52歲中年女性，急診收入院。

患者姓黃，黃女士。

這2個多星期來，她是真的受夠了，天天起來第一件事就是奔去洗手間，蹲馬桶，狂拉一次。褲子剛提上來不久，很快又要拉了。根本停不下來。一天能拉10次左右。

起初，她丈夫數(shù)落她，說叫你不要吃那么多泡雞爪，偏不聽，這次倒好了，腸炎了吧，趕緊去買點藥吃吧。

黃女士也自認倒霉，估計真的是吃了太多泡雞爪了，不健康的腌制食品，真是自作自受。跟領(lǐng)導(dǎo)請了假，休息幾天。在藥店自行買了些中成藥，鹽酸小檗堿之類的，希望能有所幫助。

如果真的是細菌感染導(dǎo)致的腸炎，鹽酸小檗堿或許會有效。黃女士自言自語。去年感染了腸炎也是吃這個藥吃好的。

可惜這次不靈了。

吃了2天的鹽酸小檗堿，該拉的還是拉，一天還能拉個10次8次，每次都像要噴涌而出一樣，幸運的是，肚子倒不怎么痛。否則早就受不了了，要知道腹瀉伴隨腹痛是最難忍的。

不能光去藥店了，得看醫(yī)生。

黃女士樓下就有社區(qū)醫(yī)院，掛了號，排了將近半個小時隊，見到了醫(yī)生，跟醫(yī)生訴苦，說吃了很多泡雞爪，然后就狂拉了，每天拉10次左右，太影響生活和工作了，現(xiàn)在班都上不了。

醫(yī)生抬起頭，下意識地盯了一眼她的屁股，問大便帶過來了嗎？

黃女士蒙了一下，??？她差點沒聽清楚，帶大便來干什么，大便能隨身帶嗎。真是哭笑不得。

醫(yī)生見黃女士有猶豫，知道沒有隨身帶了大便。接著說，我是想問大便的顏色形狀怎么樣？成型么？還是稀爛的？或者是水樣便？有沒有血便？

黃女士反應(yīng)過來了，說大便基本上都是黃色稀糊狀的，像那種.....肉泥一樣....黃女士自己也難以置信自己會用這個比喻。但是，真的好像。

醫(yī)生埋頭開醫(yī)囑，問有沒有發(fā)熱，有沒有腹痛，有沒有惡心、嘔吐。

都沒有，其他都挺好的，就是狂拉。黃女士有點尷尬地說。此時她精神都差了一些，拉到腿都軟了。幸虧家里的馬桶是坐式的，要是蹲廁，那這雙腿都廢了。

社區(qū)醫(yī)生認為是個急性腸炎，讓黃女士留了大便，查大便常規(guī)。然后開了些藥給她，主要是一些口服的抗生素、腸道黏膜保護劑，還囑咐黃女士要多喝鹽水。

大便常規(guī)結(jié)果出來了，沒有看到白細胞、紅細胞。咦，奇怪了，如果真的是急性腸炎，一般是細菌感染導(dǎo)致，那么白細胞、紅細胞多少都有點升高的啊，但黃女士的大便卻幾乎是正常的。這點出乎社區(qū)醫(yī)生的意料。

先吃藥觀察吧。

黃女士拿了藥回家，吃了一天，一點效果都沒有。家里的衛(wèi)生紙被消耗干凈了。

當天晚上，又拉了好幾次，這次拉完之后，黃女士頭都有些暈了，精神似乎也差了些。丈夫很擔(dān)心，說不能再拖了，得去大醫(yī)院看看。

黃女士本不想去，嫌麻煩。但拗不過丈夫的堅持。只好打的來到當?shù)厝揍t(yī)院急診科。

此時已經(jīng)是晚上9點，此時正是急診科忙的不可開交的時候。

急診科醫(yī)生給黃女士量了血壓，只有90/50mmHg。心率110次/分。

這樣的血壓，足夠引起急診科醫(yī)生的警惕。趕緊讓進搶救室。躺在床上再說。接上心電監(jiān)護。

黃女士被這嚴陣以待的架勢嚇了一跳。

但醫(yī)生緊張有醫(yī)生的道理，只好乖乖就范。

醫(yī)生聽了黃女士說前后拉了半個多月，而且吃的也少，懷疑會不會是低血容量性休克了。所以住入搶救室是必須的。因為任何休克患者，都可能會短時間內(nèi)發(fā)生心跳驟停。

