1.    橈動(dòng)脈造影，穿刺血管時(shí)兩點(diǎn)很重要，首先摸好血管，進(jìn)入皮下要用針尖感覺(jué)血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開(kāi)始時(shí)見(jiàn)到噴血不要慌（適應(yīng)它），導(dǎo)絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數(shù)量（50例）后，技巧就固定了，心理是關(guān)鍵，一定自信。所謂的悟性，其實(shí)就是就是這兩項(xiàng)：固定技巧，提高信心。當(dāng)助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請(qǐng)血管，憑感覺(jué)和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過(guò)程，到了這個(gè)階段，心理很放松，無(wú)所謂，肯定能穿上，反而很容易了；
2.冠脈口是個(gè)肚臍眼，養(yǎng)成先要用導(dǎo)絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進(jìn)去了，會(huì)隨著心跳擺動(dòng)，都不用冒煙，幾乎都在里面，調(diào)整同軸，電影時(shí)先輕推，后加力。大的導(dǎo)管室不怕費(fèi)材料，愛(ài)換管子，其實(shí)就用一跟管子，不易到位時(shí)，放松心情，依據(jù)影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，
3.對(duì)于公用管掛右冠，大家講的都是好經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)出左竇時(shí)等一等，等管頭沖著屏幕里面時(shí)，邊提邊轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)提要連貫，提的不夠時(shí)容易跳入竇房結(jié)支，不要輕易冒煙，此時(shí)輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進(jìn)入主干了。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈扭曲的，主動(dòng)脈結(jié)向左突出大的，單純旋轉(zhuǎn)提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導(dǎo)絲反過(guò)來(lái)送入（不能出頭），挺直管子，感覺(jué)掛上好后，在透視下保持管頭不動(dòng)輕撤導(dǎo)絲過(guò)了彎曲后快撤。左手固定導(dǎo)管找個(gè)支點(diǎn)，抽推藥物、開(kāi)關(guān)壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個(gè)心中就有數(shù)了，以后仍然是固定技巧，心理自信。
4.當(dāng)然還是要多實(shí)踐，勤琢磨，尤其是心理素質(zhì)的鍛煉，多體會(huì)急診，經(jīng)歷幾次臺(tái)上室顫，低血壓，心率慢，血流不好等慌亂的感受，當(dāng)你扛下來(lái)以后，你自然就提高了....想想那些大腕當(dāng)時(shí)條件不好，還不如我們進(jìn)步快呢，經(jīng)歷更曲折呢

經(jīng)撓動(dòng)脈行冠脈造影，很多習(xí)慣股動(dòng)脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠多不習(xí)慣，不易進(jìn)入。我的經(jīng)驗(yàn)----做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。（左前斜位--管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（在竇底),至管尖朝向我們時(shí)，始輕提管子，多能順利彈入右冠。
泰爾茂多功能管最遠(yuǎn)的那個(gè)彎曲比普通JR往上翹，按股動(dòng)脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn)，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。

初學(xué)術(shù)者在經(jīng)撓動(dòng)脈造影時(shí)，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導(dǎo)管提上提下、左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)，反復(fù)冒煙來(lái)尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時(shí)還造成撓動(dòng)脈痙攣，為此，被迫改為股動(dòng)脈，耗時(shí)費(fèi)力。
左冠開(kāi)口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見(jiàn)圖）在此部位轉(zhuǎn)動(dòng)造影導(dǎo)管，適當(dāng)冒煙，可較迅速找到左冠口。

支架大小的選擇---
1.支架直徑--目測(cè)選取支架，LAD所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計(jì)血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1
2.支架長(zhǎng)度---
目測(cè)法--需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變--正頭位，LADp
病變---右肩位或肝位） 反復(fù)觀看以前放過(guò)支架的造影，根據(jù)已知支架的長(zhǎng)度去鍛煉你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很準(zhǔn)了。
球囊測(cè)量法---比較準(zhǔn)確。選好球囊，到病變部位，擴(kuò)張前或后，測(cè)一下病變長(zhǎng)度。對(duì)選支架很有幫助
導(dǎo)絲測(cè)量法--部分導(dǎo)絲前端有長(zhǎng)度標(biāo)示，可做參考

