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本文共5093字129圖 閱讀時(shí)間13分鐘 課件來自：博士，副主任醫(yī)師， 現(xiàn)就職于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，擔(dān)任本科生和進(jìn)修生的教學(xué)，開展繼續(xù)教育項(xiàng)目，Dawson學(xué)院大中國(guó)區(qū)負(fù)責(zé)人葛春玲老師 冠修復(fù)其實(shí)就像做牙套，當(dāng)牙齒有缺失、缺損部位時(shí)，用牙冠將這些部位修復(fù)起來。比如將牙齒磨小一點(diǎn)，再做一個(gè)牙套套上就可以了。 單冠修復(fù)看似簡(jiǎn)單，也是臨床中常常會(huì)用到的修復(fù)技術(shù)。但是，那么冠的預(yù)后如何呢？有沒有掉的、牙折的、崩瓷的、磨漏的、刺激牙齦的、引起牙周炎的，甚至牙拔除的？有沒有食物嵌塞的、咬合不適的、對(duì)牙齒過度磨耗的？ 引起牙合紊亂、牙齒創(chuàng)傷、引起關(guān)節(jié)紊亂病的？估計(jì)沒有人會(huì)說沒有，如果有，有多少，原因是什么呢？冠修復(fù)怎么做？做成什么樣呢？今天就一起跟著葛老師來學(xué)習(xí)吧~ （掃碼可看回放哦）  <下滑查看更多內(nèi)容> 全冠修復(fù)患者的口腔檢查——全面的口腔檢查 “一個(gè)單冠”是否要進(jìn)行全面的口腔檢查？ YES！
（一）全面口腔檢查包括哪些內(nèi)容？ 成年人四大層面的口頜系統(tǒng)問題 1、細(xì)菌炎癥 ① 齲齒 ② 牙周病 ③ 牙髓炎癥 2、功能相關(guān)問題 ① 牙齒磨耗、松動(dòng)、移位 ② 肌肉相關(guān)問題 ③ 顳下頜關(guān)節(jié)病 3、美學(xué)相關(guān)問題 ① 大體的美學(xué) ② 宏觀美學(xué) ③ 微觀美學(xué) 4、氣道相關(guān)問題 （二）全冠修復(fù)患者的口腔檢查 1、全面的溝通——病史采集 ① 了解患者的主訴以及對(duì)治療效果的要求與期望 ② 詳盡的收集病史：現(xiàn)病史、既往史、全身情況等 ③ 必須向患者詢問關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)是否健康的7個(gè)問題 ◇ 關(guān)節(jié)曾經(jīng)被診斷過有什么問題嗎？ ◇ 開閉口時(shí)關(guān)節(jié)是否有彈響、捻發(fā)音等？ ◇ 開閉口、咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)、肌肉是否疼痛？ ◇ 開閉口時(shí)有沒有關(guān)節(jié)鎖住的經(jīng)歷？ ◇ 有沒有頭痛經(jīng)歷？如果有，頻率？ ◇ 有沒有緊咬牙或磨牙習(xí)慣？ ◇ 下頜是否受過外傷？ 2、下頜運(yùn)動(dòng)的檢查 ① 最大無不適開口度范圍是：40-55mm； ② 左右運(yùn)動(dòng)范圍：8-12mm； ③ 前伸運(yùn)動(dòng)正常范圍是：8-12mm； ④ 髁突只做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，最大開口度＜20-25mm＞25mm后，髁突會(huì)出現(xiàn)平動(dòng)； ⑤ 開口運(yùn)動(dòng)向一側(cè)偏斜表示該側(cè)髁突平動(dòng)受限。
3、正中關(guān)系位負(fù)荷試驗(yàn) 用于驗(yàn)證正中關(guān)系位或者適應(yīng)性正中狀態(tài)的舒適性，如果顳下頜關(guān)節(jié)在承受重度負(fù)荷時(shí)會(huì)有不適癥狀，則關(guān)節(jié)不在正中關(guān)系。 一旦出現(xiàn)緊張或壓痛癥狀，就需要根據(jù)病史、運(yùn)動(dòng)范圍和軌跡、聽診和肌肉觸診、必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查等對(duì)關(guān)節(jié)做進(jìn)一步評(píng)估。