這絕對不是鬧著玩的。

普通人沒見到腹瀉然后死掉的，但是急診科醫(yī)生見過，而且不需要見多，只需要見過一次，他就足夠長記性了。

嚴重的腹瀉，又吃的不多，當然會丟失水分、電解質(zhì)。丟失水分過多會出問題，丟失電解質(zhì)也會出現(xiàn)大問題，比如腹瀉導(dǎo)致的低鉀血癥，鉀離子是維持心臟功能的關(guān)鍵離子，如果鉀離子丟失太多導(dǎo)致缺乏了，那么心臟功能是完全可以障礙紊亂的，可以表現(xiàn)為各種心律失常，最嚴重的就是室顫，然后心臟驟停。

這都是有過鮮血淋漓的教訓(xùn)的。

急診科醫(yī)生立即讓護士給黃女士打了留置針，而且打一針還不夠，要打兩針，左手背一針，左腳也一針，兩處靜脈通道，大量快速補液，盡快補回來失去的水分。

急診科醫(yī)生說，見過腹瀉嚴重的，很少見你這樣腹瀉到低血壓都不喝水的，但凡你多喝點水，血壓都不至于低啊。你不口渴么？

有點口渴，但平時都不怎么愛喝水。黃女士有點懊惱。

醫(yī)生翻了翻白眼，一邊讓緊急輸液，一邊讓護士抽血化驗各種指標。

聽了黃女士及其丈夫的描述，急診科醫(yī)生還是考慮腸炎可能性大，但細菌、病毒、真菌等等都會導(dǎo)致腸炎，抗生素只能治療細菌感染，而不能對付病毒和真菌。而且不排除其他可能性，比如有沒有食物中毒，有沒有慢性腸道炎癥性疾病等等。

以前有過什么疾病么？急診科醫(yī)生問黃女士。

黃女士不假思索，說有過高血壓，不過后來好像又好了，沒吃藥。5年前患過一次急性胰腺炎，當時好辛苦，住院差不多1個月才好轉(zhuǎn)出院。

這話讓醫(yī)生警惕了，差點就忽略了胰腺炎可能了?；颊邲]有腹痛，沒有暴飲暴食病史，一般來說不好聯(lián)系到急性胰腺炎，但疾病癥狀千變?nèi)f化，很多是不典型的，單純導(dǎo)致腹瀉的胰腺炎也可能是有的，如果真是胰腺炎，誤診了就麻煩了，普通胰腺炎那還好，萬一是重癥胰腺炎，那就糟糕。

年輕的急診科醫(yī)生又多開了一個醫(yī)囑，讓抽血查患者胰腺炎兩項（淀粉酶、脂肪酶），本來這是腹痛腹瀉腹脹患者常規(guī)檢查項目，但因為患者只有腹瀉而無其他表現(xiàn)，所以醫(yī)生一開始沒打算查，但后來聽說患者以前得過胰腺炎，那就要警惕了。

黃女士都配合治療。

經(jīng)過輸液后，血壓稍微好一些，提升到106/60mmHg，但心率還是快，110次/分。頭暈也好一些了。

抽血結(jié)果出來了。

肝腎功能基本是正常的，血常規(guī)看到患者有點貧血，血紅蛋白僅有102g/L（正常110-140），電解質(zhì)是重點，患者果然有低鉀血癥，血鉀只有3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。胰腺炎兩項是正常的，心肌酶、肌鈣蛋白也都是正常的。

