李 卓1 呂玉丹2 陳 禹

1 吉林省白城中心醫(yī)院電診科

2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

中 國(guó) 醫(yī) 藥 指 南

   心電圖中的P波可以直接反映左右心房的心電活動(dòng)，又可以間接反映心房的形態(tài)改變。竇房結(jié)發(fā)放的激動(dòng)最先引起心房除極，心電圖上最先出現(xiàn)的就是P波，在心房激動(dòng)消失或幾乎消失時(shí)，或P波被QRS-T波掩蓋時(shí)心電圖上可看不到P波。在某些情況下雖然心房?jī)?nèi)依然完成了完整的除極活動(dòng)而產(chǎn)生了典型的P波，但是該P(yáng)波又可能與其前發(fā)生的各種波形的位置發(fā)生重疊，所以經(jīng)常可以見(jiàn)到某些P波被其前的QRS波及其ST段或T波掩蓋。此時(shí)從表面上可以見(jiàn)到P波的消失，若由于竇性停搏及竇房阻滯等原因使心房?jī)?nèi)沒(méi)有任何心電活動(dòng)，就不會(huì)引起有效的心房除極，此時(shí)也會(huì)造成P波的消失。據(jù)相關(guān)資料[1-4]，將可能引起P波消失的情況分析如下。

1 交界性心律 

   在許多交界心律中均可見(jiàn)到逆行P’波，但是其中許多病例的逆行P’波較易隱藏在其他波形之中。交界性心律中的逆行P波最多的場(chǎng)合可隱藏于QRS綜合波之內(nèi)或因存在逆行傳導(dǎo)阻滯而消失。當(dāng)其隱藏在QRS綜合波之中時(shí)，可以被完全掩蓋，也可以被部分掩蓋。后者可以在QRS綜合波的起始部或終末部見(jiàn)到較小的切跡或頓挫，如能仔細(xì)加以分辨就會(huì)找到該逆行P波。 

2 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 

   其發(fā)作時(shí)?？梢?jiàn)到竇性P波被快速出現(xiàn)的QRS-T波所掩蓋而不易辨認(rèn)，而且經(jīng)常因此而導(dǎo)致陣發(fā)性寬QRS波室上性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷上的困難。當(dāng)在其中的P波難以辨認(rèn)時(shí)，可以采取加高心電圖記錄的振幅或采用食道導(dǎo)聯(lián)心電圖中，P波的振幅可以較常規(guī)導(dǎo)聯(lián)者明顯增高，這對(duì)其間的鑒別診斷大有益處。 

3 未下傳的房性期前收縮 

   過(guò)早發(fā)生的P’波與前一個(gè)竇性心搏的ST段或T波重疊，其后不跟隨QRS綜合波，在這種情況下容易造成漏診或誤診且易與顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩和二度竇房阻滯及竇性停搏等相混淆。仔細(xì)對(duì)比所有導(dǎo)聯(lián)中竇性心搏之間的ST-T形態(tài)，有助于對(duì)這種情況的診斷。 

4 竇性心律及房性異位心律 

   竇性心律及房性異位心律的P波也可以被QRS綜合波或ST-T所掩蓋；在發(fā)生各種逸搏心律時(shí)，逸搏心律的QRS綜合波可以與竇性P波或異位心房波形互相重疊，從而使之全部或部分被掩蓋。這種情況往往是由于不同形式的干擾現(xiàn)象所導(dǎo)致。 

5 房室傳導(dǎo)阻滯 

   房室傳導(dǎo)阻滯中的室上性P波可能會(huì)隱藏在ST段或T波中，在Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯中，一些受阻的P波可以因心率的改變而被掩蓋在其前的ST段或T波之中，從而使該ST段及T波的形態(tài)發(fā)生不同程度的變化，但是在少數(shù)情況下，這一被掩蓋的P波可能極難辨認(rèn)。當(dāng)遇到此種情況時(shí)，可以臨時(shí)采取不同手段加快或減慢心率使之從被掩蓋處分離出來(lái)，往往可以立即分清診斷。 

6 心房纖顫、心房撲動(dòng) 

