高危藥品也叫高警示藥品，原始概念指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物，其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重。2001年，美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP） 就高危藥品給出了明確的定義：高危藥品（High-alert medications 或High-alert drugs），亦稱為高警示藥品，是指如若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物。目前，國內(nèi)對高危藥品的具體定義尚不統(tǒng)一明確，但許多地方已經(jīng)將高危藥品管理納入醫(yī)療機構(gòu)年終績效管理的檢查項目中去，例如《中山市年度護理質(zhì)量考核標準》中就要求“高危藥品合理存放，并有醒目標識”。 但由于相關概念的不明確，高危藥品管理給醫(yī)療機構(gòu)實際管理工作帶來了困難及挑戰(zhàn)，一些管理舉措顯得缺乏目的性及針對性。譬如，由于擔心中藥注射液的過敏反應，一些醫(yī)療機構(gòu)將其也納入高危藥品管理。筆者對此持保留態(tài)度：過敏反應并非中藥注射液所特有，在任何輸液給藥操作過程中，護理人員都應警惕過敏反應的發(fā)生。如果以過敏風險高危由將中藥注射液納入高危藥品管理的話，那么大部分抗生素、甘露聚糖甙等注射液也應納入管理，那么整個高危藥品目錄就容易變得臃腫，不但增加的工作量，也降低了針對性，削弱了高危藥品管理的真正意義。 高危藥品的判斷標準 筆者結(jié)合自己的工作經(jīng)歷，提出高危藥品的判定標準的個人理解。我們回顧、分析的原始概念，“若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物”。我們提取出“使用不當”，以及“使用不當”的隱含主語，“醫(yī)務人員”。結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際的工作情況，這個“醫(yī)務人員”應特指為給藥操作的醫(yī)務人員。我們再分析一下“使用不當”，這個“使用不當”應該是特異的，一般的常規(guī)操作所不包含的，或者是比常規(guī)操作更需專注用心的。再加上“對患者造成嚴重傷害或死亡”，那么我們可以得出以下高危藥品的三類判定標準： （1）主要針對醫(yī)務給藥操作的； （2）給藥操作具備特異性的； （3）可以造成嚴重傷害或死亡的。  高危藥品管理分工1 藥學板塊
高危藥品管理對于藥房板塊的關鍵在于區(qū)分。 一為藥學部門制定《高危藥品目錄》，并進行數(shù)據(jù)信息的整理、維護以及宣教。目錄的制定原則著重高危藥品的特異性以及品種的全面性。為避免新增經(jīng)營品種時出現(xiàn)遺漏，其中一些非經(jīng)營品種或者加進目錄。 二為對高危藥品的實體管理。除了專用的擺放區(qū)域，藥房向病區(qū)、診室發(fā)藥時，應盡可能加以標識甚至用專用包裝材料包裝，以便與其他藥物區(qū)分。藥房對高危藥物回收處理時，也應提高警惕。 藥房對病人發(fā)放外帶高危藥物品種時，也應該進行必要的警示。 2 醫(yī)務部門 高危藥品在整個醫(yī)療機構(gòu)的運作中，醫(yī)生一般不會接觸到實體藥物，故高危藥品管理在醫(yī)務部門的工作關鍵在于信息。 醫(yī)療機構(gòu)應當在醫(yī)院信息系統(tǒng)中作出高危藥品標識，醫(yī)生在開具處方時可進行識別。在開具口服、外用以及胰島素注射液等外帶高危藥品時，醫(yī)師需向病人說明注意事項，尤其病人首次使用該品種時。 3 護理部門 在醫(yī)療機構(gòu)中，大部分的高危藥品使用都發(fā)生在護理部門，故護理部門是醫(yī)療機構(gòu)高危藥品管理的主旋律，把握好護理部門的高危藥品管理，基本上就可以大幅度地降低高危藥品的使用風險，故高危藥品管理在護理部門的工作關鍵在于操作。為此，我們根據(jù)《中國藥典臨床用藥須知2015年版》及相關藥品說明書，在我們擬定《高危藥品目錄》增加相關藥物的使用注意事項制定了《中山市南區(qū)醫(yī)院高危藥品護理操作注意事項（2020）》（見表1），供一線護理人員參考使用。 | 表1 中山市南區(qū)醫(yī)院高危藥品護理操作注意事項（2020） | | 名稱 | 規(guī)格 | 護理操作注意事項 |