這邊規(guī)培醫(yī)生幫忙拉了心電圖，也基本是正常的。

之所以要拉心電圖，這都是有教訓(xùn)的。極少數(shù)心肌梗死的患者會僅僅表現(xiàn)為腹瀉腹痛，而無胸痛，沒辦法識別，只能借助心電圖。心電圖沒有輻射，而且便宜，又無痛苦，可以反復(fù)做。尤其是黃女士既往還有高血壓病史，要警惕。

不是心梗，目前看起來也不是急性胰腺炎，如果真的是胰腺炎，那么血里面的淀粉酶應(yīng)該升高才對的，因為淀粉酶多數(shù)是藏在胰腺內(nèi)，一旦胰腺有損傷，這些酶就會釋放入血。所以淀粉酶正常，可以暫時不考慮胰腺炎了。

先繼續(xù)補液擴容，補充電解質(zhì)。然后請消化內(nèi)科會診，查找腹瀉原因。搞不好要住院治療。急診科醫(yī)生跟黃女士說。

你這個不一定就是腸炎，腸炎一般也拉不了2個星期這么長時間啊?？赡苓€是有其他問題，比如腸道腫瘤或者慢性炎癥等等。

這話又嚇了黃女士一跳。不就是個吃錯東西拉肚子嘛，怎么又牽涉到腫瘤了呢。

但她還是選擇聽醫(yī)生的，畢竟在家拉肚子的感覺太難受了。住醫(yī)院的話還能隨時找醫(yī)生開藥，順便做個全身體檢也是可以的。

消化內(nèi)科醫(yī)生來看了。認為不像急性腸炎，首先時間比較長了，很少急性腸炎超過2周。另外患者沒有腹痛，沒有惡心、嘔吐，沒有發(fā)燒，也不符合一般的腸道感染情況。

的確要警惕腫瘤或者慢性炎癥或者其他問題。

那就住院吧。

住院后，繼續(xù)補液治療，黃女士的頭暈基本改善了，后來復(fù)查的電解質(zhì)也基本恢復(fù)了正常。醫(yī)生給黃女士詳細聽了心肺腹，沒有發(fā)現(xiàn)太明顯的異常。

第二天主任查房，分析了腹瀉的各種可能性，患者腹瀉將近20天，還屬于急性腹瀉范疇。急性腹瀉病因也很多啊，最常見的就是腸道疾病，比如之前我們提到的病毒、細菌、真菌、寄生蟲感染導(dǎo)致的腸道疾病，還有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作，急性缺血腸病等等，此外一些食物中毒也是要考慮的，患者吃過泡雞爪，這個也是要警惕的。

最后主任說，患者這個年紀，首先得排除腫瘤可能，先安排腸鏡吧。

結(jié)直腸癌會導(dǎo)致腹瀉、腹痛，少數(shù)只有腹瀉，中年女性，要警惕了。

黃女士也是憂心忡忡。

第3天安排了腸鏡檢查，結(jié)果很快出來了，還好，沒有看到腫瘤的跡象。腸道黏膜也基本是正常的，沒有潰瘍、潰爛等表現(xiàn)。

奇怪了。

黃女士還在拉。每天還能拉個10次8次。吃了止瀉藥，似乎好一些。

但最起碼不是腸道腫瘤，她稍稍寬心了。

醫(yī)生卻糟心了。

到底什么原因?qū)е骂B固腹瀉呢。

上級醫(yī)生查房，提出了很多其他的可能性。比如上個月咱們科治療的那個28歲女孩子，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，她就有頑固性腹瀉，咱們這回也要排除這個自身免疫性疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉的可能。此外，患者既往有過胰腺炎，我們要警惕她有慢性胰腺炎或者是胰腺癌的可能，完善腹部CT增強掃描吧，看清楚一些腹部情況。

一聽到胰腺癌，管床醫(yī)生也頭大了?；颊哂羞^胰腺炎病史，那么胰腺再次受傷的可能性還是蠻大的。尤其是患者這半個多月來瘦了將近10斤，萬一真是胰腺癌，那就基本等同于判了死刑了。