最好不要讓泰爾茂的多功能導(dǎo)管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風(fēng)險(xiǎn)。
做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內(nèi)送導(dǎo)管，導(dǎo)管會(huì)后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，邊輕提導(dǎo)管，多能順利轉(zhuǎn)入右冠。

造影角度的調(diào)整----
展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會(huì)遺漏病變?，F(xiàn)對(duì)蜘蛛位造影角度，做一探討。常規(guī)角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調(diào)整。
透視下，圖1--管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。
圖2--比較理想
記住---冠狀動(dòng)脈是分布在心影表面的，永遠(yuǎn)不會(huì)在心影外面。
有時(shí)，蜘蛛位冠脈展開(kāi)不清楚時(shí)，選LAO20度、加足位40度，多能解決問(wèn)題。

冠脈穿孔---自制帶膜支架
冠脈穿孔是PCI一危急的并發(fā)癥，有時(shí)必需帶膜支架處理，而國(guó)內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架，病人病情不穩(wěn)定，術(shù)者亦焦急萬(wàn)分。怎么辦？---自制個(gè)帶膜支架，可能就解決問(wèn)題。（本人與專家交流加上自己設(shè)想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評(píng)指正）
方法：需要兩個(gè)支架
1.選好一個(gè)能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)
2.再拿一個(gè)同樣尺寸的支架（stent2)
3.把stent2用高壓泵小壓力打起來(lái)，把支架撤出
4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出
5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對(duì)齊
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉(zhuǎn)90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。
歡迎大家繼續(xù)完善或提出更好的方法。

冠狀動(dòng)脈造影投照位置的選擇

基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個(gè)不同的冠狀動(dòng)脈投射視角?？偟脑瓌t是右前斜（RAO）位時(shí)的脊柱在屏幕的左側(cè)，而左前斜（LAO）位時(shí)，脊柱在屏幕的右側(cè)。頭位視角使膈影進(jìn)入視野。因?qū)侵Ш外g緣支供血給心臟側(cè)面，它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時(shí)，對(duì)角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時(shí)LAD行走在心影邊緣，而不是對(duì)角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。
為了避開(kāi)膈肌，在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住。為了把對(duì)角支與LAD分開(kāi)，應(yīng)采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開(kāi)口、吸氣末觀察LCX。床移動(dòng)應(yīng)該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動(dòng)脈前，最好等待二至三個(gè)收縮周期并集中注意近端血管。移動(dòng)床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要。
不同的造影投射視角
（1）左冠狀動(dòng)脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術(shù)者從后前位開(kāi)始，重點(diǎn)注意左主干。單純后前位的問(wèn)題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開(kāi)脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開(kāi)。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對(duì)角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU經(jīng)常是首選視角，顯示了整個(gè)左冠脈系統(tǒng)。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對(duì)它開(kāi)口起源的觀察。30度 RAO+25度CRA可把對(duì)角支與LAD 分開(kāi)，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD 。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的對(duì)角支分開(kāi)，尤其對(duì)垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開(kāi)脊柱與LAD。這個(gè)角度也有利于左側(cè)PDA分支。更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX分離，并使LCX 避開(kāi)脊柱，但也導(dǎo)致對(duì)角支起源與LAD 重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動(dòng)脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開(kāi)。只需最小甚至不移動(dòng)床。側(cè)位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊，LCX避開(kāi)了脊柱。在側(cè)位時(shí)，病人的手應(yīng)放置于頭后。AP+30度CAU為L(zhǎng)CX提供了良好視角。
2）右冠狀動(dòng)脈 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時(shí)也為縱長(zhǎng)顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠(yuǎn)端血管分離出來(lái)。40度LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側(cè)動(dòng)脈的良好視野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野。RCA側(cè)位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開(kāi)。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。
（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位來(lái)觀察移植血管。根據(jù)被移植血管來(lái)決定其它附加的角度。側(cè)位是LIMA-LAD吻合特別有用的視角。也可用加頭向的LAO和加頭向的RAO位。也可在加頭向的LAO和加頭的RAO位觀察移植到對(duì)角支的血管?？稍诩宇^向的LAO和側(cè)位觀察移植到遠(yuǎn)端RCA的血管。

