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國(guó)際上公認(rèn)Goldberg B.B.(1972年1月)和HolmH.H.(1972年3月)為介入性超聲創(chuàng)始人，然而在我國(guó)陳公白與潘永輝1962年就報(bào)告了用腦針超聲診斷腦瘤和腦瘤定位，只是未在國(guó)際上發(fā)表，而且未形成系列，未被人重視。 一、介入性超聲設(shè)備和用具 （一）超聲診斷儀 二維超聲、彩色多普勒超聲 （二）穿刺探頭或穿刺附加器 具有導(dǎo)向功能 （三）針具 國(guó)產(chǎn)穿刺針以號(hào)數(shù)表示外徑(GB制)，外徑0.7mm稱為7號(hào)，外徑1.2mm稱為12號(hào)。國(guó)際上以G(Gauge)表示，外徑0.7mm為22G，1.2mm為18G。國(guó)際上通用的內(nèi)徑是外徑減0.2mm，即要求針的管壁厚度為0.1mm；國(guó)產(chǎn)針常達(dá)不到這個(gè)要求，內(nèi)徑較細(xì)。穿刺針直徑的規(guī)格見(jiàn)表：
1. 抽吸活檢針 21-23G細(xì)針 2. 抽液針 17-20G、單孔或多孔針 3. 導(dǎo)管針 插入導(dǎo)管用 16-20G 4. 切割針 常用的為Trucut針和Surecut針，前者16-18G，后者20-23G。 (四) 導(dǎo)管 多孔導(dǎo)管、J導(dǎo)管或雙J導(dǎo)管 (五) 自動(dòng)彈射裝置（自動(dòng)活檢槍） 一次性、耐用性 二、探頭和針具的消毒 (一) 穿刺探頭的消毒 一般用環(huán)氧乙烷或甲醛等氣霧消毒，有些穿刺探頭允許浸泡者，可用1%新潔而滅或75%酒精浸泡消毒。 (二) 穿刺附加器 高壓消毒或浸泡消毒 (三)針具 1.一次性； 2.高壓消毒； 3.充分洗凈后浸泡消毒。 三、介入性超聲應(yīng)用范圍 (一) 抽液 抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子(試管嬰兒) (二) 針吸活檢 肝、胰占位病變、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)等 (三) 穿刺造影 膽囊、腎盂、精囊等 (四) 切割活檢 肝、胰、腎、前列腺、胸膜、腹膜、盆腔、腹膜后腫塊活檢 (五) 注藥、輸血 肝、腎囊腫硬化治療、包蟲(chóng)囊腫硬化治療、肝Ca硬化治療、胎兒輸血、Rh因子不合 (六) 導(dǎo)入物理因子進(jìn)行治療 肝癌乙醇注射消融、肝癌核素釔-90玻璃微球注射、肝癌射頻消融、肝癌微波消融、肝癌冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤消融、前列腺癌后裝放療、前列腺癌放射性種子植入 (七) 超聲手術(shù) 白內(nèi)障晶體乳化吸出、肝癌切除、腎癌切除 (八) 腔內(nèi)超聲 經(jīng)直腸超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)食管超聲、胃鏡超聲、腹腔鏡超聲、細(xì)徑導(dǎo)管超聲（用于血管內(nèi)、胃鏡內(nèi)、輸尿管內(nèi)、宮腔內(nèi)） (九) 術(shù)中超聲 顱腦術(shù)中超聲、肝膽胰術(shù)中超聲、腎術(shù)中超聲 四、針吸細(xì)胞學(xué)活檢 (一) 適應(yīng)證和禁忌證 實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)的占位性病灶、肺部外周性病灶、或體內(nèi)/體表腫塊良惡性性質(zhì)不明者均可做超聲引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)活檢。對(duì)囊性腫塊的確診，有時(shí)也可行針吸活檢。 穿刺時(shí)禁忌穿過(guò)含氣的肺組織、肝前有腹水的肝腫瘤、動(dòng)脈瘤、充滿膽汁的膽囊、梗阻的腸攀近段、下尿路梗阻的膀胱均屬禁忌穿刺之列。 (二) 穿刺步驟 先選定穿刺徑路。