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【一般資料】 男性,58歲,男 【主訴】 發(fā)現(xiàn)膀胱癌10余天。 【現(xiàn)病史】 緣于10余天前患者因膀胱腫瘤就診于我院，入院完善相關(guān)檢查，于2019.12.17全麻下行膀胱尿道鏡檢查、膀胱腫瘤活檢術(shù)，術(shù)后病理回報示：（膀胱左側(cè)壁）浸潤性尿路上皮癌，高級別。術(shù)后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，建議行膀胱全切術(shù)，患者及家屬要求出院，給予辦理出院手續(xù)。今日患者欲進(jìn)一步手術(shù)治療就診我院，門診以“膀胱癌”收入院。 【既往史】 既往16年前因冠脈狹窄于任丘市人民醫(yī)院行心臟支架（1個）置入手術(shù)；既往高血壓病史13年，平素馬來酸依那普利片10mg口服1/日、吲達(dá)帕胺片2.5mg口服1/日降壓治療；既往糖尿病病史12年，平素口服阿卡波糖、二甲雙胍片、格列齊特緩釋片降糖治療，血糖控制情況不詳。否認(rèn)其他慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；按時預(yù)防接種；否認(rèn)藥物、食物過敏史。 【查體】 T:36.3℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:143/104/mmhg。一般情況：發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝掌，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏?？诖郊t潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中頸部：兩側(cè)對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結(jié)節(jié)。如有結(jié)節(jié)，繼續(xù)描述結(jié)節(jié)的情況胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心率83次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常（4）次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：肛門正常，外生殖器正常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關(guān)節(jié)紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常,雙側(cè)Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。?？魄闆r雙側(cè)脊肋角對稱，無局部隆起及包塊，雙腎下極未觸及。雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛叩擊痛，恥骨上無壓痛，膀胱未充盈。外生殖器發(fā)育正常。輔助檢查腹部CT提示：膀胱腫瘤、左腎重復(fù)腎、右腎上腺腫物。（本院） 【輔助檢查】 入院前檢驗（--）影像檢查（--）腹部CT提示：膀胱腫瘤、左腎重復(fù)腎、右腎上腺腫物。（本院）入院后檢驗（--）生化全項(20200101):★葡萄糖6.57↑mmol/L,二氧化碳22↓mmol/L,★總膽固醇2.89↓mmol/L,★高密度脂蛋白膽固醇0.80↓mmol/L,載脂蛋白B0.58↓g/L,尿常規(guī)(20200101):紅細(xì)胞計數(shù)73.7↑/μl,潛血2+！,血常規(guī)、感染九項、凝血五項未見明顯異常。影像檢查（--）超聲：[腹腔（淋巴結(jié)、腹水）]腹腔未見明顯異常，雙下肢深靜脈未見明顯異常心電圖：竇性心律，大致正常心電圖內(nèi)鏡：病理檢查：（--）1、（膀胱）浸潤性尿路上皮癌，高級別，伴壞死，癌組織侵犯肌層，請待免疫組化；2、雙側(cè)輸尿管斷端、前列腺組織、雙側(cè)精囊腺、雙側(cè)輸精管斷端均（-）；3、淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13）：左髂內(nèi)及閉孔（0/4），右髂內(nèi)及閉孔（0/4），左髂外組織（-）,右髂外（0/5）。pTNM分期：pT2N0補充報告:（膀胱）浸潤性尿路上皮癌，高級別，伴壞死，局部鱗狀上皮分化，癌組織侵犯肌層。免疫組化結(jié)果顯示:P63(+),P40(+),CK7(局部+),CK5/6(部分+),GATA3(散在+),CK_low(散在+)。 