實戰(zhàn)演練：糖尿病胃輕癱的診斷與治療！

歐陽森焱 2020-09-14

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來源：醫(yī)學之聲作者：葛金華河南中醫(yī)藥大學

糖尿病胃輕癱是指與糖尿病相關、無機械性梗阻存在的胃動力障礙和排空延遲，臨床主要表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、納差、惡心、嘔吐和體重減輕等癥狀。30%～50%的糖尿病患者伴有胃輕癱，不僅嚴重影響患者的生活質量，還會引起血糖波動和控制不良，促進糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。其發(fā)病機制與糖尿病自主神經、微血管病變、高血糖及代謝紊亂等密切相關。

病例簡介

患者，女，62歲，因“多飲、多尿7年，餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐2個月”來院就診。患者于7年前出現(xiàn)多飲、多尿，空腹血糖：11.3mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，口服格列吡嗪片、二甲雙胍片治療，于2個月前出現(xiàn)餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐、納差，口服甲氧氯普胺治療無效。近2個月體重下降3Kg。查體：T：36.5℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。身高：159cm，體重：44Kg。神志清，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音：3次/分?？崭寡牵?.2mmol/L，餐后2小時血糖：13.6mmol/L，糖化血紅蛋白：10.8％。尿糖，尿蛋白-，酮體-。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、電解質正常，乙型肝炎五項及丙型肝炎抗體檢查均陰性。上消化道X線鋇餐：胃排空遲緩，胃內有大量潴留液。腹部彩超：肝、脾、膽、胰、腎、子宮、卵巢未見異常。心電圖：正常。

診斷

糖尿病胃輕癱的診斷標準：①糖尿病病史；②具有2種或2種以上消化不良癥狀（餐后上腹飽脹、納差、惡心、嘔吐）并持續(xù)15天以上；③排除糖尿病酮癥酸中毒；④B超、纖維胃鏡或上消化道X線鋇餐檢查排除胃炎、消化性潰瘍、腫瘤等上消化道器質性病變和機械性梗阻；⑤上消化道X線鋇餐檢查顯示胃運動功能異常。

該患者符合以上診斷標準，故糖尿病胃輕癱的診斷成立。

治療

飲食治療

少食多餐；避免高脂肪飲食；低膳食纖維飲食；避免夜間吃零食；避免咖啡、酒精、煙草和應激；避免嚼口香糖(因其可以增加空氣吞入)；延長就餐時間(每餐30分鐘)；避免行走中吃東西；飯后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和飲料；飯后站立1小時。

本例患者給予上述飲食治療。

控制血糖

因高血糖可抑制胃排空，故應首先有效控制血糖，使血糖達標，避免和緩解胃輕癱的發(fā)生與發(fā)展。胰高血糖素樣肽-1類似物如利拉魯肽能影響胃排空，因此不宜用這類藥物。糖尿病胃輕癱患者適合胰島素強化治療，特別適宜用胰島素泵，其次為三餐前或三餐后注射速效胰島素類似物，睡前注射長效胰島素類似物。由于胃輕癱患者的胃排空被延遲，導致食物消化吸收減慢，如果按照通常的用法注射胰島素，則會導致血糖曲線和藥物作用曲線不能吻合，不僅會造成餐后低血糖的發(fā)生，還可能引起餐后3小時血糖升高。因此，應將注射胰島素與進餐的間隔時間適當延長，以使胰島素的作用高峰與血糖濃度高峰同步，使血糖得到良好的控制。

本例患者應用兩種口服降糖藥聯(lián)合治療血糖不達標（糖化血紅蛋白>7%），應及早啟用胰島素治療，可選用三餐后注射門冬胰島素注射液，睡前注射甘精胰島素注射液。監(jiān)測血糖，根據血糖水平調整胰島素用法用量。

促胃腸動力藥

促胃腸動力藥可用來緩解癥狀、改善胃排空，可選擇其中一種。

甲氧氯普胺：甲氧氯普胺是外周及中樞多巴胺抑制劑，可增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調胃、十二指腸收縮，加速胃排空。用法用量：甲氧氯普胺片10毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應：主要是嗜睡、抑郁、焦慮及錐體外系反應，也可增加泌乳素釋放，導致育齡婦女閉經及溢乳。這些不良反應是可逆的且與劑量相關。禁忌證：胃腸梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癲癇者禁用。