理想的穿刺徑路以穿過(guò)一小段該臟器的正常組織后才到達(dá)待穿刺的病灶，這樣可避免出血、避免腫瘤的播散，但也不宜太深，部位太深穿刺針不易準(zhǔn)確命中目標(biāo)。穿刺徑路應(yīng)避開(kāi)大血管和重要器官。皮膚消毒、鋪巾、注局麻后，按照設(shè)計(jì)的進(jìn)針徑路穿刺，用20-23G細(xì)針(一般用23G)作穿刺。當(dāng)命中目標(biāo)后接上10-20ml干燥針筒，拉出針芯保持低水平負(fù)壓，然后把針輕輕小幅度提插2-3次。再緩緩放去負(fù)壓，再將針拔出，把針內(nèi)吸出物推置載玻片上，涂片2-3片馬上送驗(yàn)。 (三) 注意事項(xiàng) 1. 針吸活檢宜選在病灶的周邊部位進(jìn)行，可變換部位，反復(fù)幾次，但不宜過(guò)多。 2. 穿刺后病員宜留觀2小時(shí)，如脈搏、呼吸、血壓無(wú)異常，方可讓其離去。 (四) 并發(fā)癥 1. 應(yīng)警惕肺氣腫、內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎、消化道穿孔和尿外滲等的發(fā)生。 2. 偶有針道種植的報(bào)告 五、組織學(xué)活檢 有細(xì)針組織學(xué)活檢和粗針組織學(xué)活檢之分，細(xì)針組織學(xué)活檢用于占位性病變，而粗針組織學(xué)活檢用于彌漫性病變，前者安全、并發(fā)癥少、播散機(jī)會(huì)少，但對(duì)彌漫性病變的病理診斷，常因標(biāo)本太小，不能滿足病理檢驗(yàn)需要，以用粗針為好。 (一) 細(xì)針組織學(xué)活檢 適應(yīng)證、禁忌證和穿刺步驟基本和針吸活檢相同，所不同的是所用針具用21-23G Surecut針，一般選用21G為宜。在穿刺時(shí)把針進(jìn)入腫塊邊緣后，提拉針筒芯子，使之有負(fù)壓，并迅速把針推入腫塊內(nèi)2-75px（推入深度根據(jù)腫塊大小而定），再把針旋轉(zhuǎn)使組織離斷(也有人不主張旋轉(zhuǎn)的)，然后撥出穿刺針，把組織芯推置在紙片上，每例重復(fù)3-4次，取得3-4條組織標(biāo)本，最后把組織芯同紙片一同放入甲醇液中送病理檢驗(yàn)。 細(xì)針組織學(xué)活檢常用18G引導(dǎo)針，此針只穿過(guò)腹壁不進(jìn)入腹腔，其作用是使細(xì)針能順利到達(dá)病灶，不致因穿過(guò)腹壁時(shí)的阻力而使細(xì)針偏離目標(biāo)。 (二) 粗針組織學(xué)活檢 適應(yīng)證為肝、腎彌漫性病變、前列腺局灶性病變和外周性肺癌等，腎萎縮者不適應(yīng)作穿刺活檢。禁忌證為有出血傾向者。 穿刺步驟與前相同，只是所用針具為切割針，常用Trucut針，16-18G，先把芯連同針鞘推進(jìn)到目標(biāo)邊緣，然后把針芯快速推進(jìn)，接著把針鞘推入，即可拔針。目前多用自動(dòng)彈射槍，針芯和針鞘的推進(jìn)快速自動(dòng)完成，彈射后即可拔針，組織芯已在針槽內(nèi)，使用方便，標(biāo)本處理方法同細(xì)針組織學(xué)活檢法。 六、穿刺引流（造瘺） (一) 適應(yīng)證和禁忌證 阻塞性黃疸膽道擴(kuò)張、腎后性急性腎功能衰竭和肝膿腫引流。阻塞性黃疸膽道擴(kuò)張可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流、腎后性急性腎功能衰竭行腎盂穿刺置管引流以及肝膿腫作經(jīng)皮肝穿刺膿腔置管引流等，或作為術(shù)前治療，減少手術(shù)死亡率，或作為姑息性療法，對(duì)膿腔的引流(置管或不置管)則為首選治療方法。 有出血傾向者應(yīng)糾正后施行。 (二) 穿刺方法和步驟 超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流有二種方法，即一步法和二步法。無(wú)論一步法還是二步法，穿刺部位的選定，皮膚消毒、鋪巾、局麻等步驟基本與前述相同。 一步法用一種套管針，該針外有塑料導(dǎo)管內(nèi)有針芯，導(dǎo)管與針緊密配合。