綜述目的：心源性休克是一個(gè)多因素和多樣化的疾病，心肌的肌力調(diào)節(jié)是治療的基石。雖然已發(fā)表的臨床試驗(yàn)主要集中在心源性休克的藥物治療上，但對(duì)于心源性休克正性肌力藥的使用仍缺乏既定的、被廣泛接受的決策。

最新發(fā)現(xiàn)：目前的綜述包括心源性休克病理生理學(xué)、正性肌力藥和血管加壓劑的藥效學(xué)。它強(qiáng)調(diào)了每種藥物的適應(yīng)癥，潛在的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了特殊的考慮因素，并總結(jié)了最近的指南。

總結(jié)：根據(jù)心源性休克的臨床分期，提出了正性肌力藥和血管升壓藥的使用建議以及它們的潛在組合。該建議在心源性休克的初期處理中具有一定的指導(dǎo)意義，但其潛在原因仍在研究當(dāng)中。

關(guān)鍵詞：心源性休克;正性肌力藥;血管加壓劑

心源性休克是指由于心功能下降、心輸出量減少進(jìn)而導(dǎo)致器官低灌注和組織缺氧的一種臨床綜合征。心源性休克將是一種嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)異常，其臨床表現(xiàn)各異，從心跳前期狀態(tài)到暴發(fā)性心衰不等。由于多年的臨床試驗(yàn)和國際指南的不斷更新，目前心源性休克的定義已從早年單純的血液動(dòng)力學(xué)定義演變?yōu)楦鼘?shí)用的定義，即依靠簡單的臨床評(píng)估獲得，即使在重癥監(jiān)護(hù)室之外也能得以實(shí)施。心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是收縮壓降低，具體標(biāo)準(zhǔn)為SBP小于90 mmHg至少持續(xù)30分鐘，或需要機(jī)械或藥物以維持SBP≥90 mmHg的目標(biāo)。終末器官灌注不足臨床表現(xiàn)通常為意識(shí)改變、末梢皮溫下降、血清乳酸≥2 mmol /l和尿量減少(<30 ml / h)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不是診斷心源性休克的直接標(biāo)準(zhǔn)，但在重癥監(jiān)護(hù)室中卻常被用于評(píng)估心輸出量減少情況(心衰指數(shù)(CI)≤2.2 l / min / m2，肺毛細(xì)血管楔壓至少為15 mmHg)。

正性肌力藥物在心源性休克的治療中起著極其重要的作用，是目前臨床上醫(yī)院內(nèi)心源性休克救治的一線藥物。但由于藥物的不良反應(yīng)，我們推薦其應(yīng)作為短期治療藥物，而應(yīng)避免長時(shí)間用藥。在本篇文章中我們將回顧近期正性肌力藥治療心源性休克中的相關(guān)文獻(xiàn)，并重點(diǎn)根據(jù)患者的個(gè)體差異性提出用藥選擇的建議。

心源性休克的病理生理學(xué)機(jī)制不僅僅是嚴(yán)重心臟功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞和外周血流動(dòng)力學(xué)損害的基本機(jī)制。心收縮力的急劇降低或惡化是導(dǎo)致心源性休克發(fā)生的起點(diǎn)。由于心肌收縮功能障礙、心輸出量迅速下降、SBP嚴(yán)重降低，導(dǎo)致冠脈灌注不足及心肌缺血加重，從而進(jìn)一步使心肌收縮功能障礙，形成自我延續(xù)的惡性循環(huán)。與嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙平行的是，起初周圍血管代償性收縮以維持足夠的灌注壓;最終增加了心臟后負(fù)荷，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌收縮力下降，局部組織缺血加重、周圍血管擴(kuò)張，直至心源性休克發(fā)生。由于心源性休克主要的病理生理學(xué)機(jī)制是一種急性的心輸出量嚴(yán)重降低的綜合征，因此正性肌力藥物是其治療的關(guān)鍵部分;除此之外，近期有研究強(qiáng)調(diào)了促炎機(jī)制在心源性休克中的作用。各種途徑的炎癥反應(yīng)機(jī)制在心源性休克中被激活，其通過炎性介質(zhì)、分子和細(xì)胞因子的過度分泌，直接或間接作用于血管系統(tǒng)導(dǎo)致血管阻力降低，從而發(fā)展為難治性心源性休克和循環(huán)衰竭。由于心源性休克最終的發(fā)展為周圍血管麻痹性擴(kuò)張，因此在心源性休克中也需要使用升壓藥。所以，正性肌力藥物和血管升壓藥都可能是治療心源性休克的重要措施。