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| 100ml或更大體積的滅菌注射用水（供注射、吸入或沖洗用） | 注射用水 | 500 ml | 禁止直接注射 | | 茶堿類藥物，靜脈用途 | 氨茶堿注射液 | 2 ml:250 mg | 靜脈注射時需稀釋成<250 mg /ml稀釋液。注射太快可引起一過性低血壓或周圍循環(huán)衰竭。注入時速度一般以每分鐘不高于10mg為宜。 |
| 多索茶堿注射液 | 10ml：0.1g | 緩慢注射 | | 腸外營養(yǎng)制劑 | 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液-能全力（TPF） | 500 ml/瓶1kcal/ml | 嚴禁靜脈內(nèi)輸入； | | 非腸道和口服化療藥 | （缺） | （缺） | 不得咀嚼和打開膠囊。如果無意間打開或破壞藥物，須對內(nèi)容物萬分小心，避免吸入或皮膚、黏膜接觸。避免讓兒童和寵物接近本品 |
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| | 腹膜和血液透析液 | 腹膜透析液（缺） | （缺） | 每日多次灌入或放出透析液，應注意無菌操作；只能作為腹膜透析治療時的腹腔內(nèi)給藥；使用前應檢查性狀；加熱至37℃左右，加熱時不能除去外包裝，不能浸泡于熱水 |
| 血液透析液（缺） |
| 透析的濃縮液必須與嚴格處理后的水按一定比例混合后使用；保證透析液之溫度、壓力等物理特性的穩(wěn)定，以及及時排除氣泡；注意觀察患者血電解質(zhì)變化 | | 高滲葡萄糖注射液（20%或以上） | 50%葡萄糖注射液 | 20 ml：10 g |
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| 250 ml：125 g |
| | 抗心律失常藥，靜脈注射 | 鹽酸胺碘酮注射液(可達龍) | 3 ml:0.15 g | 靜脈注射過快時可產(chǎn)生低血壓 |
| 鹽酸利多卡因注射液 | 5 ml:0.1 g | 用于局麻時，應防止誤入血管，推入前應回吸；浸潤麻醉時針頭不要穿過感染區(qū)或腫瘤區(qū)；靜脈滴注時，應注意滴速 |
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| | 抗血栓藥（包括抗凝藥物、Xa因子拮抗劑、直接凝血酶抑制劑和糖蛋白II b/IIIa抑制劑） | 肝素鈉注射液 | 2 ml：12500 U | 不主張肌內(nèi)注射；皮下注射應深入脂肪層，注入部位需不斷更換，注射時不要移動針頭，注射處不宜搓揉 |
| 那屈肝素鈣注射液（速碧林） | 0.4 ml | 深部皮下注射給藥；患者應取坐位或臥位；用拇、食指將皮下組織捏起，以45~90°角度進針；每日更換注射部位（參考低分子量肝素） | | 口服降糖藥 | 鹽酸二甲雙胍片(格華止) | 500 mg/片 20片/盒 | 進餐延遲、劇烈體力運動或藥物劑量過大或藥物劑量過大，與其他降糖藥合用時可導致低血糖，甚至死亡 |
| 鹽酸二甲雙胍片 | 0.25 g/片 100片/瓶 |
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| 格列齊特緩釋片(達美康) | 30 mg/片 30粒/盒 |
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| 那格列奈片(唐力) | 120 mg/粒 12粒 |
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| 阿卡波糖片(拜唐蘋) | 50 mg/片 30片/盒 |
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| 鹽酸吡格列酮片 | 15 mg 粒 7粒 |
| | 氯化鈉注射液（高滲，濃度>0.9%） | 濃氯化鈉注射液 | 10 ml:1 g |
| | 麻醉藥，普通、吸入或靜脈用 | 丙泊酚乳狀注射液 | 20 ml:0.2 g | 使用前需搖晃，藥物開啟后不宜貯存再用；只能用5%葡萄糖注射液稀釋，比例不能超過1:5,6小時內(nèi)用完；不作肌內(nèi)注射；應選用較粗靜脈，按10秒鐘40 mg慢速注射；必須由接受過麻醉或重癥監(jiān)護培訓的醫(yī)生來使用。應持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸與循環(huán)功能，并且氣道維持、人工通氣以及其他復蘇設備應隨時伸手可及。用于外科手術和診斷性操作過程中的鎮(zhèn)靜時，不應由實施診斷性操作或手術的同一個醫(yī)生來完成本品的給藥 | | 強心藥，靜脈注射 | 去乙酰毛花苷注射液 | 2 ml:0.4 mg | 原則上靜脈滴注給藥；可致急性中毒；禁止與鈣注射劑合用；洋地黃化患者對電復律極為敏感 |