穿刺時(shí)導(dǎo)管與針一起穿入目標(biāo)，撥出針芯，若有引流的液體(膽汁、尿液、膿液等)流出或抽出，證明穿刺已經(jīng)成功，即可退出穿刺針而把導(dǎo)管留置。在退出穿刺針時(shí)，應(yīng)同時(shí)把導(dǎo)管向前推進(jìn)75px左右，以免脫出。最后再觀察引流是否良好，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度，待確認(rèn)引流暢通后用縫線把導(dǎo)管固定于皮膚，再用導(dǎo)管固定板固定導(dǎo)管。 二步法是先用普通穿刺針穿中目標(biāo)，拔去針芯，待有液體流出或抽出后，插入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲的放入深度以超過(guò)針尖2-75px為宜。待導(dǎo)絲到位后即可退出穿刺針，換入導(dǎo)管。導(dǎo)管的換入有二種方法。其一是導(dǎo)管套在平頭金屬針外，沿導(dǎo)絲放入，到達(dá)液腔后，再把導(dǎo)管輕輕推入75px，然后拔去平頭金屬針，觀察引流是否暢通，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的深度使引流暢通。其二是先用具有硬質(zhì)頭端的擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲放入，把針道擴(kuò)張到足夠的寬度，退出擴(kuò)張管，換入引流導(dǎo)管，直達(dá)液腔，觀察引流是否暢通，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度使引流暢通。導(dǎo)管的固定同上。 (三) 注意事項(xiàng) 置管引流后要注意的是勿使導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管脫出液腔后，引流就不暢，造成失敗。此時(shí)切勿匆忙撥除導(dǎo)管，否則會(huì)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎(膽道造瘺)、尿外滲(腎造瘺)或感染播散(肝膿腫引流)，必須置管5天以上，待竇道形成后才可撥管。 皮膚松弛病人導(dǎo)管極易脫出。因?yàn)閷?dǎo)管固定在皮膚上，皮膚松弛者，皮膚移動(dòng)度甚大，甚至可有250px的移動(dòng)，故對(duì)這類病人，應(yīng)采用豬尾導(dǎo)管或帶氣囊導(dǎo)管，并限止病人過(guò)分活動(dòng)。 置管引流后，應(yīng)臥床一周，忌起立或起坐，以免導(dǎo)管脫出。 七、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織消融 (一) HCC乙醇注射 1. 劑量 注射劑量有不同看法 (1) 小劑量（2-8ml） 缺點(diǎn)是要多次注射，每腫瘤注射5-6次或10次，優(yōu)點(diǎn)是可門診注射，并發(fā)癥少。 (2) 大劑量（最大劑量>150ml） 缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，甚至死在手術(shù)臺(tái)上，曾有一例報(bào)告由于食道靜脈大出血而死亡。 (3) Shina等報(bào)告的劑量 V=4/3π(r+0.5)3式中0.5 為使乙醇彌散到周圍組織以殺死腫瘤細(xì)胞的安全系數(shù)，用此公式，75px大小腫瘤需用30-35ml乙醇，一次注射需用30-35ml，分二次注射需用15-20ml。 2. 并發(fā)癥：胸水、腹水、氣胸、血球容積下降、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、低血壓、疼痛、發(fā)熱。并發(fā)癥的發(fā)生率與劑量有關(guān)。 劑量 并發(fā)癥 10ml 28% 11-20ml 35% 21-30ml 73% >30ml 71% 3. 隨訪 Livarghi隨訪210例，1年、3年、5年生存率為95%、65%和51%。 4. 轉(zhuǎn)移性肝癌由于腫瘤硬，乙醇彌散差，療效不夠理想。 (二) 其他液體的注射 1. 