收藏 | 橈骨粉碎性骨折手術步驟詳解

昵稱48509945 2020-11-30

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據(jù)報道，橈骨遠端骨折占所有前臂遠端損傷的14%，占所有急診科診治骨折的17%。它們的發(fā)生可以是低能量的創(chuàng)傷，也可以是高能量的創(chuàng)傷并發(fā)癥損害上肢。關節(jié)內的橈骨遠端骨折非常難以處理，如果關節(jié)面沒有解剖復位，容易出現(xiàn)功能障礙和遠期的關節(jié)退變。

橈骨遠端骨折的治療方法多種多樣，包括閉合復位加石膏外固定、內外局部骨折塊的螺釘固定術和不同的鋼板技術。然而，治療的目的在于獲得解剖復位和堅強內固定，這樣才能促進早期關節(jié)活動度的訓練和強化。有資料顯示，超出2mm移位的關節(jié)面骨折容易誘發(fā)關節(jié)退行性變。

橈骨遠端骨折常常是粉碎性骨折。在過去的一個世紀里，橈骨遠端Colles骨折的主要治療方法就是閉合復位加石膏外固定。然而，一定程度上的腕關節(jié)畸形和功能障礙是不可避免的。在過去，因為沒有好的內置物進行骨折的固定，而今隨著對鎖定螺釘?shù)闹鸩秸J識，這個問題已被解決。

今天，小編就與大家一起，通過以下內容學習鎖定加壓鋼板內固定技術在橈骨遠端骨折治療中的具體應用。鎖定的接骨板固定術有很多優(yōu)點。鎖定鋼板作為一個獨立的整體，固定角度的鎖緊裝置增加了骨折部位額外的剛性，因此可以防止早期的塌陷和畸形愈合，也不需要額外的骨移植。

臨床分型

許多著者推薦橈骨遠端外觀方面的分類法，包括Frykman、Melone和AO分類法。Frykman分類法給出了精確的骨折線的定位，但是關于骨折的嚴重性和移位程度描述較少。

AO分類法是最詳細和最全面的一種分類系統(tǒng)。

AO的A型骨折（關節(jié)外）通常指的是干骺端有損傷，但既不影響橈腕關節(jié)面也不影響橈尺關節(jié)面。

AO的B型骨折（部分的關節(jié)內）是由于撕脫和壓縮損傷造成的，可以導致掌側邊和背側邊骨折、橈骨莖突的骨折或者內側角骨折，或者中央關節(jié)面的Die Punch骨折。但殘存的一部分關節(jié)面和干骺端的連續(xù)性仍存在，大大地增加了骨折的穩(wěn)定性。

AO的C型骨折（復雜關節(jié)內）一般是高能量骨折，常常伴隨有撕脫和壓縮，關節(jié)面和干骺端完全分離，大多數(shù)情況下干骺端也是粉碎的，根據(jù)X線片，有大于直徑50%的干骺端以及干骺端雙側皮質的粉碎，或者橈骨有大于2mm的短縮。

橈骨遠端骨折通用的分類法在1990年被提出來。這個系統(tǒng)可以區(qū)分關節(jié)外的和關節(jié)內的骨折，以及穩(wěn)定和不穩(wěn)定的骨折，這種分類法是在治療方案的基礎上總結出來的（表1）。

表1 國際通用橈骨遠端骨折分類

適應證與禁忌癥

適應證

不穩(wěn)定移位的關節(jié)外骨折；移位的關節(jié)內骨折；掌側撕脫骨折。

禁忌癥

所在醫(yī)院沒有麻醉條件者；活動性的感染者；有復雜的局部疼痛綜合征者；嚴重的局部軟組織損傷者。

手術方法與步驟

麻醉

普通的全身麻醉或者局部麻醉即可，比如臂叢阻滯麻醉。

所需體位的術中成像技術

病人仰臥位，上肢固定于90°，前臂掌心向上并放置在一個射線可透過的桌子上，一般要使用止血帶。掌側切口，一般采用Henry切口。切口一般位于橈側腕屈肌和橈動脈之間，在切開時一般要用到一卷紗布（圖1）。