巧用“吸屏氣動(dòng)作”
深吸氣后屏氣動(dòng)作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對(duì)拉直。撓動(dòng)脈造影時(shí)若鎖骨下動(dòng)脈扭曲，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。已被大家所熟識(shí)。
另外，升主動(dòng)脈扭曲，右冠脈開(kāi)口較高，導(dǎo)管不易到位時(shí)，用此動(dòng)作可使血管暫時(shí)拉直，利于導(dǎo)管到位。 若右冠脈彎曲，支架不能通過(guò)彎曲血管段時(shí)，采用此動(dòng)作，亦可使血管暫時(shí)拉直，利于支架通過(guò)。

名家談冠脈造影體位：---周玉杰
冠狀動(dòng)脈在心外膜的走行系三維立體結(jié)構(gòu)，而造影圖像系二維平面結(jié)構(gòu)，因此，短縮效應(yīng)和重疊效應(yīng)是冠狀動(dòng)脈造影及介入治療中無(wú)法回避的難題。這在開(kāi)口病變、分叉病變和偏心病變尤為明顯。
基于造影圖像是二維平面結(jié)構(gòu)，同一病變?cè)趦蓚€(gè)相互垂直的投照體位angiopraphic
才能充分展露清楚。因此，冠狀動(dòng)脈造影的目標(biāo)就是利用兩個(gè)相互垂直、圖像清晰的投照體位對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。實(shí)際操作中，沒(méi)有程序化、萬(wàn)能的投照體位，合格的造影圖像不是單純指具備合格的圖像質(zhì)量或簡(jiǎn)單程序化的6個(gè)常規(guī)造影體位，而是根據(jù)病變靈活選擇合適的體位。
【影像增強(qiáng)器移動(dòng)與圖像變化的關(guān)系】
影像增強(qiáng)器又稱為球管或機(jī)頭，影像增強(qiáng)器移動(dòng)與圖像變化之間有幾個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的規(guī)律，必須牢記：
1、 無(wú)論機(jī)頭怎樣移動(dòng)，LCX（還包括脊柱）總是跟著影像增強(qiáng)器走，LAD（還包括對(duì)角支及膈?。﹦t向相反方向移動(dòng)（表1）。如影像增強(qiáng)器由右前斜體位（RAO）向左前斜（LAO）移動(dòng)時(shí)，LCX位于圖像的左側(cè)，而LAD則位于右側(cè)；如影像增強(qiáng)器向頭側(cè)（CRA）移動(dòng)，LCX上移，LAD下移。
2、 同一病變?cè)趦蓚€(gè)相互垂直（90°）的投照體位顯示最佳。

【投照順序的選擇】
通常情況下先做左冠狀動(dòng)脈造影，然后再做右冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈造影的首選體位不固定，可以選擇正位（AP）、LAO或RAO。LAO體位的優(yōu)勢(shì)為：投照方向與冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端呈近似切線位，最利于術(shù)者對(duì)導(dǎo)管的操控；RAO體位的優(yōu)勢(shì)為：投照方向與左主干走行呈近似切線位，最利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位；AP則介于LAO與RAO之間。不同的術(shù)者依經(jīng)驗(yàn)和操作習(xí)慣進(jìn)行選擇。通常為了充分展露左主干的全貌，無(wú)論選擇LAO、AP或RAO作為初始體位，均加足位（CAU）20°左右。右冠狀動(dòng)脈造影的首選體位通常均選擇標(biāo)準(zhǔn)LAO，因?yàn)樵谶@一體位時(shí)投照方向與冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端及右冠開(kāi)口均呈近似切線位，即利于導(dǎo)管的操控，也利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位。

橈動(dòng)脈造影---常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，但全程需X線透視，否則易進(jìn)小分支，盲送導(dǎo)絲，可能造成血管損傷。很大的優(yōu)點(diǎn)是---撓動(dòng)脈痙攣率低。
有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行撓動(dòng)脈造影，造影完畢，退導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲，用一20或50ml注射器在導(dǎo)管末端，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈）。送其他導(dǎo)管時(shí)，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時(shí)不必全程透視，不易進(jìn)分支血管。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：撓動(dòng)脈痙攣幾率偏高。

