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咳嗽是指外感或內(nèi)傷等多種病因所致，肺失宣肅，肺氣上逆，以咳嗽、咳痰為主要癥狀的病證。咳，指有聲無痰；嗽，指有痰無聲。臨床上一般為痰聲并見，故合稱咳嗽。 【病因病機(jī)】咳嗽為肺系疾患的主要癥狀之一。究其成因不外外感、內(nèi)傷二途。其主要病機(jī)為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆。 一.病因 2.臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，肺臟自病或它臟有病及肺，均可引起內(nèi)傷咳嗽。 1)肺臟自病多由于肺臟的其它疾病遷延日久，耗損肺氣，灼傷肺陰，而致肺失宣降，肺氣上逆。 2)它臟有病及肺多因飲食不節(jié)，嗜酒過度，過食辛辣肥甘，釀生痰熱；或過度勞倦，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺；或七情內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，日久化火，氣火上逆犯肺；或房勞過度，損傷腎陰則虛火上炎，損傷腎陽則陽虛內(nèi)寒，皆可導(dǎo)致內(nèi)傷咳嗽。 二.病機(jī) 1)肺主氣，司呼吸，上連氣道喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋，其氣貫百脈而通它臟。由于肺體清虛，不耐寒熱，故稱嬌臟，內(nèi)外之邪侵襲后易于為病，病則宣肅失司，以致肺氣上逆沖激聲門而為咳嗽。 2)肝脾腎肝主疏泄，“肝脈布兩脅上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，則氣火上逆犯肺而咳；脾主運(yùn)化，脾為肺之母，“手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，若脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺，則肺失清肅，上逆為咳；“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺主呼氣，腎主納氣，若久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，肺腎俱虛，氣逆為咳為喘。 3.病性外感咳嗽，因外邪犯肺，肺氣壅遏不暢，故屬于邪實(shí)，因感邪之不同，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥熱之分；內(nèi)傷咳嗽，屬邪實(shí)與正虛并見，或以邪實(shí)為主，病機(jī)與濕、痰、火關(guān)系最為密切，或以正虛為主，而陰虛、氣虛多見。 4.病勢(shì)外感咳嗽初起病位在肺，日久損傷正氣，可由肺及脾至腎，病勢(shì)由上而下。內(nèi)傷咳嗽表現(xiàn)不一，既可由肺及脾及腎，又可由脾腎及肺。 5.病機(jī)轉(zhuǎn)化主要表現(xiàn)為虛實(shí)、寒熱的轉(zhuǎn)化。外感有寒有熱，寒邪可以化熱；外感日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)并見。如風(fēng)寒咳嗽，未能及時(shí)宣散，可郁而化熱；風(fēng)熱咳嗽又可化燥傷津；或肺熱煉液成痰而痰熱郁肺。內(nèi)傷有痰有火，痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分，痰郁而化火(熱)，火能煉液灼津?yàn)樘?；?nèi)傷日久，正氣耗傷，又易受外邪的侵襲而表現(xiàn)為邪實(shí)為主。由它臟及肺者，多為因?qū)嵵绿?，如肝火犯肺，煉液為痰，耗傷肺津；痰濕犯肺，多由脾失健運(yùn)，聚濕釀痰，上貯于肺，若久延不愈，可致脾肺氣虛，甚則病延及腎，由咳致喘；如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，痰熱郁久，又可耗傷肺陰。肺臟自病者，多為因虛致實(shí)，若肺陰不足，每致虛火上炎，灼津?yàn)樘?；肺氣虧虛，氣不化津，則津化為飲。 【診斷與鑒別診斷】 2.外感咳嗽，起病急，可伴有惡寒發(fā)熱等外感表證。內(nèi)傷咳嗽，多反復(fù)發(fā)作，病程較長，伴有其它臟腑功能失調(diào)癥狀。 3.兩肺聽診可聞及呼吸音增粗，或伴有干濕羅音?！?/p> 4.急性期查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞，可以增高。 5.肺部X線攝片檢查，肺紋理正?；蛟龆嘣龃?。 二.鑒別診斷 1.肺癆肺癆的主要癥狀之一亦為咳嗽，因此須與作為疾病診斷的咳嗽相鑒別。肺癆常同時(shí)出現(xiàn)咯血、胸痛、潮熱、盜汗、消瘦等癥，結(jié)合血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)以及x線檢查，可作出鑒別。 2.肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史，在咳嗽的同時(shí)并有胸中煩悶，膨膨脹滿，上氣喘咳，甚至面目晦黯、唇舌紫紺、顏面四肢浮腫等癥，且病程纏綿，久治不愈。必要時(shí)結(jié)合X線等實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助鑒別。 3.