4、顳下頜關(guān)節(jié)多普勒聽診/關(guān)節(jié)振動(dòng)分析 一個(gè)完好而健康的關(guān)節(jié)在轉(zhuǎn)動(dòng)或平動(dòng)過程中沒有雜音。而彈響、捻發(fā)音、紋索都意味著盤突關(guān)系是否處于健康狀態(tài)。
5、肌肉觸診 ① 翼內(nèi)?。号R床意義最大，操作簡(jiǎn)單； ② 翼外肌 ：難以觸診，可用前牙去程序化裝置來驗(yàn)證； ③ 顳?。撼１憩F(xiàn)為頭痛； ④ 咬肌淺層：夜磨牙或緊咬牙患者此塊肌肉常有觸痛； ⑤ 咬肌深層：咬肌淺層疼痛時(shí)，深層常常也會(huì)出現(xiàn)疼痛。
6、牙齒磨耗、松動(dòng)、移位的檢查 （1）磨耗
（2）松動(dòng)
（3）移位
7、影像學(xué)檢查 如果病史和其他檢查陰性，就無須進(jìn)行影像學(xué)檢查。要基于癥狀和體征選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查方法。
8、氣道和舌的檢查 （1）氣道檢查
（2）舌檢查
（正常）
（舌側(cè)緣齒痕）
（舌系帶過短，運(yùn)動(dòng)受限） 如何區(qū)分簡(jiǎn)單病例與復(fù)雜病例 簡(jiǎn)單：現(xiàn)有最大牙尖交錯(cuò)位可以作為治療參考 復(fù)雜：現(xiàn)有最大牙尖交錯(cuò)位不能作為治療參考 只有通過全面的檢查及診斷才可以判斷出患者是”簡(jiǎn)單“還是”復(fù)雜“！ （一）下頜功能運(yùn)動(dòng)與牙齒接觸的關(guān)系
（CR：正中關(guān)系位；ICP：最大牙間交錯(cuò)位） 1、普通患者（沒有不穩(wěn)定表現(xiàn)） 氣道可接受 關(guān)節(jié)健康
2、特殊患者（有不穩(wěn)定表現(xiàn)） 牙齒磨耗/酸蝕/松動(dòng) 咀嚼肌疼痛 TMJ外極問題 退行性關(guān)節(jié)病
（二）針對(duì)復(fù)雜病例，還需要補(bǔ)充的資料
2、醫(yī)生獲得CR位記錄
3、使用CR位記錄上??架
4、拍21張照片
5、上傳照片到Wizard系統(tǒng) 為什么要重視患牙牙體缺損的原因 以下是牙齒表面結(jié)構(gòu)破壞的基本機(jī)制： 1、應(yīng)力會(huì)引起牙齒結(jié)構(gòu)的壓縮、彎曲和拉伸，在臨床上可表現(xiàn)為微裂縫和內(nèi)部碎裂（應(yīng)力性崩解）。 2、因摩擦造成的牙齒表面損耗，包括異體材料造成的外源性磨損和因緊咬牙及功能紊亂等引起的內(nèi)源性磨耗。 3、化學(xué)或者電化學(xué)降解產(chǎn)生的腐蝕作用。 這3種基本機(jī)制常常相互疊加， 共同作用， 從而加速牙齒結(jié)構(gòu)的破壞。因此， 牙齒結(jié)構(gòu)的破壞在多數(shù)情況下是多因素的（咬合負(fù)擔(dān)過重通常是主要致病因素 ）。
如何設(shè)計(jì)患牙咬合 決定基牙預(yù)備體固位、抗力的四個(gè)要素： 1、牙髓：保住牙髓，相當(dāng)于保住了五壁； 2、軸壁：失髓后，軸壁的數(shù)顯、 位置 、厚度對(duì)預(yù)備體的抗力大小起決定作用； 3、樁核：樁核技術(shù)成功地將骨外牙體的受力轉(zhuǎn)移至骨內(nèi)牙根與其共同受力； 4、牙本質(zhì)肩領(lǐng)：對(duì)牙根能否承受壓應(yīng)力而不承受或少承受拉應(yīng)力有直接影響。 /// 參考《后牙冠橋的??接觸》（徐軍著 人民衛(wèi)生出版社2010） 1、患牙牙體缺損程度分型如下： A型：保留了活髓 B型：未能保留活髓；保留的4個(gè)壁較厚，??面缺損處良好充填；或留有2 ~ 3個(gè)杭力壁， 有良好設(shè)計(jì)的樁與核修復(fù)了缺損， 且缺損 壁處有1.5mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。 C型：未能保留活髓，留存l ~ 2個(gè)壁， 有良好設(shè)計(jì)的樁與核修復(fù)了缺損， 但缺損 處牙本質(zhì)肩領(lǐng)不足1.5mm; 或無壁了， 有良好設(shè)計(jì)樁與核形成預(yù)備體， 但四周牙本質(zhì)肩領(lǐng)>≥1.5mm。 