肺癌的基因檢測目前主要用來指導(dǎo)靶向治療和免疫治療，基因檢測對治療的指導(dǎo)作用毋庸置疑，但是少則幾千，多則高達兩萬的高昂檢測費用還是給不少家庭帶來經(jīng)濟壓力。然而現(xiàn)實里，我們發(fā)現(xiàn)，主動選擇或者被醫(yī)生建議做二次基因檢測的患者比我們想象得還要多。

前段時間，總理公開說了兩個數(shù)據(jù)：“我們?nèi)司晔杖胧?萬元人民幣，但是有6億人每個月的收入也就1000元?！弊鲆淮魏靡稽c的基因檢測就要花掉這些人群近一年的收入，再做第二次檢測，無疑是雪上加霜。第二次基因檢測的錢到底該不該花，錢花了是否有效是很多家庭出于無奈不得不糾結(jié)的問題。

二次基因檢測真的有必要嗎？

通過肺騰平臺上千位肺癌患者和家屬的反饋，我們總結(jié)了以下幾種患者選擇做二次基因檢測的情況。

靶向藥治療耐藥后選擇重做基因檢測，是最普遍也性價比最高的“二次檢測”。

如果基因檢測已經(jīng)做了一段時間，但是疾病沒有發(fā)生進展，那還是可以指導(dǎo)治療的。

但如果疾病進展，就意味著耐藥，意味著可能出現(xiàn)了新的耐藥基因，這個時候再用疾病進展之前的基因檢測來指導(dǎo)治療明顯并不合適。再做一次檢測，無論是實體還是液體活檢，實時反映當(dāng)時狀態(tài)，才能給醫(yī)生提供證據(jù)來做治療方案的修正。

耐藥后選擇二次基因檢測，最典型的例子就是“奧希替尼”。

靶向治療9-14個月后可能出現(xiàn)耐藥，比如一線EGFR-TKI耐藥，這時候醫(yī)生就會建議做個基因檢測再決定要不要吃奧希替尼。只有T790M基因突變的患者服用奧希替尼更適合。

但是研究發(fā)現(xiàn)，只有約50%耐藥患者會攜帶T790M突變，余下50%的患者由于別的原因而耐藥。對這些不攜帶T790M突變的患者使用奧希替尼治療，療效可能還不如化療。

不做二次檢測，治療方案難以抉擇

圖片來源：pixabay

因此，如果一代藥出現(xiàn)耐藥，再次做基因檢測非常重要，這就是所謂的“二次基因檢測”。因為這時的腫瘤，可能和最初診斷時候的情況已經(jīng)完全不同。

另外在肺騰病友群里也有一例常見耐藥問題，“凱美納耐藥，醫(yī)生說換阿法替尼，建議再重新做次檢查，都是針對EGFR的藥物，為什么還需要再做次基因檢測？”

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在群內(nèi)看到提問，肺騰顧問給出了答案：

“二代藥和一代藥的靶點是不同的，雖然它的覆蓋一代藥大部分靶點，但是它有一些就是一代藥耐藥之后的新增靶點，二代藥才有效的，有一些是三代藥有效的。所以說做一下檢測能更明確是什么原因造成的耐藥，然后選藥會更有目的性，而不是依靠盲試”。

最后總結(jié)一下，在經(jīng)濟條件允許的情況下耐藥的患者原則上都要進行重新檢測，但考慮實際情況和“性價比”，美國NCCN指南推薦服用第一代和第二代EGFR-TKI耐藥的患者一定要檢測20號外顯子的T790M突變，因ALK和ROS-1融合突變服用第一代TKI后耐藥的患者可不用二次檢測直接服用新一代TKI，服用其他靶向藥物耐藥的患者可不用進行二次檢測而直接接受化療。

現(xiàn)實里還有一類患者經(jīng)常會選擇重新再做一次基因檢測：第一次基因檢測時，沒有發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因，無奈接受化療治療后出現(xiàn)耐藥，走投無路之下想試試是否可以做次基因檢測尋找靶向治療的機會。

這里有兩點考慮做二次檢測的原因，第一點是可能第一次基因檢測可信度較低，比如檢測方法差（ARMS法），或者檢測范圍較窄（如僅做EGFR檢測），則可以考慮必要采用更好的方法（ddPCR、NGS）進行更廣范圍的檢測（至少包括EGFR、ALK、ROS-1）。