沸鹽水注射 據(jù)稱副作用少，且有效。 2．50% 醋酸注射 Ohnishi等進(jìn)行82次HCC注射，無(wú)明顯副反應(yīng)，1年生存率100%，2年生存率92%。 (三) 激光 Nd:YAG 0-6 W， 500-1000秒 0.5-1.5 W 不需要冷卻 4-6 W 需縮短曝光時(shí)間和用同軸氣流(1L/min)冷卻，以防止蒸汽破壞或 空氣栓塞。用水冷卻更為合適。 治療時(shí)，需局麻和用靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。據(jù)報(bào)導(dǎo)，激光消融達(dá)到全部壞死者僅半數(shù)。 (四) 射頻 1. 單極射頻用18G-20G針，針有絕緣套、前端25px無(wú)套，插入腫瘤。隨著電流加大，產(chǎn)生橢圓形的凝固塊，超聲可見(jiàn)到。 本方法前景看好：①治療范圍可控制；②可多次治療；③并發(fā)癥少；④不一定需要住院；⑤可同時(shí)用其他療法。 2. 雙極射頻 用于大腫瘤，在兩極之間凝固。 3. 多極射頻 現(xiàn)用的多極射頻針有絕緣套，前端無(wú)套。超聲引導(dǎo)下插入腫瘤后，把針向前推出，根據(jù)腫瘤大小，可多推出或少推出。射頻針除中心極外，另有8個(gè)極，分為二層，呈傘狀張開(kāi)，均勻地插入腫瘤組織內(nèi)，使凝固（消融）區(qū)，充分覆蓋整個(gè)腫瘤，對(duì)大于112.5px的大腫瘤，需對(duì)腫瘤的各部位作多次消融，務(wù)必覆蓋全部腫瘤，以達(dá)到一次滅活的效果。 (五) 微波 301醫(yī)院董寶瑋等報(bào)告用微波治療肝癌150例，計(jì)236個(gè)結(jié)節(jié)，其中HCC 120例。1-5年生存率為：1年92.5%，2年72.2%，3年70.1%，4年5年均為67.3 %。 單導(dǎo)一次原位整體滅活 單導(dǎo)一次幅射可形成2.7-4.0 cm 橢圓球體凝固，邊緣溫度5-70°C。 雙導(dǎo)可形成3.9-6.5 cm球體凝固，邊緣溫度同前。 副反應(yīng)及并發(fā)癥: 發(fā)熱、疼痛、皮膚燙傷、肝包膜下出血，無(wú)種植及腹腔內(nèi)大出血。 (六) 冷凍療法 1987年Ravikumar等用8-12mm液氮冷凍頭，超聲監(jiān)視冰球大小，平均在75px以下，但此法需手術(shù)切開(kāi)放入冷凍頭。 近用較小冷凍頭，不需開(kāi)放手術(shù)，在腹腔鏡下或經(jīng)皮治療。 并發(fā)癥：胸水、肝實(shí)質(zhì)裂開(kāi)和死亡。 (七) 高強(qiáng)度聚焦超聲（HighIntensity Focused Ultrasound HIFU） HIFU 治療是用高強(qiáng)度聚焦超聲經(jīng)皮膚照射到體內(nèi)病灶，使在超聲焦域的病灶組織溫度上升到60 – 100℃或同時(shí)出現(xiàn)空化，使組織瞬間凝固，焦域可小到2mm，治療逐點(diǎn)進(jìn)行，由點(diǎn)成束、成片、成立體的凝固塊。它與射頻、微波等方法是不同的，后二者是電極周圍組織的溫度隨通電的時(shí)間增加而上升，升溫范圍也隨之?dāng)U大，其組織凝固區(qū)是橢圓形的，對(duì)圓球形的腫瘤，往往不能全部覆蓋。 重慶醫(yī)大第二醫(yī)院王智彪報(bào)告13例HCC用高強(qiáng)度聚焦超聲治療，用0.8 MHz和1.6MHz，治療時(shí)間452-13519秒，效果良好。 國(guó)外認(rèn)為高強(qiáng)度聚焦超聲達(dá)到實(shí)用還存在一些問(wèn)題: ①聚焦還達(dá)不到目前應(yīng)用的診斷超聲；②只能用于淺表75px；③肝臟的呼吸移動(dòng)，使焦區(qū)很難對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)；④對(duì)淺表腫瘤有效(75px)，深度困難；⑤功率過(guò)大時(shí)，常造成皮膚燒傷。 