隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，老年人口的增加使多種疾病的治療策略面臨新的挑戰(zhàn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于老年人特別是絕經(jīng)后女性，由于多同時(shí)存在骨質(zhì)疏松等因素，導(dǎo)致臨床上對(duì)其治療策略常難以確定。ARORA等對(duì)73例65歲以上不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后前6個(gè)月手術(shù)組患者腕部功能恢復(fù)較保守治療組更快，握力明顯優(yōu)于保守組，術(shù)后12個(gè)月雖然保守治療組患者影像學(xué)結(jié)果不及手術(shù)組，但兩組腕部功能評(píng)分差異無(wú)顯著性。LUTZ等的研究也證實(shí)，對(duì)于65歲以上老年人，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與保守治療的最終功能結(jié)果差異無(wú)顯著性。上述研究結(jié)果提示，患者對(duì)上肢功能的要求可能隨年齡增長(zhǎng)有所下降，因此大多數(shù)年齡較大且要求較低的患者可采取保守治療。對(duì)于老年患者應(yīng)該依據(jù)傷前的生活狀態(tài)、身體條件以及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的要求確定具體的治療方式。

對(duì)于需要手術(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折，大多數(shù)可通過(guò)掌側(cè)入路得到有效治療，但對(duì)于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可能需要采用掌背側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。掌背側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位更精確，固定更可靠，但其缺點(diǎn)也很明顯：由于掌背側(cè)均被切開(kāi)，使軟組織合頁(yè)破壞嚴(yán)重，可能影響骨折端的血運(yùn)及骨折愈合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮，從而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，并且術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率更高。高志強(qiáng)等采用擴(kuò)展的橈側(cè)腕屈肌入路結(jié)合掌側(cè)解剖鎖定接骨板處理復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)果顯示該方法可避免掌背側(cè)聯(lián)合入路導(dǎo)致的血運(yùn)破壞、軟組織攣縮、皮膚軟組織并發(fā)癥等缺點(diǎn)，同時(shí)也避免了背側(cè)接骨板導(dǎo)致的肌腱斷裂、肌腱炎等風(fēng)險(xiǎn)。此外，與掌背側(cè)聯(lián)合入路相比，采用擴(kuò)展的橈側(cè)腕屈肌入路結(jié)合掌側(cè)解剖鎖定接骨板能夠避免掌背側(cè)均應(yīng)用接骨板的情況發(fā)生，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Fernandez Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床較為少見(jiàn)的復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要特點(diǎn)是橈腕關(guān)節(jié)韌帶止點(diǎn)的撕脫性骨折合并橈腕關(guān)節(jié)脫位，因此也被稱為橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位。Fernandez Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床治療以外固定架結(jié)合內(nèi)固定為主。有研究采用掌背側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合接骨板克氏針內(nèi)固定治療 Fernandez Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示該方法可同時(shí)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的完整性及腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，便于術(shù)后維持橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可縮短外固定時(shí)間，有利于早期開(kāi)展功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能。對(duì)于這種脫位型骨折，治療的重點(diǎn)是在恢復(fù)正常的骨折對(duì)位的同時(shí)高度重視腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

橈骨極遠(yuǎn)端骨折是指骨折線在橈骨遠(yuǎn)端分水嶺線以遠(yuǎn)的骨折，此類骨折可以是復(fù)雜的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也可以是掌背側(cè)韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折。橈骨極遠(yuǎn)端骨折是一種特殊類型的骨折，這種骨折往往很難固定，其臨床治療也面臨很大的挑戰(zhàn)。分水嶺線為橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣的一條突出的骨嵴，是橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中放置掌側(cè)接骨板時(shí)重要的解剖標(biāo)志，如果掌側(cè)接骨板放置在分水嶺線上或以遠(yuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致屈肌腱磨損或斷裂。

在治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于其為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折且骨折塊偏遠(yuǎn)端，常導(dǎo)致內(nèi)固定十分困難。在以往沒(méi)有適合的橈骨遠(yuǎn)端接骨板時(shí)，常需要將普通的掌側(cè)接骨板放置于偏遠(yuǎn)端的位置，位于分水嶺線上或分水嶺線以遠(yuǎn)，但如此會(huì)增加屈肌腱所承受的應(yīng)力，可能會(huì)導(dǎo)致屈肌腱磨損或斷裂，同時(shí)掌側(cè)接骨板偏遠(yuǎn)端放置也會(huì)增加螺釘進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識(shí)的深入，推出了很多新型橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)接骨板，其中部分掌側(cè)接骨板被設(shè)計(jì)為專門用于治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折，這些接骨板的主要特點(diǎn)是遠(yuǎn)端為低切跡設(shè)計(jì)，降低了接骨板遠(yuǎn)端的厚度，使接骨板即使放置于分水嶺線上也能減少對(duì)屈肌腱的壓力，降低屈肌腱并發(fā)癥的發(fā)生率。由于該類接骨板可放置于分水嶺線上或分水嶺線遠(yuǎn)端，因此對(duì)極遠(yuǎn)端骨折塊可起到很好的支撐作用，從而很好地保持橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的穩(wěn)定性。此外，有些接骨板的鎖定螺釘設(shè)計(jì)為可調(diào)角度的鎖定螺釘，在接骨板偏遠(yuǎn)端放置時(shí)可以改變螺釘?shù)姆较?，從而能有效地避免螺釘進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)。如果在臨床工作中無(wú)法獲得適合的偏遠(yuǎn)端的接骨板，術(shù)中可應(yīng)用普通掌側(cè)解剖鎖定接骨板固定主要的骨折，并注意接骨板要放置于分水嶺線近端。固定完成后檢查極遠(yuǎn)端骨折塊的穩(wěn)定性，可使用1.5mm或1.2mm的細(xì)克氏針加強(qiáng)固定極遠(yuǎn)端骨折塊，術(shù)后可能需要石膏或支具保護(hù)2～3周。