   在心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)時(shí)由于不會(huì)出現(xiàn)規(guī)律而完整的心房除極，而只能見(jiàn)到由心房?jī)?nèi)心電異常折返活動(dòng)所引起的f波或F波。無(wú)論時(shí)心房顫動(dòng)還是心房撲動(dòng)均可導(dǎo)致P波的消失，代之以出現(xiàn)心房顫動(dòng)波及心房撲動(dòng)波。只有在極少見(jiàn)的情況下才可以見(jiàn)到這些異位波形與竇性P波同時(shí)存在。屆時(shí)在心電圖中即可見(jiàn)到心房顫動(dòng)的f波，又可以見(jiàn)到P波。但絕大多數(shù)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)在心電圖中僅可見(jiàn)小f波或大F波，而見(jiàn)不到P波。 

7 竇性停搏 

   竇性停搏在臨床中并不少見(jiàn)，是由于竇房結(jié)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)所致。心電圖中可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)見(jiàn)不到P波，從而造成一個(gè)較長(zhǎng)的P-P間期。這以較長(zhǎng)P-P間期的長(zhǎng)度與基本心動(dòng)周期的長(zhǎng)度之間沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)。在臨床心電圖的診斷中可以憑此點(diǎn)與竇房傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行鑒別，屬真性P波消失。

8 心房靜止 

   也稱(chēng)房性靜止，系指心房失去興奮性，此時(shí)心房既無(wú)電活動(dòng)也無(wú)機(jī)械性收縮，是一種較少見(jiàn)的房性心律失常。 

9 Ⅱ度竇房阻滯 

   Ⅱ度竇房阻滯可以間斷出現(xiàn)P波消失，而Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)會(huì)連續(xù)出現(xiàn)真性P波消失。Ⅱ度竇房阻滯也可以分為Ⅱ度Ⅰ型和Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯兩種不同的類(lèi)型。前者含有P波消失的較長(zhǎng)P-P間期與基本竇性周期往往不具有一定的倍數(shù)關(guān)系，屬于一種文氏型傳導(dǎo)阻滯，而后者則與基本竇性P-P間期之間常具有一定的倍數(shù)關(guān)系。無(wú)論如何在Ⅱ度竇房阻滯中肯定存在真性P波消失現(xiàn)象。此時(shí)P波雖然消失，但是并不意味著竇性激動(dòng)的消失。只有竇性停搏才屬于既有竇性起搏活動(dòng)的消失，又有心房肌除極活動(dòng)的消失。 

10 Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯 

   Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯在常規(guī)心電圖中很難直接顯示出來(lái)，當(dāng)其存在時(shí)肯定會(huì)連續(xù)出現(xiàn)P波的消失，既在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)均見(jiàn)不到P波。某些竇性停搏現(xiàn)象實(shí)際上是由于Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯所致。 

11 竇-室傳導(dǎo) 

   所謂竇室傳導(dǎo)是指竇房結(jié)的激動(dòng)之間經(jīng)結(jié)間束傳入心室肌而不激動(dòng)心房肌的特殊傳導(dǎo)方式，主要見(jiàn)于高血鉀時(shí)。由于嚴(yán)重高血鉀的存在會(huì)使這些心電激動(dòng)不能激動(dòng)對(duì)鉀離子耐受性較低的心房肌，而僅能通過(guò)對(duì)鉀離子耐受性較高的結(jié)間束下傳至房室交界組織及心室肌。 

12 隱匿性傳導(dǎo) 

   一些心電激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的隱匿性傳導(dǎo)可以造成P波的一過(guò)性消失。這種情況在臨床中并不少見(jiàn)，因此需要提高警惕。最常見(jiàn)的情況是當(dāng)室性期前收縮發(fā)生時(shí)，室性期前收縮的異位激動(dòng)有可能隱匿性逆行心房肌，其結(jié)果使下一次竇性激動(dòng)。不能傳入心房肌而出現(xiàn)一次P波的脫落。綜上所述，準(zhǔn)確掌握P波的特點(diǎn)，了解P波消失的各種情況，認(rèn)真鑒別，對(duì)臨床診斷及治療有極其重要的意義。

利益沖突：無(wú)