心源性休克的正性肌力藥領(lǐng)域的臨床研究一直缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)，這主要是因?yàn)樵谶@一人群中設(shè)計(jì)和執(zhí)行非活動(dòng)治療臂的試驗(yàn)很困難。因此，指南和共識(shí)文件中關(guān)于使用正性肌力藥治療心源性休克的建議主要依賴于對(duì)較小的非隨機(jī)臨床研究和專家意見數(shù)據(jù)的薈萃分析。在最近的ESC心力衰竭指南和其他歐洲國家推薦中，目前的共識(shí)是支持去甲腎上腺素和多巴酚丁胺作為心源性休克的一線治療藥物。然而，來自兩個(gè)Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最新數(shù)據(jù)未能證明任何藥物與其他藥物相比在死亡率方面的優(yōu)越性，研究人員得出的結(jié)論是，藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)特定的患者特征高度個(gè)性化。心源性休克患者的高度異質(zhì)性可能是導(dǎo)致該領(lǐng)域臨床研究結(jié)果不確定的原因。根據(jù)目前的建議，盡管有足夠的容量復(fù)蘇(IIB類，LOE C類)，但有持續(xù)性外周低灌注體征和/或癥狀的低血壓患者(SBP<90 mmHg)應(yīng)使用正性肌力藥和血管升壓劑作為短期治療(表2)。

廣泛用于心源性休克患者的正性肌力藥和擴(kuò)張劑根據(jù)其作用機(jī)制可分為三類：腎上腺素能激動(dòng)劑、磷酸二酯酶III抑制劑和鈣增敏劑。表1和表2顯示了推薦劑量和最常使用的正性肌力藥的主要特性。

多巴酚丁胺主要通過作用于心肌細(xì)胞的β1腎上腺素能受體發(fā)揮正性肌力作用。除此之外，多巴酚丁胺還通過作用于平滑肌細(xì)胞的β2和α1腎上腺素能受體，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，從而降低后負(fù)荷，從而對(duì)血管系統(tǒng)的影響明顯減弱?；诙喟头佣“返纳鲜鲎饔茫藗兛梢詮臋C(jī)械上理解它在心源性休克患者中的作用，特別是在心輸出量顯著下降的情況下。此外，已證明在心源性休克中，多巴酚丁胺可增加CI，降低乳酸和肺毛細(xì)血管楔壓(PCAWP)，但代價(jià)是增加心率。因此，它被認(rèn)為是大多數(shù)心源性休克的首選藥物。然而，醫(yī)生應(yīng)該在很大程度上意識(shí)到它的不良反應(yīng)，并應(yīng)該盡可能短的治療時(shí)間，因?yàn)殚L期使用它與增加死亡率、再次住院和住院死亡率、心律失常和嗜酸性心肌炎相關(guān)。最后，使用多巴酚丁胺的實(shí)際限制是，它在接受慢性阻滯的患者中可能效果不佳，其效力隨著時(shí)間的推移而逐漸下降，這一現(xiàn)象被稱為快速反應(yīng)。

米力農(nóng)通過抑制磷酸二酯酶III(負(fù)責(zé)降解環(huán)磷酸腺苷(CAMP)的酶)從而增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的數(shù)量來增強(qiáng)心肌收縮力。CAMP含量增加導(dǎo)致蛋白激酶A介導(dǎo)的鈣內(nèi)流通道磷酸化增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，促進(jìn)肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白交叉橋聯(lián)，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮性。因此，由于米力農(nóng)的作用機(jī)制獨(dú)立于β-腎上腺素能途徑，它被認(rèn)為是一種很有吸引力的正性肌力藥，特別是在接受慢性β-受體阻滯劑治療的心源性休克患者中。此外，米力農(nóng)同時(shí)作用于血管床，促進(jìn)cAMP合成，抑制血管平滑肌細(xì)胞肌球蛋白輕鏈的激活。通過這一作用，米力農(nóng)引起外周動(dòng)脈擴(kuò)張，因此通常降低收縮壓。米力農(nóng)的中樞血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括增加CI和降低PCWP，而它已被證明對(duì)心源性休克患者的心率和乳酸水平有中性影響。與其他正性肌力藥相似，米力農(nóng)也被證明與不良的長期心血管效應(yīng)有關(guān)。尤其是在OPTIME-CHF試驗(yàn)中，未證明米力農(nóng)在降低中期死亡率或心力衰竭住院方面優(yōu)于安慰劑，但它與心律失常和低血壓的發(fā)生率增加有關(guān)。實(shí)際上，米力農(nóng)可以作為多巴酚丁胺的替代品，用于接受慢性β-受體阻滯劑治療的患者和SBP降低不嚴(yán)重(SBP 85-90 mmHg)的患者，同時(shí)使用血管收縮劑來抵消其外周血管舒張作用。

