|
9月18-20，一年一度的全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議以網(wǎng)絡(luò)線上會(huì)議形式隆重召開。 由于CT灌注成像最大的優(yōu)勢是成像速度快，其在急性缺血性腦卒中應(yīng)用廣泛。 CT灌注的成像原理是在靜脈快速團(tuán)注對比劑時(shí)，對感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)CT掃描，從而獲得感興趣區(qū)時(shí)間-密度曲線。 通過不同的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算出各種灌注參數(shù)值，并量化反映局部組織血流灌注量的改變。 常用參數(shù)包括CBV、CBF、MTT和TTP，其中CBV更接近于不可逆性梗死組織區(qū)域。 圖示 CBV下降與24小時(shí)后DWI示梗死體積區(qū)域接近。CT灌注掃描（CTP）在急性缺血性卒中應(yīng)用價(jià)值到底有哪些呢？在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十三次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的樓敏教授通過兩個(gè)病例，做了精彩解答，一起學(xué)習(xí)。患者男，59歲，右側(cè)偏癱、失語。首次CT（發(fā)病后88分鐘）示：左側(cè)島葉、豆?fàn)詈巳毖淖?，ASPECT8分。CTA示頸動(dòng)脈閉塞，側(cè)枝差。發(fā)病后280分鐘，血管完全再通（取栓后）。24小時(shí)CT見惡性梗死。血管內(nèi)治療無效！這個(gè)病例告訴我們盡管患者在時(shí)間窗內(nèi)且發(fā)病時(shí)間短，也進(jìn)行了溶栓及取栓治療后，但效果仍差。這就關(guān)系到了組織窗了，可能從組織層面上觀察，患者其實(shí)不適合再灌注治療。患者女，69歲，右側(cè)偏癱、失語。首次CT見右側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)陳舊性梗死。CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞。CTP：核心梗死區(qū) 20ml，半暗帶 60ml 發(fā)病后180分鐘，血管完全再通。24小時(shí)MRI：梗死體積21ml，90天mRS：1。再灌注治療效果好！CTP顯示不匹配：核心梗死區(qū)體積?。t色區(qū)域）、半暗帶體積大（綠色區(qū)域）
2例患者結(jié)局千差萬別的原因在于是否去評估組織窗。單純在時(shí)間窗之內(nèi)但梗死核心體積大，盡管做了血管再灌注治療其預(yù)后仍差。因此，單純CT平掃不能反映腦灌注情況。但如果有了灌注成像就能反映組織窗，根據(jù)CTP不匹配指導(dǎo)溶栓和取栓治療。CT灌注指導(dǎo)溶栓和取栓治療也存在一些問題。專家列出其中一個(gè)問題：小的低灌注梗死如何預(yù)測預(yù)后呢？小的低灌注梗死溶栓預(yù)后預(yù)測需要結(jié)合功能區(qū)—皮質(zhì)脊髓束。數(shù)據(jù)來源INSPIRE研究，共納入407例基線低灌注體積＜15ml的患者。對比未溶栓患者，溶栓獲益不明顯。但如果存在皮質(zhì)脊髓束低灌注的話，溶栓獲益明顯。側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA。DSA優(yōu)勢在于分辨率高，可以了解整個(gè)側(cè)枝覆蓋的范圍和側(cè)枝形成的速度。缺陷：耗時(shí)、有創(chuàng)、技術(shù)要求高、信息量少。可通過動(dòng)態(tài)CTA區(qū)分順行或逆行血流，逆行血流可反映真正的側(cè)枝循環(huán)。①逆行血流：隨著時(shí)間推移，鄰近血栓的遠(yuǎn)端未見血流，反而遠(yuǎn)處軟腦膜側(cè)枝逐漸顯影，向閉塞段逆流。②順行血流：隨著時(shí)間推移，血流首先出現(xiàn)在血栓閉塞遠(yuǎn)端，然后逐漸蔓延到軟腦膜側(cè)枝血管。動(dòng)態(tài)CTA上，約19.3%是順行血流。樓敏教授剛發(fā)表了一篇文章，研究內(nèi)容為前向血流預(yù)測急性缺血性卒中患者大動(dòng)脈閉塞病因分型。“a”閉塞近端；“b”閉塞遠(yuǎn)端；“c”遠(yuǎn)端軟腦膜側(cè)枝。T0a出現(xiàn)的影像；T3 a出現(xiàn)后3秒的影像；T6 a出現(xiàn)后6秒的影像。
前向血流定義為b早于c的出現(xiàn)，或者b與c同時(shí)出現(xiàn)。逆向血流定義為b晚于c的出現(xiàn)。研究結(jié)果：前向血流在大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者中的比例高于心源性栓塞型患者。▎定量動(dòng)脈側(cè)枝評估預(yù)測缺血性腦卒中預(yù)后在灌注原始圖像將外側(cè)裂動(dòng)脈用軟件畫出并將其復(fù)制到CBF的圖上，然后算出CFB值。該值定義為CBF的最大值，可以反映定量的動(dòng)脈側(cè)枝，且可能較其他側(cè)枝預(yù)測因素評價(jià)更為可靠。基于動(dòng)態(tài)CTA的血栓評價(jià)CT平掃可見大腦中動(dòng)脈高密度征，早期研究發(fā)現(xiàn)其與病灶嚴(yán)重程度和血栓特點(diǎn)相關(guān)。動(dòng)態(tài)CTA也可以用于評價(jià)血栓。多段血栓在心源性栓塞患者中的比例高于大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者。可能原因是心臟來源的栓子在血流過程中崩解，在血管成像上顯示多段血栓。多段血栓患者靜脈溶栓再通率高，預(yù)后相對好。通過動(dòng)態(tài)CT灌注的原始圖像可見大腦中動(dòng)脈的血栓遠(yuǎn)端出現(xiàn)血流顯影。原因是由于是血栓相對疏松，造影劑滲透增加。可通過造影劑CT密度值增加評價(jià)血栓通透性。如果血管通透性高，在不同時(shí)相可見血栓逐漸延長，這種延長代表血栓的延遲充盈。造影劑延遲充盈征在心源性栓塞患者中比例高，可用于預(yù)測腦梗死病因分型。在靜脈溶栓患者中，皮層靜脈不顯影可以獨(dú)立預(yù)測預(yù)后不良。大腦中淺靜脈不顯影與24小時(shí)腦水腫相關(guān)，而24小時(shí)腦水腫與預(yù)后不良相關(guān)。這可能是大腦中淺靜脈預(yù)測預(yù)后不良的中間原因。對于腦出血患者，評估急性期顱內(nèi)患側(cè)靜脈顯影情況（大腦中淺靜脈、上吻合靜脈、下吻合靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈），31.2%的患者至少存在1條靜脈不顯影。C灌注成像能反映核心區(qū)、半暗帶的比例，指導(dǎo)溶栓和取栓；也可用于反映側(cè)支循環(huán)、用于血栓評價(jià)以及靜脈聯(lián)合動(dòng)脈評估預(yù)測預(yù)后。
浙江大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任兼病區(qū)主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國卒中學(xué)會(huì)青年理事會(huì)副理事長，中國卒中學(xué)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量分會(huì)副主任委員，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程中青年委員會(huì)副主任委員，浙江省卒中學(xué)會(huì)秘書長，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道匯報(bào)專家：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 樓敏
|