圖1 皮膚標記和切口

牽開橈側腕屈肌，顯露旋前方肌，沿著肌肉的橈側邊銳性切開剝離，顯露橈骨骨折端（圖2）。

圖2 顯露骨折

復位技術

首先牽引復位骨折，1.4mm克氏針從橈骨莖突鉆入臨時固定骨折（圖3），通過背側置入克氏針撬撥技術復位背側塌陷骨塊，X線透視檢查骨折復位情況。

圖3 術中透視復位克氏針臨時固定

固定和放置鋼板

2.4mm橈骨遠端T形鎖定鋼板安放鎖定套筒后，置入橈骨遠端掌側面，克氏針通過套筒將鋼板臨時固定在橈骨遠端（圖4A和B）。

圖4 A和B橈骨遠端放置2.4mm鎖定鋼板和用克氏針臨時固定

在軟骨下置入遠端鎖定螺釘能夠獲得更好的穩(wěn)定性。X線透視檢查鋼板放置情況。

遠端的鎖定螺釘首先置入。接著用一枚普通的2.4mm皮質螺釘置入，將鋼板貼向橈骨遠端骨面。

由于有遠端固定角度的鎖定螺釘，鋼板緊貼橈骨干能夠增加橈骨遠端關節(jié)面的傾斜度，所以要選用最靠近橈骨干的螺釘孔置入頭側鎖定螺釘（圖5）。

圖5 最后復位和骨折的固定

關閉切口前，X線透視檢查鋼板及螺釘?shù)奈恢谩?/span>

縫合切口

仔細將旋前方肌跨過鋼板縫合，止血，期間可選擇放置引流。術后處理一般不需要外固定，如果腫脹明顯，可行短臂石膏托固定一段時間。術后應立即進行有效的活動范圍訓練。待4～6周，骨折有早期骨痂形成時，開始進行力量訓練。

并發(fā)癥

并發(fā)癥不常見，骨折不愈合或者延遲愈合非常少見。神經(jīng)方面的并發(fā)癥主要是由正中神經(jīng)的牽拉或者置入橈骨莖突的克氏針損傷橈神經(jīng)淺支所致。偶有術中切開時發(fā)生橈動脈損傷。

拇長伸肌腱斷裂很少發(fā)生。與手術相關的主要是鉆頭在骨皮質上的鉆孔，由于測量長度錯誤，螺釘穿透皮質靠近拇長伸肌腱背側的間室。如果鋼板放置的太靠遠端，屈肌腱直接接觸鋼板，可導致不適，甚至發(fā)生屈肌腱鞘炎。

患者創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的發(fā)生與關節(jié)復位的好壞有很大關系。

預后

對于骨質疏松的患者，鎖定鋼板系統(tǒng)能夠提供更完全可靠的固定。通常使用3.5mm和2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)。然而，3.5mm螺釘不適合有移位的關節(jié)內骨折。Baker等人的研究表明，關節(jié)面的不平整和創(chuàng)傷性關節(jié)炎對應，同時，對線不良可導致減弱握力、減少活動范圍和造成關節(jié)不穩(wěn)。Leung等人的研究表明，相對于外固定來說，良好的內固定能夠維持橈骨長度和掌傾角。

使用2.4mm鋼板更有利于固定復雜的關節(jié)內骨折。在骨質疏松癥患者的使用更加證明了鎖緊機制的有效性。在術后早期，患者已被允許做一些關節(jié)活動范圍訓練。這些訓練能夠促進軟骨修復，避免關節(jié)僵硬。

Kwan等人報道，一組75例平均年齡51歲左右的患者使用2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)，最后的X線隨訪結果顯示，平均有18°的橈骨遠端尺側傾斜，5°的掌傾角，1.3mm的橈骨短縮，沒有關節(jié)不協(xié)調運動。其中29%的患者有1級的骨關節(jié)炎變化，6%有2級的變化。依據(jù)Green和O'Brien修訂的腕關節(jié)評分，98%的患者功能恢復良好，依據(jù)Gartland和Werley腕關節(jié)評分，96%的患者功能良好。同時，DASH評分是11.6，提示患者有很高的滿意度。

總結

在固定橈骨遠端骨折方面，公認的重點是恢復解剖對應關系和關節(jié)面的一致性。關節(jié)不平整被證實和創(chuàng)傷性關節(jié)炎相關，同時，對線不良可導致減弱握力、減少活動范圍和造成關節(jié)不穩(wěn)。隨著鎖定鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)，內固定治療能夠更好地提供解剖結構的恢復和良好功能的保存。2.4mm的鋼板被設計用來治療日益增加的骨質疏松患者的復雜骨折。鋼板和頭側鎖定螺釘比傳統(tǒng)的3.5mm的鋼板更小，可以分別固定骨折塊。更小外形的允許鋼板可更靠近遠端放置，因此，軟骨下可以獲得更好的固定，對肌腱和軟組織的激惹也更小。

來源：《關節(jié)內骨折治療精要》

譯者：禹寶慶張殿英蘇佳燦

聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。