左西孟旦已經(jīng)在幾個(gè)治療急性心力衰竭的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中被測(cè)試。早期研究(LIDO，Russlan)證明了它在改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、死亡率和心力衰竭惡化方面優(yōu)于多巴酚丁胺。然而，在隨后的大型試驗(yàn)(Survive，REVERVE-II)中，早先有希望的結(jié)果沒有被復(fù)制。在生存期試驗(yàn)中，AHF患者隨機(jī)分為左西孟旦組和多巴酚丁胺組，6個(gè)月死亡率沒有顯著差異。此外，在REVIVE-II試驗(yàn)中，雖然左西孟旦被證明可以改善心力衰竭癥狀，但與安慰劑相比，它導(dǎo)致心律失常和低血壓的發(fā)生率增加，但與死亡率沒有任何關(guān)系。然而，目前還沒有進(jìn)行大規(guī)模的左旋咪唑治療心源性休克患者的臨床試驗(yàn)，目前有來自系統(tǒng)綜述和薈萃分析的較小研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析數(shù)據(jù)，以幫助我們了解其在心源性休克患者治療中的可能作用。雖然左西孟旦已被證明可以改善心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(包括增加CI、SvO2、降低左心室壓力)，但這些改善并沒有轉(zhuǎn)化為與多巴酚丁胺相比的臨床終點(diǎn)的改善，正如最近的Cochrane分析所證明的那樣。因此，左西孟旦被廣泛認(rèn)為是一種二線肌力藥，可用于選定的心源性休克患者，其中包括可歸因于β-受體阻滯劑的低灌注患者。

去甲腎上腺素是心源性休克的一種廣泛使用的血管升壓藥，表現(xiàn)出正性變力作用。它作用于血管系統(tǒng)的α1腎上腺素能受體，從而發(fā)揮強(qiáng)大的升壓作用，從而導(dǎo)致血壓升高。此外，它刺激心肌細(xì)胞上的β1腎上腺素能受體，導(dǎo)致收縮力增強(qiáng)，但不會(huì)以顯著增加心率為代價(jià)，這可能會(huì)導(dǎo)致氧耗增加。與多巴胺和腎上腺素等其他血管加壓劑相比，去甲腎上腺素的這一特性使其成為管理心源性休克的有用藥物。在心源性休克患者中，去甲腎上腺素通常與正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用，以減輕后者的相對(duì)降壓作用。正如下面討論的，越來越多的數(shù)據(jù)支持去甲腎上腺素與其他血管增壓藥相比在AHF和心源性休克中的優(yōu)越性，使其成為明確的一線藥物。

腎上腺素是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，在正常劑量(>0.2 mg/kg/min)給藥時(shí)，可刺激β1腎上腺素能和α1腎上腺素能受體，分別導(dǎo)致收縮和外周和肺血管收縮。然而，臨床研究表明，在心源性休克患者中，腎上腺素不如去甲腎上腺素。詳細(xì)地說，一位研究人員對(duì)心源性休克患者在多巴酚丁胺的基礎(chǔ)上加用腎上腺素或去甲腎上腺素進(jìn)行了比較。雖然這兩種組合的血流動(dòng)力學(xué)效果相似，但腎上腺素組的安全性明顯較差，與去甲腎上腺素組相比，心律失常、乳酸酸中毒、胃灌注不足和心動(dòng)過速的發(fā)生率更高。同一小組的另一項(xiàng)研究對(duì)57例急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克患者使用腎上腺素和去甲腎上腺素進(jìn)行了比較(Optima CC)。就療效終點(diǎn)而言，這兩種藥物具有類似的結(jié)果，均使CI和LVEF增加了相似的幅度。然而，兩種方案的安全性有顯著差異，腎上腺素組頑固性休克發(fā)生率明顯高于去甲腎上腺素組(分別為27%和7%，P=0.008)，導(dǎo)致OPTIMA CC試驗(yàn)提前終止。最后，Leopold等人最近的一項(xiàng)個(gè)人患者數(shù)據(jù)薈萃分析。這包括2583名心源性休克患者，結(jié)果顯示，接受腎上腺素治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是其他藥物治療方案的三倍[OR(95%CI)，3.3(2.8-3.9)]。

根據(jù)心源性休克的多面性和上述藥理作用機(jī)制，潛在的肌力調(diào)節(jié)劑和血管加壓劑的組合如圖1所示。