多潘立酮：多潘立酮是外周多巴胺受體阻滯劑，可增強胃蠕動，促進胃排空，改善胃竇、幽門、十二指腸運動的協(xié)調作用。胃輕癱患者使用甲氧氯普胺無效時，改用多潘立酮仍有效。用法用量：多潘立酮片10毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應：可能出現(xiàn)口干、頭暈、皮疹、腹瀉等，也有報道增加泌乳素釋放。副作用與劑量相關，減量或停藥后消失。禁忌證：催乳素瘤、嗜鉻細胞瘤、乳癌、機械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔、中重度肝功能不全患者禁用。

莫沙必利：莫沙必利是選擇性5-羥色胺 4（5-HT4）受體激動劑，可有效促進乙酰膽堿釋放，進而改善胃腸癥狀，同時不會對胃酸的分泌造成影響。枸櫞酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分鐘口服，連續(xù)用藥4周。不良反應：偶見腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈。

阿奇霉素：阿奇霉素是臨床常用的一種大環(huán)內酯類藥，具有激動促胃動素受體的作用，能加強胃腸蠕動和加快胃腸道排空。用法用量：阿奇霉素腸溶片0.25克，一日1次，口服，連續(xù)用藥4周。不良反應：可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、上腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道反應。禁忌證：以前使用阿奇霉素后有膽汁淤積性黃疸/肝功能不全病史的患者禁用。

本例患者給予枸櫞酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分鐘口服。

營養(yǎng)神經藥物

甲鈷銨：甲鈷胺促進神經組織內核酸與蛋白質合成，促進軸索結構蛋白的輸送正?；拜S索的再生，促進髓鞘的形成，促進自主神經的修復。用法用量：甲鈷銨片0.5毫克，一日3次，口服，4周為1療程。不良反應：偶有皮疹發(fā)生，出現(xiàn)后請停止用藥。

本例患者給予甲鈷銨片0.5毫克，一日3次，口服。

醛糖還原酶抑制劑

依帕司他：依帕司他是一種可逆性的醛糖還原酶非競爭性抑制劑，對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。臨床研究表明，依帕司他能抑制糖尿病外周神經病變患者紅細胞中山梨醇的積累，能改善患者的自覺癥狀和神經功能障礙。用法用量：依帕司他膠囊50mg，一日3次，飯前口服，4周為1療程。不良反應：偶見紅斑、水皰、皮疹、瘙癢。禁忌證：哺乳期婦女避免使用。

本例患者給予依帕司他膠囊50mg，一日3次，飯前口服。

轉歸與隨訪

7天后患者上述癥狀緩解，進食恢復正常?？崭寡牵?.9 mmol/L，餐后2小時血糖：9.2mmol/L。繼續(xù)應用莫沙必利聯(lián)合甲鈷銨3周，長期應用胰島素控制血糖。1個月后隨訪，空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小時血糖：8.6mmol/L。體重增加2Kg。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中國實用內科雜志,2018,38(4):292-344.

[2] 孔艷華，祝捷，郜同心.糖尿病胃輕癱發(fā)病機制的研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（33）：25-26.

[3] 赫廣玉，劉玉佳，謝曉娜.糖尿病自主神經病變胃輕癱發(fā)病機制及診治研究進展[J].中國老年學雜志，2013，33（6）：2987-2990.

[4] 趙英杰，羅天航，薛緒潮.糖尿病性胃輕癱的診治進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（3）：510-512.

[5] 吳志英.莫沙必利聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病胃輕癱的效果觀察[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，33（2）：190-191.

[6] 趙秀軍.聯(lián)用甲鈷胺和莫沙必利治療糖尿病性胃輕癱的效果探析[J].當代醫(yī)藥論叢，2016，14（9）：176-177.

[7] 趙雪蓮，郭文娟.莫沙必利聯(lián)合甲鈷胺治療老年糖尿病胃輕癱效果觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2016，25（6）：647-648.

[8] 應曉劍，項張懿，沈屹.阿奇霉素聯(lián)合莫沙必利對糖尿病性胃輕癱患者胃排空時間及胃腸激素的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（19）:39-42.