今天挑圈聯(lián)靠的文獻分析為：Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk.  N Engl J Med 2013 Apr 25; 368(17): 1575-84.

文獻概要：

· Background

　　動物實驗發(fā)現(xiàn)，腸道微生物代謝磷脂酰膽堿的產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)與冠狀動脈疾病相關(guān)

· Methods

　　健康志愿者：短期口服廣譜抗生素前后，檢測血液和尿液中TMAO水平，同時檢測血液中膽堿和甜菜堿含量；
　　病人：4007例病人檢測TMAO與心血管不良事件發(fā)生的關(guān)系

· Results

　　臨床試驗中，TMAO含量，具有時間依賴性的增加；
　　抗生素使用后TMAO降低，停用后增加；
　　TMAO的增加與心血管不良事件有關(guān)；
　　TMAO含量的增加可以預(yù)測不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險

· Conclusions

　　磷脂酰膽堿產(chǎn)生的TMAO依賴于腸道微生物的代謝；

　　TMAO水平的增加與發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險的增加相關(guān)

研究方案設(shè)計：作者設(shè)計了兩項前瞻性臨床試驗

實驗結(jié)果分析

1. Phosphatidylcholine（磷脂酰膽堿）挑戰(zhàn)

　　40名參與者的磷脂酰膽堿試驗結(jié)果，血漿TMAO(圖1A)和d9-TMAO(圖1B)的水平在圖1中：食用雞蛋后和停用抗生素后，水平升高；而使用抗生素后水平較低；說明腸道菌群與TMAO生成相關(guān)。餐后TMAO(圖1C)和D9-TMAO(圖1D)的水平均具有時間依賴性。

　　血漿膽堿和甜菜堿水平在附圖S1中，趨勢與TMAO不同；24h的尿液檢測發(fā)現(xiàn)，也存在TMAO和D9-TMAO，結(jié)果見附圖S2，趨勢與血中類似；血漿TMAO的水平和尿TMAO水平之間存在著強相關(guān)(Spearman r＝0.58，P＜0.001)

2. 臨床結(jié)果

　　在三年的時間內(nèi)隨訪并確認是否發(fā)生不良心血管事件，表1給出了4007例臨床病人的基本結(jié)果；心血管危險因素較高，許多參與者至少有單一的冠狀動脈疾病(表1)。有不良心血管事件的患者TMAO基線值比其他的也較高(P<0.001)(表1)。對傳統(tǒng)影響因素和基線進行校準后，結(jié)果見表2。血漿TMAO水平升高是不良心血管事件風(fēng)險的顯著預(yù)測因子(表2)，Kaplan–Meier分析可解釋(圖2)。TMAO高四分位患者比低四分位的風(fēng)險顯著增加(表2)。TMAO水平升高與死亡風(fēng)險、非致死性心肌梗死或中風(fēng)增加顯著相關(guān)(P<0.001)

3. 低風(fēng)險亞組中的臨床心血管風(fēng)險

　　研究發(fā)現(xiàn)吸煙、髓過氧化物酶等也與TMAO的水平有關(guān)(P<0.05)。亞組包括年輕的參與者（＜65歲），女性，冠狀動脈疾病或冠狀動脈疾病等病史，等等

文章討論

　　無菌小鼠和人的臨床試驗結(jié)果表明，腸道菌群可將磷脂酰膽堿代謝為TMAO。本文作者的臨床試驗指出：

• 腸道菌群在TMAO產(chǎn)生中有重要作用，口服廣譜抗生素可影響其產(chǎn)生；

• 空腹血漿TMAO水平是預(yù)測主要不良心血管事件發(fā)生的獨立因素；

• 依賴于腸道菌群，可有助于追蹤冠狀動脈粥樣硬化、心臟病等病理生理的過程，因此腸道菌群是一個潛在的治療靶點。

　　腸道菌群在復(fù)雜的代謝疾病如肥胖中，發(fā)揮重要作用(近幾年的Nature等雜志也有報道)。近來的發(fā)現(xiàn)，微生物參與人類動脈粥樣硬化的發(fā)生；口服抗生素降低了TMAO的產(chǎn)生，就說明了微生物發(fā)揮的作用；圖3可解釋腸道菌群將磷脂膽堿轉(zhuǎn)換為TMAO的過程尿和血漿TMAO水平之間的高度相關(guān)性，說明TMAO有利尿作用。

　　目前，雖然認為細菌感染和動脈粥樣硬化之間有關(guān)聯(lián)，但抗菌療法的臨床效果，在預(yù)防疾病進展方面的作用令人失望?？赡艿脑蚴?，原來的抗菌療法并沒有靶向腸道菌群或其代謝物。盡管現(xiàn)在證明腸道菌群有效，但是長期使用廣譜抗生素的作用未知。

結(jié)論：

• 作者已經(jīng)表明，腸道微生物參與磷脂代謝中TMAO的形成；

• 作者明確了血漿中高濃度TMAO和發(fā)生主要不良心血管事件之間的相關(guān)性；

• 這種相關(guān)性是獨立危險因素，即便在低危人群。

從文章看臨床科研思維

　　其實，我個人認為，試驗的設(shè)計并不復(fù)雜。盡管這么多病人資料的收集和樣品采集以及檢測比較費時，但試驗的設(shè)計思路似乎不太難。難點是什么呢？我覺得其一是新穎性。那么，又是什么原因能使文章發(fā)表在NEJM上呢？

　　下面，一一看過來：

　　剛剛的PubMed檢索結(jié)果，大家也看到了，關(guān)于這方面的報道較少，大家可以自己檢索一下。當(dāng)然，這里的檢索將cardiovascular換為stroke等其他的關(guān)鍵詞，結(jié)果也會不同。不過2010年以前相關(guān)的文獻，確實太少了。作者在2011年的時候，類似的實驗是用動物做的，結(jié)果發(fā)表在Nature上，是一篇Article，工作量相當(dāng)大(后續(xù)有機會再講一下這篇Nature)。

　　那么，問題來了：作者(或作者的老板)如何想到這方面的研究呢？

　　我們來找一下作者或通訊作者的科研經(jīng)歷：2011-2015年，他們先后在Nature、NEJM、Nature Medicine、Eur Heart J、Circulation Research上就TMAO與心血管的問題發(fā)表N篇文章。這個老板Stanley L. Hazen (Department of Cellular & Molecular Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA)的情況呢？

　　因此，作者在這樣一個研究機構(gòu)，從事的也是與心血管疾病相關(guān)的研究，并且是長時間的積累(二十多年)，成果自然多多。

　　我要說的是：長時間在某個方向的積累，會讓你迅速找到科研思路，抓住國際前沿。當(dāng)然，我們目前不能與這個專家相比，我這里這樣說的目的是，只要你有心栽花，會有收獲的！不管你要做臨床，還是做基礎(chǔ)，都不是想象中的那么困難?。?/p>