醫(yī)生，我到底什么病啊，再拉下去都快要死了。黃女士找到管床醫(yī)生，哭訴。

現(xiàn)在我們也不好說什么原因，先做了檢查，看清楚再說好不好。管床醫(yī)生不敢告訴她有胰腺癌可能，沒必要這么早說，萬一不是，又嚇了人家半死，沒必要。

胰腺癌的癥狀多種多樣，最常見是腹痛，體重減輕，黃疸（胰頭癌最常見，幾乎90%有黃疸），此外還有胃口差，消化不良，腹瀉等等。從患者的病史來看，的確不大支持胰腺癌。但臨床診斷講究的是證據(jù)還排查。在沒有確診之前，可疑的診斷都要排查。黃女士既往有過急性胰腺炎，不排除有慢性胰腺炎可能，而慢性胰腺炎的存在則是胰腺癌的危險因素。

最要命的是，黃女士還有喝咖啡的習(xí)慣，幾乎每天早上晚上都要一杯咖啡。要知道，長期大量吸煙、飲酒、喝咖啡等都是胰腺癌的高危因素。

不想那么多了，做了腹部CT就一清二楚了。

那天下午，直接推過去做了CT。

結(jié)果也很快出來了。幸運，肝膽胰脾都沒有看到明顯異常。尤其是胰腺，沒有看到任何胰腺癌的表現(xiàn)。如果真有胰腺癌，只要腫瘤＞2cm就可以明確看到，當然如果很早期很小的腫瘤未必能看到。

但綜合來看，還是不支持胰腺癌的。不單只沒有胰腺癌，估計也沒有慢性胰腺炎，因為CT看到的胰腺大小是正常的，輪廓也基本正常。再加上之前查的各種指標都沒有明顯降低。所以黃女士沒有慢性胰腺炎，沒有胰腺癌。

腹瀉的原因估計不是胰腺的疾病導(dǎo)致的。

那會是什么原因？

風(fēng)濕免疫一套抽血項目結(jié)果也出來了，也基本都是正常的。綜合來看，也不支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡、其他的免疫性疾病所導(dǎo)致的腹瀉可能。

這天下午，主任查房，剛好看到內(nèi)分泌科的會診醫(yī)師在看隔壁床病人。隔壁床是個胃潰瘍同時有甲減的患者，請了內(nèi)分泌科醫(yī)生會診。

內(nèi)分泌科醫(yī)生看完病人后剛想走，就被消化內(nèi)科主任扯住了，讓她幫忙看看這個黃女士，黃女士不明原因腹瀉，會不會有你們內(nèi)分泌科的問題啊。主任笑著問。

內(nèi)分泌科醫(yī)生駐足，扭頭望了一眼患者，輕輕說了聲，頑固性腹瀉啊，我們科較常見的就是甲亢咯，腎上腺皮質(zhì)功能減退也會有腹瀉。要不要查個甲狀腺功能看看？

內(nèi)分泌科醫(yī)生還沒有評估過病人，僅僅是隨口一說。她這才認真看了黃女士一眼，自言自語說沒有突眼，手沒有震顫。

看看吧，我們現(xiàn)在找不到原因，說不定是你們的問題。主任半個玩笑地說。

內(nèi)分泌科醫(yī)生隨后簡單問了黃女士幾個問題，有沒有容易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱啊，有沒有容易出汗、食欲亢進啊，月經(jīng)量有沒有過多或者過少等等。

這些都是典型的甲狀腺功能亢進的癥狀。

黃女士一一否認，都沒有。就是腹瀉，大便次數(shù)多而已。

內(nèi)分泌科醫(yī)生遲疑了一下，說看起來不像我們科疾病哦。但也不能排除有些不典型的甲亢，比如淡漠型甲亢，表現(xiàn)是乏力、心悸、胃口不好、腹瀉等，你們要不查個甲狀腺功能看看？