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| 米力農(nóng)注射液 | 5 ml:5 mg | 在溶媒中成鹽速度較慢，需溫熱、振搖、待解完全后，方可稀釋使用。靜脈注射用Nacl注射液稀釋成1~3 mg/ml | | 神經(jīng)肌肉阻斷劑 | 注射用維庫溴銨 | 4 mg |
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| 注射用苯磺順阿曲庫銨 | 5 mg | 僅供靜脈注射。肌內(nèi)注射可致肌肉組織壞死。本品須冷藏 |
| 氯化琥珀膽堿注射液 | 2 ml:100 mg | 常用于靜脈注射，深部肌內(nèi)注射可用于小兒。 | | 腎上腺素受體激動藥，靜脈注射 | 鹽酸腎上腺素注射液 | 1 ml:1 mg | 心內(nèi)或靜脈注射前必須稀釋；不推薦動脈注射，可致明顯劇烈血管收縮，導致組織壞死；反復在固定部位注藥可致組織壞死，注射部位必須輪換 |
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| 重酒石酸去甲腎上腺素注射液 | 1 ml:2 mg | 與全血或血漿同用，須分開輸注；宜以5%GS或GNS稀釋，而非NS；須靜滴給藥，不宜皮下或肌內(nèi)注射；滴注部位最好在前臂或股靜脈，而不用小而不用小腿以下靜脈；滴速應精確；必須長期滴注者，應定期更換滴注部位；如出現(xiàn)滴注靜脈沿途皮膚蒼白即應更換滴注部位；停藥應逐漸減慢滴速，驟停可致血壓突然下降；如發(fā)生藥液外漏，應在外漏處迅速用5~10 mg苯妥拉明以NS稀釋至10~15 ml作局部浸潤注射 |
| 鹽酸異丙腎上腺素注射液 | 2 ml:1 mg |
| | 腎上腺素受體激動藥，靜脈注射 | 重酒石酸間羥胺注射液 | 1 ml：10 mg | 宜靜滴給藥，靜脈注射部位以選用較粗大的靜脈為宜，四肢小靜脈應避免使用，尤其是周圍血管病、糖尿病或高凝狀態(tài)的患者；用藥前應以5%GS或NS稀釋，配制后應于24小時內(nèi)用完；；靜脈注射時的藥液外溢，可引起局部血管嚴重收縮，導致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫，可在外漏處迅速用5~10 mg苯妥拉明以NS稀釋至10~15 ml作局部浸潤注射；肌肉或皮下注射部位選擇應慎重，應避開血液循環(huán)不佳部位 |
| 多巴胺注射液 | 2 ml：20 mg | 選用粗大的靜脈注射，以防藥液外漏導致組織壞死；液體外溢時，可用5~10 mg苯妥拉明以NS稀釋至10~15 ml作局部浸潤注射；注意控制給藥速度；避免突然停藥 |
| 鹽酸麻黃堿注射液 (精一) | 1 ml：30 mg |
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| 多巴酚丁胺注射液 | 2 ml：20 mg | 配制好的藥液必須在24小時內(nèi)使用 | | 腎上腺素受體拮抗藥，靜脈注射 | （如：普萘洛爾）（缺） | （缺） |
| | 小兒用口服中度鎮(zhèn)靜藥 | （如:水合氯醛）（缺） | （缺） | 一次極量不超過1 g；應用時應稀釋，有成癮性 | | 心臟停博液 | （缺） | （缺） |
| | 胰島素，皮下或靜脈注射 | 精蛋白鋅重組賴脯胰島素(混合25R)注射液 | 3 ml:300 iu | 除普通胰島素（中性胰島素）（缺）、重組人胰島素、門冬胰島素（缺）、賴脯胰島素、谷賴胰島素（缺），其他品種不得靜脈給藥；靜脈注射應用新開啟藥物；除重組人/生物合成胰島素其他品種不能肌內(nèi)注射；不應將不同品種混合注射；注意注射器與藥物濃度及含量的匹配性；有計劃地安排注射部位，出現(xiàn)發(fā)紅、硬結(jié)應及時處理；短效制劑出現(xiàn)渾濁則不能應用，所有制劑出現(xiàn)固體沉淀或者瓶壁出現(xiàn)結(jié)霜，不能再用；混合制劑使用前應先將藥物緩慢混勻，但應避免產(chǎn)生氣泡；賴脯胰島素、谷賴胰島素及其復合制劑，注射部位應輪換，同一部位一般每月不超過一次，確保不要注射到血管中，注射后不要按摩注射部位 |
| 精蛋白鋅重組賴脯胰島素(混合50R)注射液 | 3 ml:300 iu |
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| 賴脯胰島素注射液 | 3 ml:300 iu |
