奪命明膠：微創(chuàng)術(shù)后 6 日患者腦死亡，竟是因?yàn)檫@種止血材料

王功信 2020-09-12

展開全文

本文作者：張永泉

流體明膠，外科醫(yī)生們想必不陌生，這是臨床上一種非常常用的止血材料。

但在我最近接到的一例患者死亡的醫(yī)療事故案子里，流體明膠成了奪命的一環(huán)。

而患者的尸檢結(jié)果，揭開了一個(gè)可能長(zhǎng)久以來被無數(shù)臨床醫(yī)生忽視的問題。

病史：垂體瘤微創(chuàng)術(shù)后 6 日腦死亡

患者 28 歲女性，今年 3 月因「反復(fù)月經(jīng)不調(diào)，伴頭暈頭痛」前往 A 院就診。該院頭顱 MRI 檢查結(jié)果顯示，患者存在鞍區(qū)占位，提示「垂體大腺瘤」。該院醫(yī)生建議患者服用溴隱亭治療，并定期門診復(fù)查頭顱 MRI。

4 月，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)垂體占位較前增大，經(jīng)醫(yī)生建議，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院就診。

上級(jí)醫(yī)院門診以「垂體瘤」收入院后，該院考慮患者身體健康，所以在沒有進(jìn)行其他專項(xiàng)檢查的情況下，安排進(jìn)行「經(jīng)鼻鞍區(qū)占位切除術(shù)」。

病歷資料顯示，患者初步診斷為垂體瘤

（作者供圖）

原本預(yù)計(jì) 6～8 小時(shí)就能完成的手術(shù)，最后整整進(jìn)行了 12～13 個(gè)小時(shí)。醫(yī)生表示，術(shù)中遇到突發(fā)情況，導(dǎo)致時(shí)間有所延長(zhǎng)，幸運(yùn)的是手術(shù)成功了，但因?yàn)槁樽頃r(shí)間延長(zhǎng)，患者需要轉(zhuǎn)入 ICU 復(fù)蘇。

ICU 病歷記錄顯示，患者在此期間逐漸停用呼吸機(jī)拔除氣管插管，意識(shí)嗜睡。

術(shù)后第 6 天，患者突發(fā)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、呼吸急促、血氧飽和度下降，考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)，醫(yī)院行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，抗癲癇、加強(qiáng)脫水降顱壓治療。

次日凌晨，患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，持續(xù)深昏迷。醫(yī)生以「患者發(fā)生實(shí)質(zhì)腦死亡」，建議家屬放棄治療。

家屬不愿意放棄，開始聯(lián)系更權(quán)威的醫(yī)院會(huì)診并尋求法律援助，我也正是在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)介入本案。

仔細(xì)查閱病歷后，我發(fā)現(xiàn)了三個(gè)疑點(diǎn)。

首先，這次手術(shù)中出血量多達(dá) 4500 毫升。成年人體內(nèi)的血液總量約為體重的 7～8%，一個(gè)體重為 65 千克的成年人，血量約為 4550～5200 毫升。這個(gè)出血量對(duì)于一場(chǎng)微創(chuàng)手術(shù)來說實(shí)在是太大了。

其次，垂體摘除術(shù)后確實(shí)可能存在繼發(fā)尿崩癥的情況。按照當(dāng)事醫(yī)生所述，患者因?yàn)樾g(shù)后繼發(fā)尿崩癥，導(dǎo)致彌漫性腦水腫，從而出現(xiàn)病情惡化加重。

病歷顯示患者出現(xiàn)彌漫性腦水腫（作者供圖）

這種說法也獲得了某知名醫(yī)院鑒定專家的認(rèn)可：患者因術(shù)后繼發(fā)尿崩癥造成血管壓閉，導(dǎo)致大片腦組織缺氧壞死，無法挽救。

但我們查閱病歷卻發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，而且術(shù)后當(dāng)即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大的情況，術(shù)后偏癱體征明顯。這是腦梗的癥狀，與彌漫性腦水腫的成因和體征都有很大不同。

病歷顯示患者術(shù)后出現(xiàn)瞳孔差異（作者供圖）

第三，這次的術(shù)式選擇的是經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)較預(yù)計(jì)時(shí)間延長(zhǎng)近一倍，術(shù)中到底發(fā)生了什么？

為了弄清楚這三個(gè)問題的答案，也明確患者病情惡化的原因，最終，患者家屬?zèng)Q定，不主動(dòng)放棄治療，但如果患者后續(xù)失去生命體征，立即安排尸檢。