但根據(jù)國(guó)內(nèi)王智彪的研究：① HIFU治療，組織凝固焦域可小到2mm；②在同一組織，用同一超聲劑量，不同輻照深度的生物學(xué)焦域是不同的，深度加大，焦域明顯變小，因此在確定超聲窗時(shí)，應(yīng)選擇HIFU焦域距治療區(qū)的位置，越近約好，即靶區(qū)距體表約越淺越好，但這不妨礙對(duì)肝、腎、乳腺等腫瘤的治療，對(duì)300px大的右葉肝癌仍能進(jìn)行有效治療；③HIFU治療由于采取逐點(diǎn)瞬時(shí)凝固和二維超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視，肝臟的呼吸移動(dòng)就不影響目標(biāo)的瞄準(zhǔn)；④由于采用了開(kāi)窗定位法（即必要時(shí)切除一根肋骨），使聲窗達(dá)到足夠大，消除或減少了皮膚的燒傷，因此能滿足臨床實(shí)用，已作為商品出售。 目前HIFU已廣泛用于肝癌、乳腺癌（保乳）、腎癌、骨肉癌等的治療。 對(duì)56例不能手術(shù)的大肝癌，隨機(jī)分為二組：一組TAE治療，另一組TAE+ HIFU治療。結(jié)果TAE + HIFU肝癌縮小率明顯升高，達(dá)78%；2年生存率達(dá)58%，明顯優(yōu)于單純TAE。＜125px的小肝癌，HIFU治療后病灶縮小，AFP轉(zhuǎn)陰，CT示靶區(qū)強(qiáng)化消失。 對(duì)22例乳房癌HIFU治療后，隨訪1– 30個(gè)月，腫瘤全部縮小或消失。 (八)前列腺后裝治療 用銥192(Ir192)治療前列腺癌是內(nèi)照射方法的一種。前列腺癌在WHO分級(jí)法Ⅱ級(jí)或以上者，對(duì)放射敏感，可用此治療。銥192射線距離短，不引起鄰近器官的放射反射，而且劑量大，局部療效好。 骶底下，在會(huì)陰部放置有數(shù)排小孔的模板，小孔的間距為1 cm，在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，自小孔插入2-8枚中空施源針，針的深度、位置、數(shù)目均根據(jù)前列腺大小和尿道位置而定。要求覆蓋前列腺全部，但除尿道周圍組織外，針的深度到達(dá)距前列腺上緣0.5 cm處，并注意不靠近尿道，不靠近周緣包膜。根據(jù)超聲測(cè)量得到的施源針插入前列腺內(nèi)的數(shù)據(jù)，作電腦模擬定位和計(jì)算，優(yōu)化處理，得出最佳治療計(jì)劃。插入銥源進(jìn)行后裝治療，每次劑量為600 cGy，每周一次，共二次。在內(nèi)照射間歇期間，可行外照射。 效果：治療后前列腺腫塊縮小或消失， PSA下降，但也有半數(shù)腫塊不消失的。放療后 3-5個(gè)月再作前列腺活檢，3例中2例癌細(xì)胞破壞，胞膜結(jié)構(gòu)不清，胞漿呈空網(wǎng)狀，少數(shù)核膜破壞，核溶解，癌巢周圍血管纖維組織增生，另一例已未見(jiàn)癌細(xì)胞。 副反應(yīng)：?jiǎn)渭冇勉?/span>192作后裝治療，不出現(xiàn)放療反應(yīng)。 (九) 前列腺放射性粒子植入 超聲引導(dǎo)下，在會(huì)陰部自模板小孔插入穿刺針，植入碘125(I125)種子，作內(nèi)放射，療效也好。 適應(yīng)癥：前列腺癌因種種原因，不作前列腺根治手術(shù)者。 禁忌癥：有出血傾向者，需糾正后進(jìn)行。 操作步驟：骶麻或腰麻，截石位，吊起兩下肢，托起陰囊，局部皮膚消毒，鋪巾，插導(dǎo)尿管，注入150ml造影劑。導(dǎo)入經(jīng)直腸超聲探頭，放置模板。病人在放射與超聲雙重監(jiān)視下進(jìn)行粒子植入。先插入18G固定針2～3支，減少前列腺在粒子植入時(shí)的位移。 根據(jù)超聲橫斷面圖設(shè)定粒子植入前、后、左、右位置，根據(jù)超聲縱斷面圖設(shè)定粒子植入的上下位置和間隔。把植入針按照設(shè)定的要求，插入植入針箱。使用時(shí)，按照植入箱位置把針插入模板上相同的位置，并按深度要求推入粒子。最后用超聲和X線查記植入粒子的位置，逐針推入完畢。最后拔出固定針，會(huì)陰敷上紗布，術(shù)畢。 來(lái)源：即時(shí)超聲 |
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