口服降糖藥物按作用機(jī)制主要分為三類：促進(jìn)胰島素的分泌、增加胰島素的敏感性、抑制糖類的吸收，通過(guò)這3個(gè)途徑，從而達(dá)到口服降糖藥物的降糖作用。

促胰島素分泌劑的第一類藥物是磺脲類藥物。

磺脲類藥物是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖的。目前這個(gè)藥物是一個(gè)擁有眾多成員的大家族了。最早投入臨床使用的降糖藥物，實(shí)際上也是磺脲類的藥物。在20世紀(jì)40年代，人們?cè)谘芯炕前奉愃幬锏挚箓畻U菌作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分患者在接受磺胺類藥物治療傷寒時(shí)，發(fā)生了低血糖甚至低血糖死亡的事件。

在此后的研究證實(shí)了磺胺類藥物的確具有降低血糖的作用。那么這一類藥物中常見(jiàn)還有甲苯磺丁脲，即d860，還有氯磺丙脲、妥拉磺脲。

老年人和肝腎功能不全者，是不建議使用這類藥物的。目前這一類藥物已經(jīng)逐漸被第二代的磺脲類藥物所取代。第二類的磺脲類藥物就是我們常常講的達(dá)美康也就是格列齊特，還有格列美脲、格列吡嗪等這一類的以“格列”開頭的藥物。

這一類藥物也會(huì)有它的不良反應(yīng)，如果使用不當(dāng)，也可能導(dǎo)致低血糖。特別是在老年患者和肝腎功能不全的患者當(dāng)中。有一個(gè)藥物格列吡嗪，其說(shuō)明書上就明確地寫了本藥物，老年人禁止喝酒同飲，因?yàn)榕c酒同飲也會(huì)發(fā)生低血糖。同時(shí)磺脲類的藥物還容易導(dǎo)致體重的增加。

這類藥物促進(jìn)了胰島細(xì)胞的分泌胰島素，所以它的服用時(shí)間一般是建議在餐前20~30分鐘服用，且服用的方法一般性是從小劑量開始服用，可能有的藥物半粒開始吃，也有的是一粒開始吃，逐漸調(diào)整到每個(gè)人的最適合的劑量，這個(gè)就是磺脲類的降糖藥物。

促胰島素分泌劑中的第二類藥物是格列奈類藥物，市面上常見(jiàn)的如瑞格列奈，相信很多老年患者都在服用該藥物，為什么說(shuō)是老年患者？因?yàn)檫@個(gè)藥物它對(duì)肝腎的要求比較低，肝功能不全或者腎功能不全，甚至有的患者他的腎功能已經(jīng)到了第三期，還是可以服用瑞格列奈藥物的。

瑞格列奈是通過(guò)刺激胰島素的早期分泌，從而降低餐后血糖。具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，別看作用時(shí)間短，實(shí)際上它是一個(gè)快進(jìn)快出的藥物，即使當(dāng)時(shí)因各種各樣的原因，吃的有一點(diǎn)過(guò)量，但因?yàn)樗拇x時(shí)間比較快，所以低血糖發(fā)生之后，它糾正低血糖的速度也是非?？斓摹?/span>

同時(shí)藥物它可以恢復(fù)胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，所以它應(yīng)該如何服用呢？它的最佳服用時(shí)間是餐前15分鐘，也可以說(shuō)是在餐前即刻服用。

那么這類藥物主要是適用于經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)，仍不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，也可以用于二甲雙胍不能有效控制的2型糖尿病患者和二甲雙胍聯(lián)合使用，但是這個(gè)藥物也是不能替代二甲雙胍的。其副作用實(shí)際上它是會(huì)增加體重，或者有低血糖，或者也會(huì)有視覺(jué)的異常。但因?yàn)樗鹦Э?，作用時(shí)間短的特點(diǎn)，所以低血糖發(fā)生的頻率和程度也是比磺脲類的藥物要輕。

接下來(lái)我們來(lái)講一講現(xiàn)在一個(gè)“全民神藥”了——雙胍類的藥物，代表就是二甲雙胍。二甲雙胍目前已經(jīng)被各大指南，包括美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、歐洲糖尿病協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)，推薦為治療糖尿病的首選藥物了。這個(gè)藥物的作用機(jī)制是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素的抵抗而降低血糖的。如果沒(méi)有什么禁忌癥的話，全球各大指南一致推薦它是降血糖的首選藥物。

如果藥物不耐受的話，可能只能和其他藥物聯(lián)用，但同時(shí)也是推薦使用，即使沒(méi)有用到最大劑量，那也是推薦和其他藥物聯(lián)用的。二甲雙胍這個(gè)藥物，其作用機(jī)制目前來(lái)說(shuō)還不是特別明確，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)它的除了有降糖效果以外，目前還發(fā)現(xiàn)其能抗腫瘤，甚至有的報(bào)道說(shuō)它可以增加壽命，所以目前該藥完整的作用機(jī)制尚不是特別清晰。

