。

5.巨大中葉的處理

巨大中葉也會(huì)給手術(shù)帶來困難。巨大中葉堵塞尿道腔會(huì)造成連續(xù)灌洗不暢，視野不清，而且明顯向膀胱腔內(nèi)突出的中葉，甚至能將膀胱三角區(qū)和輸尿管間嵴明顯頂起，剜除過程中就容易穿孔誤入膀胱后方層面。所以可采用“四方向分割包抄”的方法先剜除中葉。

6.組織粉碎技巧

相對(duì)于TURP，組織粉碎是HoLEP的一種特殊標(biāo)本取出方式，操作便捷、效率高。但該法導(dǎo)致的醫(yī)源性膀胱損傷是HoLEP區(qū)別于TURP的一個(gè)獨(dú)特并發(fā)癥。如何避免膀胱損傷是HoLEP的另一個(gè)重點(diǎn)。操作過程需要注意以下幾點(diǎn)：

（1）創(chuàng)面確切止血對(duì)組織粉碎過程中保持視野清晰非常重要，尤其是膀胱頸部斷端的止血。

（2）維持膀胱充盈狀態(tài)，一般給予兩路進(jìn)水，要保持組織粉碎器在全速工作時(shí)膀胱仍處于穩(wěn)定充盈狀態(tài)。操作過程中可直視下觀察或觸診膀胱區(qū)來判斷膀胱的充盈情況。

（3）粉碎器的工作面應(yīng)維持在較靠近膀胱頸位置，因?yàn)榘螂椎撞?、頂部靠近腹腔處游離度較大，而膀胱頸部支持組織較多，位置固定，不易發(fā)生膀胱損傷。

（4）在腺體完全離斷前預(yù)切割可以增加腺體的粗糙度，增加粉碎器與腺體的接觸面，更有利于組織粉碎。

總結(jié)

HoLEP是用經(jīng)尿道逆行的方法來模擬開放手術(shù)順行剜除增生腺體的一種手術(shù)方法，具有諸多優(yōu)勢，是開放手術(shù)微創(chuàng)化的重要成就之一。隨著對(duì)前列腺及其周圍組織局部精細(xì)解剖認(rèn)識(shí)的不斷增加、手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和激光設(shè)備價(jià)格的不斷降低，這一技術(shù)將越來越普及。本文所描述的方法將有助于初學(xué)者更好地理解這一術(shù)式的難點(diǎn)，并對(duì)縮短學(xué)習(xí)曲線有所裨益。