【初步診斷】 1、膀胱癌2、左側(cè)重復(fù)腎3、右腎上腺腫物4、冠心病心臟支架植入術(shù)后5、2型糖尿病6、高血壓 【診斷依據(jù)】 患者因發(fā)現(xiàn)膀胱癌10余天入院，查體：專科情況雙側(cè)脊肋角對稱，無局部隆起及包塊，雙腎下極未觸及。雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛叩擊痛，恥骨上無壓痛，膀胱未充盈。外生殖器發(fā)育正常。輔助檢查腹部CT提示：膀胱腫瘤、左腎重復(fù)腎、右腎上腺腫物。（本院） 【鑒別診斷】 1.腎、輸尿管腫瘤：兩者均有間歇性無痛性肉眼血尿，腎、輸尿管腫瘤可排出條狀血塊，多無壞死組織；膀胱腫瘤則可排出片狀血塊，多有壞死組織?？赏ㄟ^超聲及造影檢查加以區(qū)別。2.泌尿系結(jié)核除了血尿外，主要癥狀為慢性膀胱刺激癥狀，伴有低若熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀，通過尿找抗酸桿菌、IVP、膀胱鏡檢查等與膀胱癌鑒別。3.前列腺增生主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難及尿頻，有時出現(xiàn)肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同時存在，需要行尿脫落細(xì)胞學(xué)、B超、CT、膀胱鏡檢查等鑒別。4.尿石癥血尿多為鏡下血尿，上尿路結(jié)石可出現(xiàn)腎、輸尿管絞痛，膀胱結(jié)石可出現(xiàn)排尿中斷現(xiàn)象，通過KUB平片、B超、膀胱鏡檢查等鑒別，由于膀胱結(jié)石對局部粘膜的刺激，可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。因此，長期膀胱結(jié)石出現(xiàn)血尿時，應(yīng)想到膀胱癌的可能，必要時行膀胱鏡檢查及活檢。前列腺癌表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，肛診前列腺質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)增生，確診需靠病理證實 【診治經(jīng)過】 麻醉方式:靜吸復(fù)合全麻手術(shù)時長：3.52小時手術(shù)方式:根治性膀胱切除術(shù)、回腸膀胱術(shù)、腸吻合術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)簡要經(jīng)過:患者入手術(shù)室，麻醉成功后取平臥位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取下腹部正中切口長約26cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔臟器未見明顯轉(zhuǎn)移。鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將盆腔腹膜與膀胱分離，直達(dá)膀胱底部。切斷結(jié)扎雙側(cè)輸精管，沿其近端向精囊方向分離，直至精囊頂部。分離雙側(cè)輸尿管，于靠近盆腔處將其切斷遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入導(dǎo)尿管暫時引流尿液。于腹膜外、膀胱及精囊后方的平面分離，抵達(dá)前列腺精囊筋膜。將膀胱向前方牽引，顯露精囊三角，于精囊遠(yuǎn)側(cè)、前列腺基底部后方用鉗提起前列腺精囊筋膜后層切開，在該筋膜前后層間的腔隙內(nèi)緊貼前列腺鈍性分離至前列腺尖部，將前列腺與直腸分開。應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)膀胱后側(cè)韌帶，Hem-o-lok夾止血，于前列腺的前側(cè)方切開前列腺外側(cè)筋膜，分離前列腺側(cè)韌帶，切斷恥骨前列腺韌帶，鉗夾切斷陰莖背深靜脈，以可吸收線縫扎。徹底分離尿道，將膀胱、前列腺及尿道標(biāo)本完整切除。逐層縫合陰莖切口。給予雙側(cè)髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)清掃，切除淋巴結(jié)送病理。游離雙側(cè)輸尿管，輸尿管內(nèi)留置F7單J引流管，縫合固定，注意保留血運。于回腸末端距回盲部10cm處取長15cm帶系膜的游離回腸段，以稀釋碘伏鹽水反復(fù)沖洗回腸膀胱，在回腸膀胱上方用一次性直線切割吻合器（QGY-75-Z)2個側(cè)側(cè)吻合切斷的回腸。先分別將左右輸尿管末端3cm剖開，合并吻合成單通道輸尿管，再將吻合后輸尿管與回腸膀胱近端吻合，1號絲線間斷縫合關(guān)閉腸系膜。