此例是本人到某院導(dǎo)管室參觀某設(shè)備時(shí)，所見(jiàn)到的真實(shí)病例。該院術(shù)者處理：先試行開(kāi)通RCA,未成功。遂干預(yù)LCX,置入支架兩枚，覆蓋病變，血流TIMI3級(jí)?；颊咝赝疵黠@，躁動(dòng)不安。用球囊至LADp病變處，低壓擴(kuò)張。（無(wú)夾層）病人心跳停止，搶救無(wú)效死亡。
筆者認(rèn)為此例策略可為：先試行開(kāi)通RCA，若不成功，首選搭橋術(shù)。若堅(jiān)持PCI,則首先處理LAD（此次的罪犯血管）,導(dǎo)絲與球囊并進(jìn)，迅速擴(kuò)張病變，置入支架。若成功。擇期處理LCX.這樣可能更安全些。
筆者多次與同事，研究此例，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。PCI不光是技術(shù)，更重要的是策略?。g迎大家繼續(xù)討論。

拋磚引玉一下：我喜歡的體位
LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD
LM:AP+CRAN
LCX近段:LAO+CAUD
LCX中段：RAO+CAUD
RCA近段：LAO
RCA中段：LAO OR RAO
RCA遠(yuǎn)段：RAO
具體角度根據(jù)患者具體情況調(diào)整。

橈動(dòng)脈介入途徑：
A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問(wèn)題的；
B 橈動(dòng)脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細(xì)心 與耐心的考驗(yàn)，還有自信很重要的。2 撓動(dòng)脈痙攣，特別是6f和6f以上的導(dǎo)管，在東方的人種容易發(fā)生。我們這里常規(guī)予“雞尾酒”。
C 我們常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲150cm，需要交換用260cm。
D 有時(shí)"不急時(shí)"也做急診PCI,感覺(jué)還可，要有自信才行。
F PCI時(shí)支撐力與股稍差，
G 介入無(wú)小事，注意橈動(dòng)脈介入途徑的并發(fā)癥也是重要一環(huán)，術(shù)前多準(zhǔn)備，術(shù)后多觀察，直到病人出院才OK。

冠脈造影必需充分利于暴露病變，做好造影是PCI的基礎(chǔ)。本人近日在某醫(yī)院看到了許多左肩位的造影圖像，如圖1。與醫(yī)生交流，透視情況下，左肩位透視如圖1時(shí)如何調(diào)整角度，很多醫(yī)生比較迷惑，說(shuō)LAO40度+頭30度 已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)體位了，還要調(diào)整嗎？看來(lái)對(duì)冠脈造影的理解，還有待于提高，不光是練轉(zhuǎn)管子的功夫。請(qǐng)看前述造影體位（原則左前斜（LAO）位時(shí)，脊柱在屏幕的右側(cè)），那么如何調(diào)整到圖2呢？這樣LAD與LCX、LAD與D能夠分開(kāi)，展露清楚。

呵呵，加大LAO啊。

在大醫(yī)院學(xué)習(xí)，一日大右冠支架放好以后突然出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，主任經(jīng)驗(yàn)多，隨即沿導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)管注射硝酸甘油等藥物，血流很快改善，主任說(shuō)無(wú)復(fù)流多是微血管堵塞，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流通過(guò)指引導(dǎo)管藥物很難到達(dá)遠(yuǎn)端，應(yīng)用微導(dǎo)管直接把藥物注射到遠(yuǎn)端血流很快就可恢復(fù)，之后有次介入大會(huì)上有人提出，很多醫(yī)院沒(méi)有微導(dǎo)管，也可以把球囊鉆一空，通過(guò)鉆孔的球囊把藥物送至遠(yuǎn)端，都是高手啊，希望對(duì)大家有幫助。

