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【一般資料】 男性,5月歲,散居 【主訴】 嘔吐2月。 【現(xiàn)病史】 患兒2月前進食配方奶后出現(xiàn)嘔吐，平均一天5-8次，為奶液，伴有約2ml的暗紅色血液，每天大約1-3次，以吃吃奶后為甚，無發(fā)熱、咳嗽，無腹脹、腹瀉，未見柏油樣及血絲大便，曾在當?shù)卦\所就診，考慮“胃炎”，曾給予“西咪替丁”等藥物治療，療效不佳，一直未予正規(guī)檢查治療?；純杭覍侔l(fā)現(xiàn)近2月孩子體重不增，為求治療，遂去我院，門診以“嘔吐查因”收住院。患兒患病以來，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重近2月不增。 【既往史】 自出生一直有回奶情況，有濕疹，無“肝炎、結(jié)核、手足口病”，無手術、外傷史，無藥物過敏史，預防接種按時進行。 【個人史】 第1胎第1產(chǎn)，孕39周平產(chǎn)出生，出生時一般情況正常，出生后一直為牛奶喂養(yǎng)。 【查體】 T:36.5℃,P:112次/分,R:35次/分,BP:86/52/mmhg。入院查體:神志清楚，一般面容，營養(yǎng)偏瘦。顏面部可見少許皮疹。頭顱無畸性。前囟未閉，平軟。唇紅，咽部無充血。胸廓兩側(cè)對稱無畸性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃蠕動波及胃腸型，無牙痛、反跳痛。腸鳴音正常。生理反射可引出。病理征陰性。CRT<3秒。 【輔助檢查】 血常規(guī):WBC6.32×10^9/l,N52.3%,L39.4%,HGB104g/l,PLT270×10^9/L。CRP9.57mg/l。血K3.49mmol/l。嘔吐物檢查提示W(wǎng)BC0-3/HP，RBC3-5/HP，隱血陽性。胸片提示未見異常。腹部立位平片未見異常。過敏源檢查對牛奶、小麥特異性抗體IgG3級，雞蛋特異性抗體IgG2級，IgE126.4IU/mll。 【初步診斷】 嘔吐、嘔血查因:1、胃食管反流？2、牛奶蛋白過敏？ 【診斷依據(jù)】 1、胃食管反流？是上消化道動力障礙性疾病，常見小嬰兒，表現(xiàn)為嘔吐、溢奶，一部分引起食管炎可表現(xiàn)少量滲血，嚴重性可出現(xiàn)體重減輕等癥狀，結(jié)合該患兒臨床癥狀，需要考慮。2、牛奶蛋白過敏？嬰兒牛奶蛋白過敏一般發(fā)生于出生后3個月以內(nèi)，臨床癥狀常表現(xiàn)為嘔吐、嘔血、腹瀉、便秘、拒食、胃食管返流，皮膚方面出現(xiàn)紅疹、唇部腫脹、蕁麻疹、體重不增，一般孩子伴有濕疹。結(jié)合該患兒，自出生有回奶，近兩月嘔吐加重，伴有嘔血，且患兒有濕疹，需要考慮，完善過敏源篩查助診。 【鑒別診斷】 1、賁門失遲緩癥:臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、反食、胸部不適，可伴體重減輕，但結(jié)合該患兒無吞咽困難，癥狀與還患兒癥狀不相符，可能性不大，故不考慮。2、消化性潰瘍:該病常有反酸、胃灼痛、嘔吐、嘔血等表現(xiàn)，需要警惕，但該患兒無胃灼痛(哭鬧)的表現(xiàn)，故該病可能性不大。 【診治經(jīng)過】 入院后予奧美拉唑護胃，維生素K1、酚磺乙胺止血，多潘立酮促進胃蠕動等治療三天，無效果，仍有嘔血、嘔吐癥狀，故胃食管反流可能性不大。過敏源結(jié)果出來后換用深度水解奶粉紐康特后，患兒癥狀逐步緩解，無嘔吐、嘔血！ 【臨床診斷】 牛奶蛋白過敏 【分析總結(jié)】 隨著現(xiàn)今社會環(huán)境的改變，過敏性疾病越來越常見，嬰兒牛奶蛋白過敏在嬰兒疾病中也越來越常見，該病一般發(fā)生于出生后3個月以內(nèi)，所謂牛奶蛋白過敏是指寶寶對攝入的一種或多種牛奶蛋白發(fā)生的免疫化學反應，臨床表現(xiàn)比較復雜。如果寶寶消化道方面出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、拒食、胃食管返流，皮膚方面出現(xiàn)紅疹、唇部腫脹、蕁麻疹；呼吸系統(tǒng)方面出現(xiàn)鼻炎、哮喘；此外，還出現(xiàn)體重不增。牛奶蛋白過敏主要治療方法就是回避療法，換用水解蛋白奶粉喂養(yǎng)6個月，6個月后逐步換用普通配方奶喂養(yǎng)。 |
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