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生物制劑的出現(xiàn)，給銀屑病的診療帶來(lái)了跨時(shí)代的改變。 銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，由于臨床表現(xiàn)以鱗屑性皮膚損害為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在我國(guó)，約有超過(guò)600萬(wàn)患者正在經(jīng)歷銀屑病的折磨……所幸，近年來(lái)隨著生物制劑的不斷涌現(xiàn)，銀屑病的診療出現(xiàn)了突破性進(jìn)展。今天是第三個(gè)中國(guó)醫(yī)師節(jié)，在這個(gè)特殊的日子里，“醫(yī)學(xué)界”邀請(qǐng)到北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科主任張建中教授，暢談近年來(lái)銀屑病治療的變革，同時(shí)也為皮膚科醫(yī)生帶來(lái)使用生物制劑的經(jīng)驗(yàn)之談。
從難治到“根治”，銀屑病診療走過(guò)艱難歲月 談到近年來(lái)銀屑病診療的飛躍式進(jìn)步，張建中教授頗為感慨。在他看來(lái)，銀屑病診療的進(jìn)步、藥物研發(fā)的進(jìn)步都與臨床醫(yī)生對(duì)銀屑病認(rèn)識(shí)的進(jìn)步密不可分。從上世紀(jì)80年代到本世紀(jì)初，我國(guó)銀屑病的治療往往依賴(lài)于免疫抑制劑和光化學(xué)等傳統(tǒng)療法，雖然能夠?qū)崿F(xiàn)患者的部分緩解，但是療效差、副作用大且難以根治，銀屑病診療一直是“治不好、治不徹底”的狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，醫(yī)生們逐漸意識(shí)到，銀屑病是一個(gè)免疫性疾病，要想徹底治療，還得從免疫通路入手。2005年，第一代生物制劑——腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑上市，使得銀屑病的治療進(jìn)入生物制劑時(shí)代，不過(guò)使用TNF-α抑制劑，需要注意患者是否患有結(jié)核、肝炎等疾病，有這些病的患者不能使用這類(lèi)藥，因此仍有大量銀屑病患者的治療需求無(wú)法滿(mǎn)足。2019年，4個(gè)白介素（IL）單抗上市，給銀屑病治療帶來(lái)了跨時(shí)代的進(jìn)展。張建中教授認(rèn)為，生物制劑治療銀屑病的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，而白介素單抗的上市更具有跨時(shí)代的意義。張建中教授表示：“雖然第一代生物制劑已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，但中國(guó)是結(jié)核病和乙肝的大國(guó)，TNF-α抑制劑難以滿(mǎn)足全部患者的治療需求。而白介素單抗的上市，讓銀屑病治療邁入了 ‘治得好，同時(shí)也能治得徹底’ 的時(shí)代，是白介素單抗的上市，徹底改變了銀屑病的治療?！?/strong>張建中教授對(duì)銀屑病生物制劑的臨床使用頗有心得，同時(shí)，他也是第一代生物制劑阿達(dá)木單抗中國(guó)臨床試驗(yàn)的牽頭人，對(duì)上市不久的各個(gè)白介素單抗的療效、安全性、患者接受程度也是如數(shù)家珍。在張建中教授看來(lái)，只有自己在臨床上使用過(guò)，才能了解每一種生物制劑的特點(diǎn)，才能為患者挑選合適的治療藥物。目前上市的兩代生物制劑中，TNF-α抑制劑主要有兩類(lèi)藥物，分別是受體單抗和抗體單抗；已經(jīng)上市的4個(gè)白介素單抗中，包括了一個(gè)IL-12/23單抗、兩個(gè)IL-17單抗和最新上市的IL-23單抗。在醫(yī)師節(jié)來(lái)臨之際，張建中教授介紹了幾個(gè)重點(diǎn)生物制劑特點(diǎn)和治療場(chǎng)景，供臨床醫(yī)生參考。張建中教授表示：“第一代生物制劑在銀屑病關(guān)節(jié)病變的患者中使用更多，在臨床使用中需要關(guān)注患者的結(jié)核、肝炎情況，警惕TNF-α對(duì)結(jié)核和乙肝的活化作用。IL-17抑制劑起效迅速，在中國(guó)銀屑病患者中的PASI 90應(yīng)答率達(dá)87%；而最新上市的IL-23抑制劑和IL-17抑制劑的治療通路一致，IL-23位于IL-17的上游，可以同時(shí)調(diào)控IL-23和 IL-17，調(diào)控更加徹底，效果也更加持久，在47周、52周甚至3-5年的研究中，IL-23抑制劑體現(xiàn)出了更優(yōu)異的療效?！?/strong>最新上市的IL-23抑制劑古塞奇尤單抗，相比于其他IL類(lèi)抑制劑而言，使用更加便捷、注射次數(shù)更少——誘導(dǎo)期第0周、第4周皮下注射，之后每8周注射一次; 維持期僅需維持1年6次的注射頻率即可，雖然減少了注射次數(shù)，但古塞奇尤單抗的長(zhǎng)期療效卻更加突出——使用古塞奇尤單抗，4年時(shí)仍可維持PASI 90高應(yīng)答。在安全性方面，古塞奇尤單抗表現(xiàn)也很優(yōu)異：VOYAGE 1 & 2 亞組分析顯示古塞奇尤單抗在亞洲和非亞洲患者中均耐受良好。談到各種生物制劑的臨床進(jìn)展，尤其IL-23抑制劑在遠(yuǎn)期療效方面又有突破時(shí)，張建中教授神采飛揚(yáng)，他表示：“生物制劑沒(méi)有最好，只有更好，并且正在越來(lái)越好，作為臨床醫(yī)生，我感到非常高興！”效優(yōu)價(jià)廉，期待更多生物制劑進(jìn)入醫(yī)保！ 