選擇球囊，一般直徑比血管小0.5mm左右，球囊擴(kuò)張的目的是擴(kuò)張病變，利于支架通過(guò)并釋放。擴(kuò)張壓力一般是球囊能完全擴(kuò)張，中間無(wú)腰，即可。無(wú)固定壓力。若有腰，說(shuō)明球囊未充分?jǐn)U張，病變較硬，需加大壓力擴(kuò)張。若接近爆破壓仍未充分?jǐn)U張，多需旋磨術(shù)來(lái)完成。
支架釋放主要看所處理血管直徑的差距，舉例：某血管直徑3.0mm,選擇支架3.0mm,那么命名壓釋放支架，支架能充分?jǐn)U張，基本就可以了，習(xí)慣上多加點(diǎn)壓力。若未充分?jǐn)U張，則適當(dāng)增加壓力，直至支架充分?jǐn)U張，期間嚴(yán)密觀察支架擴(kuò)張直徑與實(shí)際血管的直徑的相差，尤其注意支架遠(yuǎn)端血管，若支架擴(kuò)張直徑已大于血管直徑，而支架中段仍未充分?jǐn)U張，則不宜再增加壓力，以免支架遠(yuǎn)端夾層撕裂。此時(shí)，可選高壓短球囊局部(支架未充分?jǐn)U張?zhí)帲┘訅簲U(kuò)張。可能言語(yǔ)表達(dá)欠準(zhǔn)確，可問(wèn)一下上級(jí)醫(yī)生，更形象具體。

談幾點(diǎn)印象比較深刻的
1。做過(guò)幾例橈動(dòng)脈近端狹窄的，鞘不能完全放進(jìn)去，造影顯示高度狹窄，但此時(shí)保留原有鞘管位置，送導(dǎo)絲造影管，往往能順利通過(guò)，只不過(guò)因?yàn)榍使軟](méi)完全送入，轉(zhuǎn)管子的時(shí)候得提防點(diǎn)鞘管，病人也會(huì)略有不適。
2。退球囊時(shí)一定要注意透視，忽略此項(xiàng)很容易引起guiding反向運(yùn)動(dòng)（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經(jīng)碰到過(guò)一例，教訓(xùn)。
3。當(dāng)病變處于比較遠(yuǎn)端的時(shí)候，注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端最好打成圓環(huán)狀，避免遠(yuǎn)端血管穿孔。
4。當(dāng)造影管或Guiding因?yàn)樾吞?hào)的原因到不了位的時(shí)候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見(jiàn)過(guò)教授搗鼓了半個(gè)小時(shí)未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。
5。曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴(kuò)張，來(lái)回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內(nèi)注射欣唯寧，不知是否可有循證依據(jù)。
后面還有的想起來(lái)再慢慢說(shuō)

冠脈穿孔是導(dǎo)管室的夢(mèng)魘，每位術(shù)者都有可能遇到，必須有遇到情況，能有策略處理的膽略。
導(dǎo)絲穿孔，相對(duì)好一些，處理難度稍小。首先是合適直徑球囊小壓力（2-6atm）長(zhǎng)時(shí)間(10分鐘左右)間斷封堵，觀察效果如何。這種方法能召之即來(lái)，多能行之有效。還不行，魚(yú)精蛋白中和肝素，或與封堵同時(shí)進(jìn)行。若仍不行，且遠(yuǎn)端血管細(xì)小，可用微導(dǎo)管送至遠(yuǎn)端近穿孔處，予明膠海綿、無(wú)水酒精、自體脂肪、彈簧圈等等封堵，看你手頭上有啥，總之堵住為第一原則。當(dāng)然，心包有大量血液，必須及時(shí)抽出。
球囊擴(kuò)張或支架釋放造成的穿孔，孔直徑多偏大，處理難度也大。多為3型。病人血液動(dòng)力學(xué)變化大，一般須緊急處理。首先，上手的，也是先用球囊封堵。但是，效果多不明顯。術(shù)者一定要心中有數(shù)，球囊封堵給我們留一定時(shí)間，一定要積極想辦法解決。冠脈近中段的血管，栓堵的辦法不可取。帶膜支架是優(yōu)選選擇。3.0-19mm帶膜支架，能解決大部分病變問(wèn)題，但現(xiàn)在帶膜支架很難備貨。所以自制帶膜支架是選擇之一?？蓞⒖记拔墓P者自創(chuàng)方法。此方法需用兩個(gè)支架。直徑較粗。還有一個(gè)支架的方法，支架外面套上球囊，用可吸收線，纏一遭打結(jié)，可多點(diǎn)打結(jié)。送入血管，打開(kāi)支架。還有術(shù)者，應(yīng)用在原支架處，再重疊一層支架的方法，利用支架網(wǎng)眼交錯(cuò)，再加上球囊封堵，亦可奏效?？傊?，不要術(shù)中傻眼，必須想辦法積極處理。讓病人安全下臺(tái)，是我們的期盼。