我們臨床上也可以看到，有的患者她并沒(méi)有糖尿病，但是可以是用二甲雙胍這個(gè)藥物來(lái)治療多囊卵巢綜合征，也有部分醫(yī)院用二甲雙胍來(lái)治療帕金森病，或者是治療非酒精性脂肪肝，二甲雙胍這個(gè)藥物在多類疾病中都是有它的用武之地。

二甲雙胍本身的降糖效率非常強(qiáng)，降低糖化血紅蛋白大約可以降低1%~1.5%，因?yàn)樗淖饔脧?qiáng)，所以和胰島素或者和促胰島素分泌藥物聯(lián)用的時(shí)候，可以增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性，因此使用該藥物還是要監(jiān)測(cè)血糖。二甲雙胍的它的主要的不良反應(yīng)其實(shí)是腸胃道的反應(yīng)，比如說(shuō)像腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹，乏力，低血糖、肌痛等等，主要是消化道的不良反應(yīng)。

當(dāng)然有的患者因?yàn)樗旧砦沼袉?wèn)題，還可能發(fā)生維生素B12的缺乏，或者偶發(fā)的乳酸性酸中毒。這個(gè)藥物的禁忌癥它是禁用于腎功能不全，對(duì)于肝功能不全和缺氧的患者，我們也是建議禁止使用二甲雙胍。對(duì)于已知二甲雙胍過(guò)敏或者是有急性慢性酸中毒的患者，也是建議暫時(shí)不使用二甲雙胍。

這個(gè)藥物在國(guó)內(nèi)的劑型還較多的，大多為0.25克1片，0.5克1片，或者是0.85克1片的，在藥典上該藥的最大劑量是2250毫克，一般我們會(huì)讓患者0.5克的早上吃兩顆，晚上吃兩顆，一天達(dá)到2000毫克的劑量，以讓藥物發(fā)揮最好的療效。服用的時(shí)間一般是在飯后的15~30分鐘服用，為什么要飯后服用？就是為了減輕患者的胃腸道的反應(yīng)。

在胰島素增敏劑家族中還有一類藥物叫噻唑烷二酮類藥物，該類藥物曾也是一個(gè)非常被推崇的降糖藥物，它主要是通過(guò)提高靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖的，那么它可以減少外周組織和肝臟的胰島素抵抗，增加依賴胰島素的葡萄糖的處理，同時(shí)減少肝糖的輸出，改善糖代謝以及脂代謝，所以它單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖，和其他口服藥物聯(lián)合使用可以產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。

它的不良反應(yīng)實(shí)際上是和胰島素或者是促胰島素聯(lián)合使用，會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。還有可能增加體重，并導(dǎo)致下肢水腫的。

所以對(duì)于心功能不全的患者，尤其是紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)心臟功能在3級(jí)到4級(jí)的患者，或者既往有應(yīng)用曲格列酮等導(dǎo)致的黃疸的患者，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶高于正常上限2.5倍的患者，均不是不推薦使用的。那么服用的方法是在飯后15分鐘到30分鐘可以服用本藥物。

在2007年之前該藥被廣泛用于糖尿病患者的，但是在2007年5月時(shí)，新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，提出可能羅格列酮會(huì)導(dǎo)致心臟安全性問(wèn)題，所以羅格列酮逐漸因?yàn)樗木薮鬆?zhēng)議也是逐漸退出了歐洲市場(chǎng)。在美國(guó)，F(xiàn)DA在2010年時(shí)也限制了羅格列酮這個(gè)藥物的使用，但是現(xiàn)在市場(chǎng)上比較多見(jiàn)的是比格列酮這個(gè)藥物，其多中心的臨床試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它會(huì)增加心臟疾病的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以比格列酮目前在各個(gè)醫(yī)院配套的頻率還較高的。

α-糖苷酶抑制劑這類藥物是通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖高的患者，所以非常適合于我們東亞人。

這類藥物它是在腸道上面發(fā)揮作用的，所以其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)也是腸胃道反應(yīng)，常見(jiàn)的像腹瀉、腹脹、腹痛，少部分人還會(huì)看到惡心嘔吐，甚至消化不良，轉(zhuǎn)氨酶的升高，本品單獨(dú)服用是不會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)的。本類藥物通常一般是在餐前服用，但是有很多藥物的說(shuō)明書上，實(shí)際上也是寫在餐中服用。

怎么叫餐中？就是先吃一口飯，再吃一粒藥，然后是吃后面的飯，也就是我們所理解的叫隨餐服用，而不是餐中服用吃飯吃到一半，吃藥這樣的服用方法的。