【原】一波三折的診療 | 協(xié)和八

協(xié)和八 2020-09-18

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小編按：昨天在沒有完善輔助檢查的時候，就有大神看出來正確的診斷了！佩服之情滔滔江水啊！接下來，我們來看看這名患者的診療過程。

回復(fù)「內(nèi)科大查房」可查看往期文章。

左下肢疼痛2月余，腹痛1月（2）

診療經(jīng)過

入院后查：

血常規(guī) WBC（14.89～35.63）×10⁹/L，NEUT#（7.86-13.87）×10⁹/L，Hb 59-72 g/L，PLT （59～88）×10⁹/L；
腎功能：Cr 376 μmol/L，eGFR 21.82 ml/min；
β₂-微球蛋白：49.800 mg/L；
免疫球蛋白：IgG 2.02 g/L，IgA 0.22 g/L，IgM 0.09 g/L；
IgD免疫固定電泳（-）；
心臟彩超：EF 67%，估測肺動脈壓52 mmHg；
血涂片：骨髓瘤細(xì)胞 30%；
骨髓涂片：增生活躍，G/E = 19.4 : 1，骨髓瘤細(xì)胞占37%（圖1）；
骨髓細(xì)胞熒光原位雜交（FISH）檢測：1q21擴(kuò)增、RB1缺失、D13s319缺失、P53基因缺失均陽性。

考慮漿細(xì)胞白血?。≒CL）明確。

圖1 患者骨髓涂片

入院后患者間斷咳嗽，伴低熱，體溫波動 37.5～38 ℃，伴憋氣、白色黏痰，偶有血絲。

2月17日胸部CT：雙肺斑狀及大片狀高密度影（圖2）。
痰細(xì)菌涂片：較多G⁺球菌、G^-桿菌。
痰真菌涂片、抗酸染色、六胺銀染色、PCP-DNA均陰性。PCT、G試驗陰性。

予頭孢哌酮舒巴坦鈉 1.5g q8h iv。呼吸科會診：考慮肺部病變 PCL 肺受累可能性大。

圖2 患者化療前肺部CT

2月19日行支氣管鏡：見支氣管黏膜正常，各級支氣管通暢，肺泡灌洗液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)、真菌涂片、墨汁染色、六胺銀染色、抗酸染色、奴卡菌涂片均無異常發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞學(xué)病理可見少數(shù)非典型細(xì)胞。
2月21日痰真菌培養(yǎng)：近平滑念珠菌。

加用伊曲康唑 0.2g bid 口服。

于2014年2月19日行第1程 BCD 方案化療（具體為：萬珂 2.3 mg iv d1、d8、d15、d22，環(huán)磷酰胺 0.5 g iv d1、d8、d15，地塞米松 10 mg iv d1、d8、d15、d22）。同時予補液、利尿及慢性腎功能不全非透析治療，監(jiān)測Cr 376 → 158 μmol/L。予禁食水、通便及善寧治療，患者腹痛癥狀緩解，胰酶逐漸降至正常。

2月22日復(fù)查血常規(guī) WBC 35.63 × 10⁹/L，NEUT# 13.87 × 10⁹/L，Hb 68 g/L，PLT 82×10⁹/L。
血涂片：骨髓瘤細(xì)胞占28%。

考慮療效欠佳，遂加用西艾克 4 mg，依托泊苷 0.2 g，卡莫司汀 62.5 mg，地塞米松 40 mg。曾出現(xiàn)溶瘤綜合征，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2月26日再次出現(xiàn)發(fā)熱 Tmax 38.4 ℃，遂升級抗生素為亞胺培南 1g q8h，患者發(fā)熱同前。

3月4日出現(xiàn) Ⅳ 度骨髓抑制，暫?；?，予輸血、升白治療。

3月3日復(fù)查肺CT：肺部病變范圍較前變大（圖3）。呼吸科會診意見：調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦 2.25g q6h + 萬古霉素 0.5 g qd + 伏立康唑 0.2g q12h po（首劑加倍），體溫高峰較前無明顯變化，3月8日停用萬古霉素。

圖3 患者1程化療后肺部CT

3月10日復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.09 × 10⁹/L，NEUT# 5.93 × 10⁹/L，HGB 64 g/L，PLT 70×10⁹/L；
血涂片未見瘤細(xì)胞，考慮原發(fā)病治療有效。

2014年3月10日開始第2程 BCD 化療（具體為：萬珂2.3 mg d1、d8、d15、d22，環(huán)磷酰胺 0.5 g d1、d8、d15，地塞米松 20 mg d1、d8、d15、d22）。

3-13復(fù)查肺CT：與2014年3月3日老片相比：雙肺斑狀及大片狀高密度影，左肺部分病變增大且實變，右肺部分病變較前略實變；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較前略增多，左側(cè)較前略減少，新見部分包裹性積液。

3月17日停用哌拉西林他唑巴坦，建議完善經(jīng)皮肺穿檢查，患者及家屬拒絕。要求出院。出院后患者偶有嘔吐、腹瀉，對癥處理后好轉(zhuǎn)。有四肢末端麻木。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋氣。

患者4月14日外院行第3程 BCD 化療，方案同前。

2014年6月10日再次入我院血液科。入院后完善檢查：

血常規(guī)、肝腎功能、Ig定量、血蛋白電泳、免疫固定電泳、血輕鏈均（-）；
血游離輕鏈：κ 18.9 mg/l，λ 31.1 mg/l，κ/λ 0.61；β2MG：4.030 mg/L；
血涂片：大致正常。
骨髓涂片細(xì)胞學(xué)大致正常，未見漿細(xì)胞。評估病情為完全緩解（CR）。
胸部CT：與2014年3月13日老片相比，雙肺散在磨玻璃及斑片影，左下肺為著，病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)、范圍較前明顯縮??；原片所示雙側(cè)胸腔積液，新片基本吸收消失；縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，較前明顯縮?。▓D4）。

6月13日予第4程 BCD 方案d1化療，過程順利。