D型：未能保留活髓；無壁了，有良好設(shè)計(jì)的樁核形成預(yù)備體， 但牙本質(zhì)府領(lǐng)不足1.5mm; 無壁了，樁的深度、數(shù)量不能達(dá)到要求， 但牙本質(zhì)肩領(lǐng)夠1.5mm。 該分型可以這樣記憶， 失髓后， 后三個(gè)要素都可以為B型；有一個(gè)不好為C型 ；有2個(gè)不好為D型；3個(gè)都不好牙該拔了， 不需要作冠了。 2、根據(jù)患牙分型設(shè)計(jì)??接觸形式： A型：活髓牙。如果預(yù)備體做成刃狀邊緣，??齦徑高度大，軸壁聚合度<10°， 側(cè)方??的??接觸可以恢復(fù)成原正常牙的狀態(tài)。如果??齦徑較小，聚合度偏大，可考慮預(yù)備軸溝增加修復(fù)體固位。 B型：不宜做軸溝，易造成預(yù)備體裂開。要靠側(cè)方??接觸的設(shè)計(jì)（將頰向磨耗面的長(zhǎng)度減短1/3 ）來減少預(yù)備體折斷 或冠脫落的可能性。 C型：覆合覆蓋量可不用改變，需進(jìn)一步減少側(cè)方接觸范圍，將磨耗面的寬度減至1/2。 D型：需要再進(jìn)一步減少側(cè)方??接觸范圃，推遲側(cè)方??接觸時(shí)間，各減少2/3或3/4均可。 /// 后牙全冠修復(fù)完整的臨床流程 今天以下列21歲患者的病例講解完整的臨床流程，主要選擇一側(cè)的牙齒做單冠治療。因缺損較大，選擇纖維樁+全瓷冠修復(fù)。
整體牙科學(xué)流程———四步通向可預(yù)測(cè)的成功 （一）全面的臨床檢查和記錄 1、關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)是否健康的7個(gè)問題
2、下頜運(yùn)動(dòng)的檢查&肌肉觸診 最大無不適開口度范圍：45 mm 左右運(yùn)動(dòng)范圍：10 mm 前伸運(yùn)動(dòng)范圍：8 mm 開口型檢查： 肌肉觸診：（—）
3、牙齒檢查 22、23 & 33、34反?? 上下頜前牙淺覆??、淺覆蓋 下頜中線較上頜左偏約2mm 37、47??面齲壞 48阻生；18、28頰傾
4、負(fù)荷試驗(yàn)&CR位早接觸點(diǎn)檢查 負(fù)荷試驗(yàn)：（—） CR位早接觸點(diǎn)：27的舌尖頰斜面 & 37的頰尖舌斜面 CR位和ICP位是否不協(xié)調(diào)：是
5、影像學(xué)檢查&舌的檢查 影像學(xué)檢查：16，26根充恰填 舌的檢查：正常
Mallampati 分級(jí)：II級(jí)
6、21張照片
7、面弓轉(zhuǎn)移+CR位上??架
1、二維功能美學(xué)檢查 （1）關(guān)節(jié)檢查 TMJ是否穩(wěn)定和健康？YES 雙側(cè)TMJ能否承受負(fù)荷試驗(yàn)？YES
（2）咬合檢查——穩(wěn)定要素
2、三維治療計(jì)劃表 （1）一個(gè)牙一個(gè)牙檢查 16、26樁核冠修復(fù) 37、47牙體充填治療 18、28、48拔除 建議正畸治療——患者拒絕
（2）選擇髁突的位置 根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)-咬合檢查確定： 最大牙尖交錯(cuò)位 √ 正中關(guān)系位 治療性頜位 （四）決定性的正式修復(fù) 全冠預(yù)備 1、制作mock-up
2、橡皮障下進(jìn)行全冠預(yù)備
3、髓腔預(yù)備
4、樁道預(yù)備
5、纖維樁粘接
6、精修、排齦
7、制取印模
8、制作臨時(shí)冠
9、咬合調(diào)整
10、制取前伸咬合記錄
調(diào)合步驟總結(jié)： 1、找出并驗(yàn)證CR位或ACP位； 2、取正中關(guān)系咬合記錄，面弓轉(zhuǎn)移上合架； 3、分析模型，確定治療方案（4R）； 4、消除阻礙下頜完全閉合到CR位的牙尖斜面干擾點(diǎn)； 5、選擇性調(diào)磨側(cè)方合干擾、前伸合干擾，確定非正中接觸后牙脫離咬合接觸； 6、檢驗(yàn)調(diào)合結(jié)果，空咬、緊咬牙若存在不適，說明調(diào)合未完成，需反復(fù)進(jìn)行檢查、驗(yàn)證。
