消化系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié)　抗酸劑與抑酸劑

第一亞類　抗酸劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

胃壁細(xì)胞上有三種受體，即組胺H2受體、乙酰膽堿受體和胃泌素受體。這些受體接受相應(yīng)的刺激后，激活細(xì)胞內(nèi)H＋，K＋－ATP酶（即質(zhì)子泵），導(dǎo)致胃酸分泌增加，誘發(fā)消化性潰瘍、胃食管反流病等酸相關(guān)疾病的主要因素。

第一亞類　抗酸劑：碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂　直接中和胃酸

第二亞類　抑酸劑：雷尼替丁、法莫替丁　阻斷組胺H2受體

第三亞類　抑酸劑：奧美拉唑、泮托拉唑　質(zhì)子泵抑制劑

抑酸劑：哌侖西平 阻斷M受體

1.吸收性抗酸劑：碳酸氫鈉。可以堿化血液，堿化尿液。

2.非吸收性抗酸劑：含難吸收的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸收，包括鋁、鎂制劑，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂。

（1）碳酸鈣：較碳酸氫鈉強(qiáng)而持久。

（2）氫氧化鎂：抗酸作用強(qiáng)，起效快。鎂有導(dǎo)瀉作用。

（3）氫氧化鋁：★①中和胃酸，不抑酸，迅速緩解胃酸過多癥。②對(duì)酸作用強(qiáng)，起效慢作用持久。具有收斂止血作用。③常與三硅酸鎂組成復(fù)方制劑，具有中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，局部止血，解除胃痙攣?zhàn)饔??？芍卤忝?。不是治療消化性潰瘍的首選藥。

（4）鋁碳酸鎂：胃中可迅速轉(zhuǎn)化為氫氧化鋁和氫氧化鎂，因而可發(fā)揮快速、持久的抗酸作用，且有平衡腸動(dòng)力作用。

（二）典型不良反應(yīng)

1.碳酸氫鈉、碳酸鈣：釋放二氧化碳可致呃逆、腹脹和噯氣，反跳性胃酸分泌增加。

2.氫氧化鎂：產(chǎn)生氯化鎂，引起腹瀉；腎功能不良者可引起血鎂過高。

3.鋁、鈣劑：便秘。

4.鋁碳酸鎂對(duì)胃排空和小腸功能影響很小，不易導(dǎo)致便秘或腹瀉不良反應(yīng)。

5.氫氧化鋁：鋁離子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延遲和便秘，可被鎂離子對(duì)抗，鋁碳酸鎂。闌尾炎、急腹癥、嬰幼兒禁止使用。

（三）藥物相互作用

1.鋁劑（氫氧化鋁）、鎂劑（氫氧化鎂）與阿奇霉素、喹諾酮、異煙肼、地高辛、四環(huán)素和H2受體阻斷劑合用使后者吸收減少。

2.碳酸鈣與噻嗪類利尿劑合用，可增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，易發(fā)生高鈣血癥。

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）盡可能增強(qiáng)抗酸劑的作用

1.盡量使用復(fù)方制劑，以增加抗酸效果。

2.最佳服用時(shí)間：胃不適癥狀出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)時(shí)，如兩餐之間和睡眠前。

3.液體和膠體抗酸劑比片劑效果好，片劑抗酸劑適宜嚼碎服用。

4.增加日服藥次數(shù)，一日4次或更多。

（二）注意規(guī)避用藥禁忌證

1.腎衰竭者長(zhǎng)期使用氫氧化鋁可引起骨軟、癡呆和貧血。

2.闌尾炎等急腹癥患者服用氫氧化鋁可加重病情。

第二亞類　抑酸劑——組胺H2受體阻斷劑

可逆性競(jìng)爭(zhēng)抑制壁細(xì)胞基底膜上的H2受體，顯著抑制胃酸分泌。如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯等。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)★

選擇性阻斷H2受體→抑制組胺→抑制胃酸→促進(jìn)潰瘍的愈合。

抑制胃酸分泌（強(qiáng)度不如PPI），尤其能抑制夜間基礎(chǔ)胃酸分泌。最佳服藥時(shí)間為睡前給藥，用于胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性潰瘍并發(fā)出血，防治應(yīng)激性潰瘍。

1.西咪替?。嚎诜樟己茫嬖谑钻P(guān)效應(yīng)，停藥容易復(fù)發(fā)，抗雄激素作用，餐后用藥較餐前效果好。

2.雷尼替?。阂炙釓?qiáng)于西咪替丁，治療量不改變催乳素和雄激素的濃度。

（1）主要用于消化性潰瘍的治療，吻合口潰瘍、應(yīng)激性潰瘍。

（2）胃食管反流病。

（3）卓－艾綜合征。

（4）上消化道出血。

3.法莫替丁：抑酸比西咪替丁強(qiáng)20倍，比雷尼替丁強(qiáng)7.5倍，副作用較西咪替丁小，無抗雄激素副作用。

抑酸作用比較：法莫替?。纠啄崽娑。疚鬟涮娑?/u>

（二）典型不良反應(yīng)

