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華醫(yī)世界  圖* 中國工程院院士 王琦教授 “每逢佳節(jié)胖3斤”，好像“秋膘”貼的正是時候~ “我喝水都長胖呀！”嗯，這話說的一點兒毛病都沒有！ 剛剛過去的“雙節(jié)”小長假，大家有沒有吃好喝美呀？ 假期結(jié)束，2020剩下不到100天，該計劃計劃美美的過新年呀？ 所以小師妹喊你減肥啦?。?/p>  關(guān)于肥胖的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、危害、合并癥等等，這里不做過多的贅述。 關(guān)于減肥的“減”，大家是不是理解的正確呢？ 《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》云：“肥人多濕多滯，……宜于前治痰之法隨宜暫用?！?/p> 王琦教授認為，肥胖與痰濕體質(zhì)最為密切，察肥胖臨證之規(guī)律，將肥胖分為氣虛肥胖、痰濕肥胖和血瘀肥胖三型。 今天，小師妹將王琦教授從體質(zhì)論治肥胖的經(jīng)驗整理分享如下。  氣虛肥胖，減肥用“加”法 肥胖的治療方法甚多，諸如抑制食欲，減少攝入，加強運動，加強排泄，手術(shù)抽脂等，均是以脂肪量減少、體重下降為目的的療法，但是這些治療很容易引起血壓升高、口干、頭暈、厭食等一系列副反應(yīng)，且容易反彈。  單純地使脂肪量減少，體重下降，用“減法”減肥并沒有解決引起肥胖的根本問題。  氣虛型肥胖： 癥狀：膚白肌松，動則氣喘，易感冒，疲乏，困倦，嗜睡，舌苔白膩等氣虛表現(xiàn)，病因病機：氣虛是導(dǎo)致津液運化失司，脾不散精，精微物質(zhì)運行輸布障礙與轉(zhuǎn)化失調(diào)，并最終導(dǎo)致肥胖的根本原因。而且氣虛也有可能是脾受濕困，代償運化的結(jié)果。 治法：健脾益氣。通過健脾益氣，增強脾的運化功能，使痰濕得化，水谷精微得以輸布，代謝障礙恢復(fù)正常，從而達到治療氣虛肥胖的根本目的。 方藥：重用黃芪以補氣，白術(shù)、制蒼術(shù)健脾燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕。    醫(yī)案舉隅 患者，男，57歲。 初診：2010年9月20日。 自訴：心肌供血不足，嗜睡。嚴重睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停112.5s。肥胖，身高175cm，體重120kg。甘油三酯8.28mmol/L，血壓160/110mmHg。納可，二便可。舌紫暗、苔黃膩。平素不吸煙，每天飲酒150~250ml?；颊咂剿厥染茻o度，嗜食肥甘，濕邪困脾，脾氣虛弱，脾氣運化無權(quán)，代償失司。 辨證：為痰濕之體，歸屬氣虛肥胖。 藥用：
方解：
大量健脾益氣之藥的運用，健脾益氣之力增強，脾胃得以運化，每日1劑，服藥30天，痰濕之體、肥胖諸癥有所改善。 二診：2010年11月15日。 患者體重減3kg，血壓145/85mmHg，甘油三酯2.4mmol/Ｌ，腰圍121cm下降到117cm。繼用健脾燥濕化痰，并增強扶正祛瘀消脂之功。 上方去白術(shù)、決明子、姜黃、熟大黃、萊菔子、紫蘇子、佩蘭； 加補益肝腎、化瘀祛脂之制何首烏30g、茜草15g、山楂20g，增黃芪至60g，澤瀉至30g，生蒲黃至20g，白薇至20g，改制蒼術(shù)為蒼術(shù)20g。每日1劑，繼服30劑。 三診：2010年12月20日. 體重繼減3kg，未服降壓藥血壓控制在120~130/80mmHg，腰圍下降到111cm，白天困倦。 上方去茜草、山楂、白薇，加姜黃10g、熟大黃10g、昆布30g、藿香10g、佩蘭10g、砂仁6g、蔻仁6g（后下），增黃芪至80g，茯苓至30g，減生蒲黃至10g，改蒼術(shù)為制蒼術(shù)30g。繼用前瀉熱導(dǎo)滯、祛瘀消脂之法以鞏固，增加醒脾芳香化濕之品。 2011年10月14日電話回訪，患者訴降壓藥已停用1年，血壓維持正常，白天困倦欲睡癥狀消失，血脂已降至正常。  痰濕肥胖，祛“邪”逐層分消 “肥人多痰”之說，中醫(yī)書籍多有記載。 《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰之為物，流動不測，故其危害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。” 痰濕型肥胖： 癥狀：腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘，舌苔膩，脈滑等。 治則：化痰祛濕。 方藥：不同的痰濁部位，王琦老師用藥也會有所不同。