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| 重組人胰島素注射液 | 10 ml:400 iu |
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| 門冬胰島素30注射液 | 3 ml:300 iu |
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| 精蛋白生物合成人胰島素注射液 | 3 ml:300 iu |
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| 【優(yōu)泌林70/30】 精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液 | 3 ml:300 iu |
| | 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥 | 該用藥途徑的所有藥物 | 該用藥途徑的所有藥物 |
| | 對育齡人群有生殖毒性的藥品 | （如：阿維A膠囊，異維A酸片）（缺） | （缺） | 治療期間及停止后至少2年，必須避孕，不得獻血；避免在陽光下過多暴露 | | 造影劑，靜脈注射 | 碘海醇注射液 | 20 ml/50/100 ml | 碘過敏者禁用；不良反應可以在立即或幾天后出現(xiàn)；動脈注射所致不良反應性質(zhì)與注射部位及劑量有關；外周血管造影可引起遠端的熱感和疼痛 | | 鎮(zhèn)痛藥/阿片類藥物，靜脈注射，經(jīng)皮及口服 | 嗎啡注射液 (麻) | 1 ml：10 mg | 大量進行靜脈全麻時，常與神經(jīng)安定藥并用，誘導中可發(fā)生低血壓，手術開始遇到外科刺激時血壓又會驟升；注入硬膜外隙或蛛網(wǎng)膜下隙后，應監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能，前者24小時，后者12小時；注入蛛網(wǎng)膜下隙者，原則上不再重復給藥；藥液與多種藥物存在理化配伍禁忌 |
| 鹽酸哌替定注射液 (麻) | 2 ml:100 mg | 不可把藥液注射到外周神經(jīng)干附近，可產(chǎn)生局麻或神經(jīng)阻滯，務必在單胺氧化酶抑制藥停用至作用消失后才給藥 |
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| 枸櫞酸芬太尼注射液(麻) | 2 ml:0.1 mg | 硬膜外注入本品時，有呼吸頻率減慢和潮氣量減少的可能，應及時處理；兒科靜脈注射時可致胸壁肌肉強直 |
| 枸櫞酸舒芬太尼注射液 (麻) | 1 ml：50 ug | 哺乳婦用藥24小時后才能再次哺乳；14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制藥者，禁用；緩慢靜脈注射可預防本品所致的肌肉僵直；若術前所用的抗膽堿藥物劑量不足，或本品與非迷走神經(jīng)抑制的肌肉松弛藥合用時，可致心動過緩甚至停搏，心動過緩可用阿托品治療；只能由受過訓練的麻醉醫(yī)師，在醫(yī)院和其他具有氣管插管和人工呼吸設施條件下進行 |
| 注射用鹽酸瑞芬太尼（麻）（缺） |
| 需在呼吸和心血管功能監(jiān)測及輔助設備完善情況下，由具資格和有經(jīng)驗的麻醉師給藥 | | 脂質(zhì)體的藥物和傳統(tǒng)的同類藥物 | （如：兩性霉素B脂質(zhì)體，兩性霉素B去氧膽酸鹽）（缺） |
| 可致較高幾率輸液反應；出現(xiàn)過敏反應者，立即停藥，以后不得再用本品 | | 中度鎮(zhèn)靜藥，靜脈注射 | 咪噠唑侖注射液（力月西）（精二） | 2 ml:10 mg | 靜脈注射僅在醫(yī)院或急救站由由經(jīng)驗的醫(yī)師操作，在具有呼吸機等輔助設備處進行，注射速度必須緩慢，一般每分鐘1 mg/1 ml；靜脈注射避免滲出，不能動脈注射 |
| 苯巴比妥注射液 | 0.1 g | 可出現(xiàn)致死性皮疹，出現(xiàn)皮疹等皮膚反應者，應當停藥；靜脈注射應選擇較粗靜脈，否則可致血栓生成，切勿選擇曲張的靜脈；靜脈注射速度不應超過每分鐘60 mg，過快可引起呼吸抑制；靜脈注射應避免藥物外滲或注入動脈，前者可引起組織化學性創(chuàng)傷，后者可致局部動脈痙攣，劇痛甚至肢端壞死；肌肉注射應選擇大肌肉深部注射，每次注射量不應大于5 ml | | 阿片酊 | （缺） | （缺） |