1.常見：頭暈、嗜睡。

2.偶見：血漿泌乳素升高，男性乳房女性化、女性泌乳、陰莖勃起障礙。

3.少見：定向力障礙及精神異常。

4.長(zhǎng)期用藥：胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，誘發(fā)感染。

5.突然停藥：可能引起胃酸分泌反跳性增加，如慢性消化性潰瘍、穿孔。

（三）禁忌證

1.可以透過胎盤和乳汁，妊娠哺乳期女性禁用。

2.急性胰腺炎者禁用西咪替丁。

3.8歲以下兒童、苯丙酮尿癥者、急性間歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。

（四）藥物相互作用

西咪替丁屬于肝藥酶抑制劑。

1.減慢環(huán)孢素、茶堿、阿司匹林、華法林、利多卡因等藥物的消除速度，血藥濃度升高。

2.使苯妥英鈉，磺酰脲（格列齊特）血藥濃度升高，要檢測(cè)苯妥英鈉的血藥濃度和血糖濃度。

3.與氨基糖苷類合用協(xié)同神經(jīng)－肌肉阻斷作用，可能出現(xiàn)呼吸抑制或者呼吸停止。用氯化鈣對(duì)抗。

二、用藥監(jiān)護(hù)

餐后服用比餐前效果為佳（對(duì)比：PPI餐前），因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的緩沖作用；鑒于相同的原因，不宜與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用。

司機(jī)和高空作業(yè)者應(yīng)避免服用，幻覺、定向力障礙。

第三亞類　抑酸劑——質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

與H＋，K＋－ATP酶（又稱質(zhì)子泵）結(jié)合形成復(fù)合物，抑制H＋，K＋－ATP酶的活性，從而抑制胃酸生成的終末環(huán)節(jié)。并可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌（Hp）感染的根除治療（四聯(lián)療法），表現(xiàn)出較高的選擇性、專一性、不可逆性和持久性。

埃索美拉唑：奧美拉唑的異構(gòu)體，優(yōu)于奧美拉唑。

蘭索拉唑：屬于第二代PPI。在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，口服制劑通常做成腸溶制劑。

泮托拉唑：屬于第三代PPI。不受食物和其他抗菌藥影響，對(duì)胃壁細(xì)胞的選擇性更專一。

雷貝拉唑：抑制胃酸分泌作用更快速、更強(qiáng)大。高效、速效、安全?？褂拈T螺桿菌活性高。

（二）藥物相互作用

抗血小板藥氯吡格雷可能引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍，同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑以防止或減輕相關(guān)癥狀。

質(zhì)子泵抑制劑會(huì)影響氯吡格雷的療效

1.奧美拉唑、蘭索拉唑會(huì)明顯降低氯吡格雷的療效。（可競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶CYP2C19，CYP2C19而影響氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物）

2.泮托拉唑或雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎寞熜в绊懭酢?/p>

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）提高質(zhì)子泵的穩(wěn)定性

1.常須制成腸溶制劑，至小腸內(nèi)溶解再吸收，以規(guī)避酸性的破壞作用。注射液僅用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙狻?/p>

2.服用時(shí)應(yīng)以整片（粒）吞服，不得咀嚼和壓碎（鋁碳酸鎂是嚼碎），并至少在餐前1h服用。

（二）關(guān)注骨折和低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)

1.長(zhǎng)期和較高劑量使用可使骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，老年患者風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.使用3個(gè)月以上會(huì)有低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)。低鎂血癥嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。

三、主要藥品

奧美拉唑

適應(yīng)證

1.治療其他藥物無效的消化性潰瘍。

2.對(duì)反流性食管炎效果優(yōu)于雷尼替丁。

3.治療卓—艾綜合征，可明顯改善癥狀。

4.聯(lián)合抗菌藥根治HP。

5.消化性潰瘍急性出血。

6.急性胃黏膜病變出血。

小結(jié)抗酸藥，抑酸藥，治療胃病顯功效。

中和胃酸護(hù)黏膜，鋁碳酸鎂做代表。

抗酸止血治潰瘍，抑酸治胃效果好。

質(zhì)子泵作用被抑制，H2受體斷通道。

胃酸減少時(shí)效長(zhǎng)，腸溶制劑莫掰嚼。

注射用藥戒酸性，溶藥鹽水或專藥。

用藥注意低血鎂，骨質(zhì)疏松是副效。