 隨著肥胖病程的進展，痰濕凝聚的程度也會有所不同。 根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)，選擇不同的藥物，使痰濕之象分層逐級化解。
? ? ? ? ? ? ? ? 醫(yī)案舉隅 患者，男，34歲， 初診：2010年11月17日。 患者10年前始現(xiàn)肥胖，2年前檢測甘油三酯3.49mmol/L，先后服用水飛薊賓膠囊、脂必安至今，停藥后血脂高多有反復(fù)；2010年11月8日查甘油三酯3.17mmol/L，血糖正常。腹部B超示：輕度脂肪肝，腹壁臍上脂肪厚度約1.93cm。 刻診：面部油脂多，頭暈，頭部易出汗，周身困倦，大便黏滯不爽，腹脹，尿黃，口干不苦，口黏膩。納眠可。舌淡紅邊有齒痕、舌苔薄黃，脈沉而滑。身高170cm，體重80kg。 辨證：痰濕內(nèi)結(jié)。 處方：
方解：
二診：2011年4月27日。 患者服上方30劑，甘油三酯下降至1.76mmol/L，停藥4個月，甘油三酯升高至4.38mmol/L。繼予前法調(diào)體鞏固治療。 上方改蒼術(shù)為制蒼術(shù)20g，減其燥烈之性，茯苓、澤瀉減至20g，少其淡滲利濕之功， 去姜黃，加山楂20g，生蒲黃增至15g，加大消食導(dǎo)滯消脂作用。 諸藥合用，消痰、水、濕、瘀，消脂不燥，陰精得保，從而達到改善痰濕體質(zhì)、減肥的目的。 2011年9月15日回訪：患者訴繼服上方3個月，7月22日檢測甘油三酯為2.3mmol/L，后一直未再檢測，但體重減輕6～6.5kg，頭暈、頭痛、乏力無汗、原多發(fā)腎結(jié)石小便混濁等癥狀均消失，脂肪肝、打鼾、油脂分泌均有減輕，服用王琦教授食療方荷葉、冬瓜、山楂等進行食療鞏固。 血瘀肥胖，活血降脂消瘀 《石室秘錄·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“頑痰”等之說。 《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧碉嬛虏∫捕嘤凶铚鈾C、阻礙氣血的特點。 肥胖在發(fā)病過程中有由脾虛運化失司導(dǎo)致的氣虛之象，至濕濁內(nèi)蘊的痰濕之象，最終還有濁聚生瘀的血瘀之象。 王琦老師臨床上將具有皮膚色素沉著、身體某部位疼痛等表現(xiàn)的肥胖患者歸于血瘀型肥胖。 治療以行氣活血化瘀消脂。 藥用姜黃、生蒲黃、山楂、熟大黃、當歸、蘇木等活血降脂消瘀。 醫(yī)案舉隅 患者，男，21歲。 初診：2010年9月8日。 患者自幼肥胖，近4年來尤甚，增長20kg，身高173cm，體重113kg，口苦，面部易起痤瘡，項部、腋窩及腹股溝發(fā)黑，易出汗，舌苔厚膩、質(zhì)紫。平素喜熬夜、喜食辛辣，飲酒，每日吸煙7～8支。 辨證：患者素蘊痰濕之體，痰濁凝聚日久，濁聚生瘀，屬血瘀型肥胖。 方藥：
方解：
二診：2010年10月13日。 患者體重?zé)o變化，面部及腋下暗黑色有消退。繼用前述祛瘀化痰消脂之法。 去黃柏、白芥子、紫蘇子、萊菔子、山楂、肉桂，減昆布、海藻至15g，改制蒼術(shù)為蒼術(shù)，加用健脾補氣祛濕之黃芪50g、茯苓30g、冬瓜皮30g、薏苡仁20g，加大祛痰消脂之功，再進30劑。 三診：2010年11月10日。 體重同前，皮膚暗黑色有消退。繼用祛痰消脂之法，加大黃芪用量至60g，荷葉至50g，昆布、海藻各至20g，去茯苓、澤瀉、薏苡仁，加山楂20g、丹參15g、澤蘭15g，共奏行瘀祛痰消脂之功，更進21劑。 四診：2010年12月29日 體重減4kg，繼用前法，改蒼術(shù)為制蒼術(shù)，減其燥烈之性，去昆布、海藻、澤蘭，加澤瀉30g、茯苓30g、肉桂10g溫化痰濕，藥用30劑。 2011年9月26日電話回訪，患者訴藥進4個月面部色澤已明顯改善，未再服藥，堅持運動鍛煉，體重現(xiàn)已減至95kg。 小 結(jié) 肥胖與痰濕最為密切，臨床應(yīng)緊抓治痰之要義，主方以調(diào)體為基礎(chǔ)；病程發(fā)展有輕、重及變的不同，應(yīng)嚴格觀察病機之主導(dǎo)，組方可視分型而變化。 王琦教授運用“健脾益氣”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，體現(xiàn)了《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》中“肥人多濕多滯，……宜于前治痰之法隨宜暫用”；“治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”的治療思想。 因此，肥胖分“痰濕”、“氣虛”、“血瘀”三型認識，體現(xiàn)了體病相關(guān)學(xué)說。 |
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