第二點是，化療耐藥后有沒有可能出現(xiàn)可靶向治療的基因突變？有這個可能。治療的過程中，有可能會出現(xiàn)常見的基因突變，所以化療治療一段時間后，尤其是化療效果不佳時，可以再做一次基因檢測，看看有沒有出現(xiàn)有靶點的基因突變，改吃靶向藥。

肺騰平臺上，也有出現(xiàn)過“害怕測錯”，選擇花錢再測一次的患者?；ㄥX買一個心安和希望的心態(tài)肺騰能夠理解，畢竟任何一種生物學(xué)檢測方法，準(zhǔn)確率都不可能達到100%。但是只要是國內(nèi)一些知名的基因檢測公司，其實誤差率并不高。基因檢測的準(zhǔn)確性其實與檢測選擇的標(biāo)本和方法也有關(guān)系。

關(guān)于檢測的標(biāo)本，一般推薦的優(yōu)劣順序是：最近手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本>1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本>最新的血標(biāo)本>2年以上的舊的組織標(biāo)本。

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關(guān)于檢測的方法，這里列出目前較為普遍的幾種測序方法的優(yōu)劣：

| PCR

1、等位基因特異性PCR

優(yōu)點：敏感性 - 需要突變存在1-5％。無需特殊設(shè)備。

缺點：目標(biāo)特異性，無法檢測到可能存在于腫瘤DNA中的其他突變。

2、數(shù)字PCR - ddPCR

優(yōu)點：高水平的敏感性和特異性; 相對便宜。

缺點：只能檢測已知的有針對性的突變 ; 受限于檢測到的突變類型; 每個測定只能檢測到有限數(shù)量的突變。

| 熒光原位雜交 - FISH

優(yōu)點：輕松檢測基因 拷貝數(shù)變化和有針對性的SV，這些SV不易被其他方法檢測到; 基于細胞的成像可以檢測一小部分細胞中的事件。

缺點：需要石蠟包埋組織未染色的切片; 無法檢測到實體瘤腫瘤中發(fā)生的大多數(shù)突變類型。

| 一代測序：Sanger雙脫氧測序

優(yōu)點：可以檢測到各種未知的突變。如果首次從樣本中提取融合轉(zhuǎn)錄物的RNA，可用于檢測基因融合。無需特殊設(shè)備。

缺點：勞動強度大，需要突變DNA存在20-25％。無法檢測到外顯子或基因 拷貝數(shù)的變化。

| 二代測序

1、新一代測序-擴增捕獲

優(yōu)點：能夠同時檢測單個堿基替換以及更復(fù)雜的突變，包括單次測定中許多基因中的重復(fù)，插入，缺失和插入缺失；需要少量的DNA。當(dāng)測序到高“覆蓋深度”（1000x覆蓋率）時，測定對于檢測低豐度突變是敏感的。

缺點：昂貴；需要一種完全不同于其他分子檢測方法的DNA制備方法。無法檢測基因 拷貝數(shù)變化和SV。

2、新一代測序 - 雜交捕獲

優(yōu)點：能夠同時檢測單個測定中許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數(shù)變化。探針也可以設(shè)計為捕獲經(jīng)常重新排列的基因中的選擇性易位斷點，如FoundationOne TM。

缺點：昂貴；需要與傳統(tǒng)上用于其他分子突變測定的完全不同的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

3、新一代測序 - 全外顯子組測序

優(yōu)點：綜合性中等。在同一檢測中，可同時檢測許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數(shù)變化。

缺點：昂貴；需要完全不同于傳統(tǒng)上用于其他分子突變檢測技術(shù)的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

4、新一代測序 - 全基因組測序

優(yōu)點：最全面?？赏瑫r檢測整個基因組中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入，基因和外顯子拷貝數(shù)變化以及染色體反轉(zhuǎn)和易位。

缺點：昂貴和低產(chǎn)量；需要完全不同于傳統(tǒng)上用于大多數(shù)突變檢測技術(shù)的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)；對數(shù)據(jù)存儲和處理有巨大的計算需求。

如果覺得“不甘心”于第一次基因檢測的結(jié)果，和醫(yī)生商量著更換檢測標(biāo)本或者檢測方法，或可再試。

參考資料：

NCCN guideline for non-small cell lung cancer,version 5.2019