理論部分總結(jié)： 1、學(xué)會(huì)使用整體牙科思維進(jìn)行全面的口腔檢查； 2、掌握簡(jiǎn)單病例與復(fù)雜病例的區(qū)分； 3、了解牙體缺損的病因； 4、掌握常規(guī)全冠修復(fù)的臨床流程（牙體預(yù)備、取模、技工室制作）； 5、掌握臨床戴牙時(shí)的咬合檢查與調(diào)改。 ★ 具體講解在回看中哦 后牙全冠修復(fù)完整的臨床流程，以單冠右上6為例，主要包括以下幾步驟： 1、口腔檢查 2、診斷&治療計(jì)劃的制定 3、牙體預(yù)備 4、戴牙——咬合的檢查和調(diào)改  回顧： 前牙切緣有磨損但未到牙本質(zhì)。左側(cè)有窩溝齲和鄰面齲需要進(jìn)一步治療。按照正常的順序，完成根管充填治療后再進(jìn)行牙冠治療。 咬合檢查及調(diào)改的要點(diǎn) 1、取面弓 因?yàn)榛颊哂须p合位，之間的滑動(dòng)距離有3mm?？砂凑栈颊叩淖畲笱兰饨诲e(cuò)位建合，正中關(guān)系位至少在合位上不能成為早接觸點(diǎn)。
2、對(duì)頜情況一定要看，存在鄰面齲和窩溝齲。雖有磨耗和磨損，但未暴露牙本質(zhì)。進(jìn)行深齲治療，可不進(jìn)行更多的操作。 TIPS：如果過兩年牙本質(zhì)暴露了怎么辦？如果能進(jìn)行定期后續(xù)的回訪和檢查，可提醒患者這個(gè)情況，并告知下一步如何處理。
3、考慮到有缺損的牙壁，舌側(cè)壁還在，可在牙根做纖維樁修復(fù)。如果缺損范圍更大些，推薦金屬樁核（目前是纖維樁+樹脂樁）。
預(yù)備完成，邊緣清晰
4、比色過程
5、做臨時(shí)冠過程
6、臨時(shí)冠調(diào)合過程 注意醫(yī)生、助手和患者的姿勢(shì)和體位。一般患者平躺位置，臨時(shí)冠試戴時(shí)，用咬合紙先從牙尖交錯(cuò)位檢查無誤后，再檢查正中關(guān)系。 TIPS：注意雙手握住患者的下頜，不要讓牙尖引導(dǎo)到閉合的地方，易回到牙尖交錯(cuò)位。 檢查鄰牙該有的咬合，在正中關(guān)系位/最大牙交錯(cuò)位分別檢查出來患側(cè)前牙或后牙不帶牙冠是什么咬合狀態(tài)，用一個(gè)顏色的咬合紙標(biāo)定出來，再帶上牙冠換個(gè)咬合紙顏色標(biāo)定，看看前后牙重疊的情況。如果沒有重疊，說明這個(gè)牙冠位置高了；如果有重疊，說明高度適當(dāng)。 TIPS：高度不合適戴著容易導(dǎo)致前牙開合哦！調(diào)合時(shí)先調(diào)正中關(guān)系位。做下一次咬合檢查時(shí)一定記得把原有的咬合標(biāo)記擦干凈（咬合紙注意不要咬穿哦）。
這個(gè)患者是左上7和左下7有接觸，右上6和對(duì)頜有無接觸均可。 TIPS：①右側(cè)如果有接觸不能早于左側(cè)上下7接觸！如果右側(cè)有早接觸一定調(diào)到出現(xiàn)左邊接觸區(qū)為止。②作側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，舌尖的頰斜面上的接觸需要去掉。③用咬合紙先用100μm大概調(diào)一個(gè)高矮。咬合檢查時(shí)，要看患牙、對(duì)頜牙、余留牙、咬合紙穿透情況。
調(diào)合切記大刀闊斧！容易把該有的點(diǎn)調(diào)沒了~盡量形成良好的尖窩交錯(cuò)。
如果是全瓷冠，調(diào)合時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)著色非常困難，除了看咬合紙穿透的情況之外，還可以參照對(duì)頜牙的牙尖頂是否有標(biāo)記，幫助分析是否接觸上了。
最終完成情況
調(diào)合 調(diào)磨接觸區(qū)，將鑄瓷全冠戴入 先按照最大牙間交錯(cuò)位調(diào)整咬合 參考咬合紙穿透點(diǎn)調(diào)磨 調(diào)磨牙冠工作側(cè)及平衡側(cè)咬合 避害處理 1、正中關(guān)系位與咬合檢查——患牙不成為第一個(gè)接觸的牙齒 2、正中關(guān)系位到最大牙間交錯(cuò)位的滑動(dòng)不獨(dú)在牙冠上
★ 完整的操作部分在回看中哦
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