正是他們的這個(gè)選擇，揭開了一個(gè)可能長(zhǎng)久以來被無數(shù)臨床醫(yī)生忽視的問題。

奪命明膠

術(shù)后 34 天，患者被宣告臨床死亡，經(jīng)屬地衛(wèi)健委委托由外省法醫(yī)進(jìn)行尸檢。

解剖結(jié)果顯示，患者大腦動(dòng)脈中充滿了大量硬質(zhì)物質(zhì)，染色后表現(xiàn)紅染均質(zhì)，不屬于一般意義上血栓的結(jié)構(gòu)。

這些物質(zhì)究竟是什么？

經(jīng)過我們反復(fù)審閱病歷，終于發(fā)現(xiàn)了患者死亡的真正原因，也解開了之前的諸多疑問。

病歷記錄顯示，醫(yī)院術(shù)前沒有進(jìn)行造影檢查，對(duì)于手術(shù)區(qū)域血管分布沒有完全掌握。切除腫瘤過程中，某個(gè)動(dòng)脈發(fā)生損傷，造成短時(shí)間大量出血。由于微創(chuàng)手術(shù)的視野限制，又不具備擴(kuò)創(chuàng)基礎(chǔ)，因此，醫(yī)方選用速即紗和流體明膠從手術(shù)通路進(jìn)行填塞止血。

病歷中手術(shù)記錄（作者供圖）

結(jié)合尸檢結(jié)果，我們提出了一個(gè)猜想：術(shù)中大量失血后，患者處在低容量休克狀態(tài)，導(dǎo)致本應(yīng)為較外界高壓的動(dòng)脈血管呈現(xiàn)低壓，對(duì)外界物質(zhì)進(jìn)入的壓力屏障不再牢不可破，流體明膠進(jìn)入動(dòng)脈血管，在血容量和循環(huán)恢復(fù)后，隨血液流動(dòng)、凝固后形成硬質(zhì)血栓。

為了印證這個(gè)猜想，我們對(duì)同種醫(yī)用明膠和硬質(zhì)血栓之間進(jìn)行了微量物質(zhì)對(duì)比，并獲得了「成分一致」的確定性結(jié)果。

也就是說，患者正是因?yàn)槊髂z填塞動(dòng)脈導(dǎo)致大面積腦梗，最終死亡。術(shù)后造影之所以不成功，也是因?yàn)檠▽?dǎo)致把造影劑通路填塞，無法顯影。

尸檢鑒定結(jié)論（作者供圖）

更讓人遺憾的是，術(shù)后病理結(jié)果顯示，患者并沒有垂體瘤，而是腦膜瘤壓迫了垂體。如果術(shù)前鑒別診斷能更仔細(xì)一點(diǎn)，這位年輕的患者根本就不需要摘除垂體，也不需要接受這次微創(chuàng)手術(shù)。

醫(yī)院出具的病理檢查結(jié)果（作者供圖）

參考與警示

在處理這個(gè)案子的時(shí)候，我曾經(jīng)和負(fù)責(zé)解剖的法醫(yī)分別查找了文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)竟無一起相似的先例——難道這真的是臨床首例流體明膠引起血栓的情況？

在我看來，這種材料在臨床上廣泛應(yīng)用，類似的情況很可能早就發(fā)生過。之所以從未有過報(bào)道，可能是出于以下原因。

首先，如果這種血栓不發(fā)生在大腦或者冠狀動(dòng)脈，不足以引起致命性后果，側(cè)支循環(huán)可以起到一定代償作用，也就不會(huì)通過手術(shù)或解剖的方式進(jìn)行查找。

其次，血栓發(fā)生在較細(xì)微的血管中，需要在解剖中非常細(xì)致的查找，比如本案中，法醫(yī)將基底動(dòng)脈及其延伸逐一剝離出來，并剖開還原了血栓形態(tài)，才能明確血栓嚴(yán)重程度足以致命。如果在解剖時(shí)沒有針對(duì)性，很可能遺漏大腦動(dòng)脈的關(guān)鍵位置。

最后，對(duì)取出的血栓是外源性還是自體血栓需要進(jìn)行確證，這需要有能力確定血栓成分、明確血栓來源和成因，徹底排除自身形成的血栓才有臨床意義。對(duì)于不具備微量物證分析能力的醫(yī)務(wù)工作者或鑒定人來說，這一步很難完成。

尸檢報(bào)告顯示動(dòng)脈環(huán)內(nèi)血栓的形態(tài)

（作者供圖）

作為第一例流體明膠外源性血栓事件致死的親歷者，我決定把這件事記錄下來，希望能對(duì)各位臨床醫(yī)生帶來參考與警示。

在特殊情況下，流體明膠可能造成外源性血栓，在使用時(shí)需要謹(jǐn)慎評(píng)估，一旦發(fā)生類似并發(fā)癥很可能造成極大的臨床風(fēng)險(xiǎn)。（策劃：gyouza）

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自：王功信 > 《病例討論》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)