于右髂前上棘與臍連線中點做直徑約2cm圓形切口，“+”字切開該處腱膜和肌肉，將回腸膀胱遠(yuǎn)端拖出腹壁外約3cm，絲線縫合固定，將2個輸尿管單J管引出體外，徹底止血。盆腔及腹腔溫鹽水反復(fù)沖洗并吸凈，于盆腔填塞可吸收止血紗布3塊、10塊膠原蛋白海綿，查無活動性岀血及副損傷。于盆腔留置引流管，清點器械紗布無誤，逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，切除標(biāo)本送病理，術(shù)中使用Hem-o-lok6個。術(shù)中診斷:根治性膀胱切除術(shù)、回腸膀胱術(shù)、腸吻合術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后處理措施:抗炎補液對癥處理，患者術(shù)后腹脹惡心不適，給予溫中止嘔帖外用改善癥狀，靜脈輸液處皮膚紅腫，給予中藥涂擦緩解癥狀。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項:監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血常規(guī)、腎功能及血糖，觀察術(shù)區(qū)引流情況 【臨床診斷】 1、膀胱浸潤性尿路上皮癌2、左側(cè)重復(fù)腎3、右腎上腺腫物4、冠心病心臟支架植入術(shù)后5、2型糖尿病6、高血壓 【分析總結(jié)】 尿路上皮癌起源于腎盂、輸尿管、膀胱和尿道等尿路黏膜上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤?尿路上皮癌包括低級別和高級別尿路上皮癌?腫瘤分級越高，惡性程度越高，治療效果往往越差，侵犯周圍組織的可能性也越高?尿路上皮癌最有效的治療方式為手術(shù)切除，不同部位的尿路上皮癌的根治方式亦有不同，單側(cè)腎盂的尿路上皮癌，則需要切除單側(cè)腎臟、輸尿管及部分膀胱，切除后還需定期給予膀胱灌注化療藥物，預(yù)防膀胱復(fù)發(fā)?輸尿管的惡性尿路上皮癌，也需要切除同側(cè)的腎臟、輸尿管和部分膀胱，也需定期膀胱灌注化療?膀胱尿路上皮癌，膀胱尿路上皮癌在臨床上可分為兩大類：一種是非肌層浸潤性的腫瘤，惡性程度比較低；另一種是肌層浸潤性的腫瘤，惡性程度比較高。依據(jù)惡性程度分級程序，可分為：低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌、低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤等類型。其中低級別癌的惡性程度低，治療效果會相對較好。臨床上常規(guī)治療方式包括手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療。1.手術(shù)治療：①非肌層浸潤性膀胱癌主要治療手段有：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、光動力學(xué)治療、經(jīng)尿道激光手術(shù)，也是膀胱癌重要診斷方式；②肌層浸潤性膀胱癌的治療方式有：根治性膀胱切除術(shù)；2.術(shù)后輔助治療：①膀胱灌注免疫治療，有降低腫瘤復(fù)發(fā)率的作用，減低膀胱腫瘤進(jìn)一步發(fā)展。②膀胱灌注化療，用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。膀胱尿路上皮癌在臨床上可分為兩大類：一類是非肌層浸潤性的腫瘤，惡性程度低；另一類是肌層浸潤性的腫瘤，惡性程度高。根據(jù)惡性程度分級系統(tǒng)，可分為：低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌等類型。其中低級別癌的惡性程度低，治療效果會相對較好。常見治療方式包括手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療。1.手術(shù)治療：①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、經(jīng)尿道激光手術(shù)、光動力學(xué)治療，是非肌層浸潤性膀胱癌主要治療手段，也是膀胱癌重要診斷方式；②根治性膀胱切除術(shù)；是肌層浸潤性膀胱癌的治療方式。2.術(shù)后輔助治療：①膀胱灌注化療，用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)；②膀胱灌注免疫治療，有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，降低膀胱腫瘤進(jìn)展。 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