| | 阿托品注射液（5mg/ml） | （缺） | （缺） | 靜脈注射宜緩慢；用于緩慢型心律失常時，需謹慎調(diào)劑劑量；阿托品化表現(xiàn)為治療有機磷毒物及氨基甲酸酯類中毒的正常治療反應，但治療銻劑中毒阿-斯綜合征、烏頭中毒及鈣拮抗藥過量中毒時為本品過量 | | 高錳酸鉀外用制劑 | 高錳酸鉀外用片 | 0.1g | 本品結(jié)晶及高濃度溶液具腐蝕性，低濃度具刺激性，可致腐蝕性灼傷；本品誤服后禁止催吐；與某些有機物或易被氧化物質(zhì)接觸可致爆炸 | | 加壓素，靜脈用或是骨內(nèi) | （缺） | （缺） | 注意出入液量平衡 | | 甲氨蝶呤（口服，非腫瘤用途） | （缺） | （缺） | 一般每周給藥1到2次，每次10~15 mg；蕈樣肉芽患者可每天2.5~5 mg，連服數(shù)周或數(shù)月 | | 硫酸鎂注射液 | 硫酸鎂注射液 | 10 ml:2.5 g | 用藥前及用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，查血鎂濃度，隨訪檢查心電圖；出現(xiàn)急性鎂中毒時，可用10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢注射解救 | | （濃）氯化鉀注射液 | 氯化鉀注射液 | 10 ml:1.5 g | 忌直接靜脈注射；靜脈滴注濃度一般不超過3 g/L | | 凝血酶凍干粉針 | 注射用白眉蛇毒血凝酶 | 0.5 U | 藥品溶解后，發(fā)生渾濁或沉淀者，禁止使用；用藥期間注意觀察出、凝血時間 | | 腎上腺素，皮下注射 | 鹽酸腎上腺素注射液 | 1ml:1mg | 可致明顯劇烈血管收縮，導致組織壞死；反復在固定部位注藥可致組織壞死，注射部位必須輪換 | | 縮宮素注射液 | 縮宮素注射液(催產(chǎn)素針) | 1ml:10單位 | 用于引產(chǎn)或催產(chǎn)時，必須稀釋后作靜脈滴注，調(diào)整滴速控制用量，不可肌內(nèi)注射 | | 注射用硝普鈉 | 注射用硝普鈉 | 50 mg | 鮮配、避光，正常為淺棕色，變色者應棄；麻醉中突然停藥，可致反跳性血壓升高；只宜靜脈滴注，并精準控制用量；具局部刺激性，謹防外滲；出現(xiàn)明顯耐藥性者，暗示為中毒先兆，應減慢滴速 | | 依前列醇，靜脈注射 | （缺） | （缺） |
| | 鹽酸異丙嗪注射液，靜脈及深部肌肉注射 | 鹽酸異丙嗪注射液 | 2 ml:50 mg | 本院經(jīng)營品種僅供深部肌內(nèi)注射 | | 注射用三氧化二砷 | （缺） | （缺） | APL；用藥前應檢查心電圖、血清電解質(zhì)水平 | | 肉毒素 | 注射用A型肉毒素 | 100單位/支 | 劇毒藥品，?？剖褂?/td> | | 泡騰片劑型 | 所有泡騰片劑型（缺） | （缺） | 取半杯涼開水或溫開水（100~150 ml），將一次用量的藥片投入杯子中，等氣泡完全消失、藥物全部溶化后，再搖勻服下 | | 維生素B1注射液 | 維生素B1注射液 | 2 ml:100 mg | 一般僅供肌內(nèi)注射；個別廠家要求用前皮試 | | 葡萄糖酸鈣注射液 | 葡萄糖酸鈣注射液 | 10 ml:1 g | 緩慢靜脈注射，過快可致心動過緩；刺激性較大，一般不用于兒童；藥液漏出可致注射部位發(fā)紅、疼痛，并可致脫皮及組織壞死，應立即停止注射并用NS局部沖洗注射，局部給予氫化可的松、1%利多卡因等和透明質(zhì)酸，并抬高局部及熱敷；應用強心甙者，禁止使用本品；出現(xiàn)結(jié)晶者，不應使用 | | 強心藥，口服 | 地高辛 | 0.25 mg | 一般每天給藥一次；洋地黃化患者對電復律極為敏感 |
作者簡介 劉敏豪，廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)院藥學主任藥師，中山市南區(qū)醫(yī)院掛職副院長。藥房藥師。主要研究方向為醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理、醫(yī)療機構(gòu)超藥品說明書用藥法理研究及管理、醫(yī)療機構(gòu)藥房藥學。 唐嬌，廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院主管護師，護理部副主任。 張小平，廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)學副主任醫(yī)師。 林新蘭，廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)院藥學主管藥師。 陳衛(wèi)芳，廣東省中山市中醫(yī)院主管藥師。 來源：《中國藥房》網(wǎng)絡版2020年第3期 |