哮病及喘病哮病及喘病雖然也會(huì)兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為痰氣交阻，氣道壅塞，呼吸不利，喉間痰鳴氣吼，反復(fù)發(fā)作，常有過敏史或家族史。喘病主要表現(xiàn)為呼吸迫促，張口抬肩，甚則搖身擷肚，不能平臥。 4.肺癰肺癰病證臨床亦有咳嗽吐痰癥狀，但其主癥為發(fā)熱、胸痛、咯吐大量腥臭膿血濁痰，結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、痰培養(yǎng)有致病菌和X線檢查等陽性發(fā)現(xiàn)可作出鑒別。 【辨證論治】 一.辨證要點(diǎn) 1.辨別外感與內(nèi)傷一般說，外感咳嗽起病較急，病程較短，病情較輕，常在受涼之后突然發(fā)生，伴有鼻塞、咽癢、頭痛、全身不適、惡寒發(fā)熱等癥，病變多局限于呼吸道方面，一般無其它臟腑的病理改變及臨床癥狀，易于治療。內(nèi)傷咳嗽證多虛實(shí)并存，病情較重，病程較長，病變主要在肺，但常涉及肝、脾、腎等臟，病理復(fù)雜，多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，治療難取速效。但是，內(nèi)傷咳嗽患者，由于肺虛容易受外邪，特別是在天氣變冷的時(shí)候，往往受到外邪侵襲而使咳嗽加重，這時(shí)咳嗽是由外感、內(nèi)傷兩方面的原因造成的。 2.了解咳嗽的特點(diǎn)包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音及加重因素等。 1)時(shí)間、節(jié)律咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，多為外感或內(nèi)傷偏實(shí)；早晨咳嗽，痰出后咳減，多為內(nèi)傷痰濕或痰熱較重；午后、黃昏咳嗽加重，多屬肺燥陰虛；夜間發(fā)作或加重，多屬虛寒咳嗽。 2)性質(zhì)干性咳嗽見于風(fēng)燥、氣火、陰虛等咳嗽；濕性咳嗽見于痰濕(或痰濁、寒飲)等咳嗽。 3)聲音咳嗽聲低氣怯屬虛，洪亮有力屬實(shí)。咳嗽聲重，見于外感風(fēng)寒；聲音粗濁，為外感風(fēng)熱，痰熱傷津(陰)；聲音嘶啞，病程短者，為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱、風(fēng)燥；病程長者，為陰虛或氣虛；單聲、輕微短促的咳嗽，為風(fēng)燥、陰虛；連聲重濁的咳嗽，為痰濕。 4)使咳嗽加重的有關(guān)因素飲食肥甘、生冷后加重，屬痰濕；情志郁怒后加重，屬氣郁化火，肝火犯肺；勞累受涼后加重，屬虛寒、痰濕。 3.辨痰的性狀包括色、質(zhì)、量、味等。 1)辨色痰色白屬風(fēng)、寒、濕；色黃屬熱；色灰為痰濁；血性痰(膿痰、鐵銹色痰)屬肺臟風(fēng)熱或痰熱；粉紅色泡沫屬心肺氣虛，氣不主血?！?/p> 2)辨質(zhì)痰液稀薄屬風(fēng)寒、虛寒；痰粘屬熱、燥、陰虛；痰稠厚屬濕熱。 3)辨量痰量偏少多屬干性咳嗽，痰量偏多多屬濕性咳嗽。 4)辨味痰之氣味，熱腥為痰熱，腥臭為痰熱膠結(jié)成癰之候，味甜者屬痰濕，味咸為腎虛。 二.治療原則 治療咳嗽應(yīng)分清邪正虛實(shí)和標(biāo)本緩急，采用“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則，同時(shí)注意標(biāo)本兼治。一般而言，外感咳嗽為實(shí)證，以祛邪利肺為主，用藥宜輕揚(yáng)，忌收澀留邪，因勢(shì)利導(dǎo)使邪去正安。內(nèi)傷咳嗽為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。其中，標(biāo)實(shí)為主者以祛邪止咳為治；本虛為主者，以補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎納氣為主；標(biāo)本并重者，當(dāng)標(biāo)本兼治，用藥忌宣散傷正，耗氣傷陰，當(dāng)調(diào)護(hù)正氣，以免久咳肺損成癆。概括而言咳嗽治療常以宣、降、清、溫、補(bǔ)、潤、斂(收)等為法則。宣有宣散、宣通之意，如宣肺止咳，適用于感受外邪，肺氣不宣引起的咳嗽。降為肅降、降氣之意，如豁痰肅肺、降氣止咳等法，適用于痰濁、氣逆而致肺失肅降所引起的咳嗽。清有清熱、瀉火、清燥之意，如清熱化痰、清燥養(yǎng)陰等法，適用于肺熱及肺燥咳嗽。溫有溫肺、溫陽之意，如溫肺化痰、溫腎納氣等法，適用于肺寒咳嗽、痰飲不化及腎不納氣引起的咳嗽。補(bǔ)為補(bǔ)虛之意，古有“肺無補(bǔ)法”之說，故不可妄用，必須在久咳肺虛，確無實(shí)邪之證時(shí)方可使用，況且肺虛又多與脾虛、腎虛兼見，又有陰虛、陽虛之分，故須互相參照治之，臨床分為補(bǔ)氣止咳、補(bǔ)陰止咳、健脾止咳等法，分別用于肺虛咳嗽、陰虛咳嗽及脾虛咳嗽。潤有濡潤、潤燥之意，如養(yǎng)陰潤肺止咳法，適用于肺燥咳嗽及熱病，久病之后而致的陰虛津虧咳嗽。斂為收斂之意，如斂肺止咳法，適用于久咳不愈，肺中確無實(shí)邪之證。其中宣、降、潤、斂法尤為重要，分別用于咳嗽的各個(gè)發(fā)展時(shí)期。某病程階段，必須適用該法，如顛亂應(yīng)用，當(dāng)“宣”而“斂”，必致邪氣閉伏，遷延不愈；當(dāng)“斂”反“宣”，必致真氣益耗，正虛邪盛；當(dāng)“潤”而“宣”，必致生燥動(dòng)血，常見咯紅；當(dāng)“宣”反“潤”，每令外邪留戀，久久不解。 此外，古有“毋見咳而止咳”，說明專用止咳的方法不一定能止住咳嗽，必須辨證論治，方能收到預(yù)期效果。 |
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