張建中教授對(duì)生物制劑的青睞溢于言表，在他看來(lái)，生物制劑未來(lái)完全可能取代傳統(tǒng)療法，帶領(lǐng)銀屑病治療步入“生物制劑+”的時(shí)代：“未來(lái)，在生物制劑的幫助下，我們有可能夠做到‘有一個(gè)患者就能治好一個(gè)’，迎來(lái)一個(gè)沒(méi)有銀屑病的世界！”與此同時(shí)，張建中教授也提醒臨床醫(yī)生，在給患者選用藥物時(shí)，不能只看療效和安全性，更應(yīng)該綜合考慮患者的依從性、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素：“國(guó)內(nèi)外銀屑病治療指南都已經(jīng)將生物制劑放在一線(xiàn)地位，這也就意味著臨床醫(yī)生能夠給初診銀屑病患者直接使用生物制劑，這個(gè)情況下，藥物效果、安全性、價(jià)格、能否報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題就必須和患者溝通清楚?！?/span>而談到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，就不得不聊到生物制劑走進(jìn)醫(yī)保的話(huà)題。目前，已經(jīng)有三個(gè)TNF-α抑制劑進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，但正如張建中教授前面說(shuō)到的，這三個(gè)藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足中國(guó)銀屑病患者的治療需求。張建中教授希望，在不遠(yuǎn)的未來(lái)，療效、安全性更好的白介素單抗也能夠進(jìn)入醫(yī)保：“站在臨床醫(yī)生的角度，我當(dāng)然希望患者能夠用上療效、安全性俱佳，且在他經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)的藥物，真正改善他們的生活質(zhì)量，因此我也呼吁藥物廠(chǎng)家合理定價(jià)、期待政府部門(mén)在能力范圍內(nèi)讓更多生物制劑進(jìn)入醫(yī)保、希望臨床醫(yī)生能夠多多使用生物制劑！”《中國(guó)銀屑病診療指南（2018版）》指出：中國(guó)銀屑病患者約在600萬(wàn)例以上，現(xiàn)階段，銀屑病的治療以控制癥狀、改善生活質(zhì)量為主。而生物制劑的出現(xiàn)，給銀屑病的診療帶來(lái)了跨時(shí)代的改變。 以IL-23為代表的第二代生物制劑的上市，更是讓醫(yī)生和患者都看到了戰(zhàn)勝銀屑病的希望之光。誠(chéng)如張建中教授所言，生物制劑沒(méi)有最好，只有更好。相信隨著第二代生物制劑的逐漸普及，將有越來(lái)越多的銀屑病患者從中獲益！ 張建中教授
北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科主任, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)第十三屆主任委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)主任委員，亞洲皮膚科學(xué)會(huì)理事、國(guó)際特應(yīng)性皮炎研究會(huì)理事，世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)整形美容與再生醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)特應(yīng)性皮炎（濕疹）研究中心首席專(zhuān)家，毛發(fā)學(xué)組組長(zhǎng)。任《中華皮膚科雜志》、《臨床皮膚科雜志》等雜志副主編，Journal of American Academy of Dermatology，Chinese Medical Journal，SKINmed等雜志編委。對(duì)特應(yīng)性皮炎、銀屑病、毛發(fā)病等有深入研究，在國(guó)際上首次報(bào)告“特應(yīng)性皮炎樣移植物抗宿主病”，首次報(bào)告RPL21基因是先天性少發(fā)癥的致病基因，提出了特應(yīng)性皮炎診斷的“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”。在國(guó)內(nèi)首先發(fā)現(xiàn)游泳池肉芽腫病，組織了我國(guó)多種皮膚病診療指南的制定，主編我國(guó)第一部國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)劃長(zhǎng)學(xué)制教材《皮膚性病學(xué)》，牽頭研發(fā)了我國(guó)1.1類(lèi)（first-in-class）銀屑病新藥苯維莫德，獲2019年國(guó)家重大醫(yī)學(xué)成果，還牽頭幾十項(xiàng)國(guó)際多中心與國(guó)內(nèi)多中心藥物臨床試驗(yàn)，發(fā)表論文500余篇，主編和參編50多部著作，培養(yǎng)研究生60多名，獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)獎(jiǎng)、國(guó)際皮膚科聯(lián)盟杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、國(guó)家科技進(jìn)步二獎(jiǎng)等多項(xiàng)，2018年獲“國(guó)家名醫(yī)”稱(chēng)號(hào)。
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