好，馬上安排。主任說。

內(nèi)分泌科醫(yī)生走之前，說自己是隨口說的，腹瀉還是得你們慢慢查找原因吧，估計甲亢可能性不大。

管床醫(yī)生謝過了會診醫(yī)師，然后說等下發(fā)個會診診治給您，您收個費。

會診就不必了，你們直接查甲功吧。這個會診是不正規(guī)的，是順手的。我先趕去心內(nèi)科了，那里還有好幾個會診等著我呢。內(nèi)分泌科醫(yī)生笑著說。

真是無巧不成書。

當天抽了血化驗甲狀腺功能，第二天結(jié)果就出來了。

患者甲狀腺素指標明顯升高！這tmd就是個甲亢??！管床醫(yī)生興奮地喊了出來。不會這么邪門吧，哈哈。

趕緊電話讓內(nèi)分泌科會診醫(yī)生再過來指導(dǎo)，她看了報告后，結(jié)合黃女士的情況，說還真的符合甲亢，但患者沒有典型的甲亢高代謝表現(xiàn)，反而是有些抑郁、胃口不好、乏力，應(yīng)該是淡漠型甲亢。

淡漠型甲亢也稱之為隱蔽型甲亢，是甲亢的特殊類型。多發(fā)生在老年人，偶爾會在中年人發(fā)生。甲亢癥狀極度不典型，容易誤診漏診。而恰恰這個淡漠型甲亢會表現(xiàn)為長期慢性腹瀉，而且是沒有腹痛的，同時伴有食欲不振、消瘦、乏力。缺乏怕熱、食欲亢進、大量出汗等高代謝癥狀。

一般來說甲亢患者心率都是增快的，但淡漠型甲亢不會增快，很少超過100次/分。而黃女士一開始心率很快，不一定是甲亢造成的，估計是當時缺水低血容量導(dǎo)致的心率快。

診斷淡漠型甲亢。

建議用了抗甲狀腺藥物治療，丙硫氧嘧啶。很快，黃女士的腹瀉就止住了。

已經(jīng)將近一個月沒這么清爽了，一天只有1-2次大便，這種感覺真是好。

再次驗證了，的確是甲亢導(dǎo)致的腹瀉。而不是泡雞爪，也不是腸炎，不是腸道腫瘤，不是胰腺癌，不是胰腺炎。而甲亢這個病，青年中年老年都會犯病，要警惕。

最后，跟大家分享網(wǎng)絡(luò)上總結(jié)的部分腹瀉的原因：

腸道感染

多由病毒(輪狀病毒、柯薩奇病毒等)、細菌(大腸桿菌、霍亂弧菌、痢疾桿菌等)、寄生蟲(阿米巴原蟲、梨形鞭毛蟲等)引起。由于腸道感染所引起的腹瀉，通常急性發(fā)作。

全身性疾病

常見于敗血癥、甲狀腺功能亢進、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。例如甲狀腺功能亢進的患者，由于腸蠕動加快，可出現(xiàn)腹瀉癥狀。

腸道非感染性疾病

例如炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，由于胃腸道疾病發(fā)生炎癥反應(yīng)，因此會出現(xiàn)腹瀉癥狀。

胃部和肝膽胰疾病

例如慢性胃炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎等疾病，均可引起腹瀉癥狀發(fā)生。如肝硬化的患者，由于其肝功能減退，因此稍微進食油膩的食物便可引起腹瀉癥狀發(fā)生。

腸道腫瘤疾病

例如大腸癌、小腸惡性淋巴瘤等疾病。例如大腸癌的患者由于其排便習(xí)慣和糞便性狀改變，通常出現(xiàn)腹瀉和便秘相交替的情況。

可見一個疾病的診斷是需要消耗醫(yī)生多少腦細胞。希望醫(yī)患多些溝通，多些信任。盡早明確診斷，給予恰當治療。