泌尿系結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，男性多于女性，近年來(lái)女性發(fā)病率逐漸升高。最近流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)人群泌尿系結(jié)石患病率約為5.6% ^[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通過(guò)影像學(xué)定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，并通過(guò)擴(kuò)張建立皮腎通道，引導(dǎo)碎石工具進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石取石。PCNL是泌尿系結(jié)石外科治療的一個(gè)里程碑，對(duì)于較復(fù)雜的上尿路結(jié)石治療具有不可替代的地位。PCNL相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放取石手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少，減少了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，從整體上降低了醫(yī)療和社會(huì)成本。目前我國(guó)和歐美的專業(yè)學(xué)會(huì)指南都已經(jīng)將經(jīng)皮腎鏡技術(shù)列為復(fù)雜上尿路結(jié)石治療的一線手段^[2]。

PCNL在我國(guó)蓬勃開(kāi)展得益于設(shè)備的完善與超聲定位技術(shù)的推廣和應(yīng)用。超聲定位技術(shù)避免了傳統(tǒng)射線定位技術(shù)帶來(lái)的輻射問(wèn)題，也提高了手術(shù)的便捷性和舒適性，X線定位穿刺在輔助穿刺及確定結(jié)石位置方面有一定優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)，絕大多數(shù)單位都采用超聲定位技術(shù)進(jìn)行PCNL。影響PCNL快速發(fā)展的主要原因不僅是存在技術(shù)難點(diǎn)，而且缺少規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及安全共識(shí)。國(guó)內(nèi)各單位對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)、理解水平不一，具體操作方法有很大的差異，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，也為患者帶來(lái)極大的危險(xiǎn)。在開(kāi)展此技術(shù)時(shí)經(jīng)常由于存在技術(shù)瓶頸導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，也使該技術(shù)的開(kāi)展和推廣遭遇阻力。建立技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，解決技術(shù)瓶頸問(wèn)題，可以提高經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的安全性。目前，不同大小的手術(shù)通道在我國(guó)均有使用，諸如標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道^[3]、超微通道腎鏡(ultra-mini PCNL，UMP)^[4]、超細(xì)通道腎鏡(super mini PCNL，SMP)^[5]和針狀腎鏡(needle-perc)等不同大小通道的PCNL有著不同的操作技術(shù)。但對(duì)于PCNL的注意事項(xiàng)來(lái)說(shuō)，其具有許多共通性的內(nèi)容。

1 醫(yī)院及科室開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的條件保障

1.1 醫(yī)院及科室的組織架構(gòu)  開(kāi)展PCNL的醫(yī)院必須具備多學(xué)科會(huì)診機(jī)制及疑難患者多學(xué)科病例討論機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)配備的相關(guān)學(xué)科至少應(yīng)包括：泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、血液內(nèi)科、心內(nèi)科、放射介入科、超聲科等。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)具備處置手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制（包括：應(yīng)急會(huì)診、可實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制等），方能保證手術(shù)患者的基本醫(yī)療安全?？剖覍用鎽?yīng)具備的保障條件包括：配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)保障手術(shù)工作的順利；根據(jù)醫(yī)院或科室實(shí)際情況，配置圍手術(shù)期治療方案。

1.2 相關(guān)手術(shù)設(shè)備的配置  開(kāi)展PCNL必須配備的手術(shù)設(shè)備應(yīng)取得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)醫(yī)療器械可用于臨床所頒發(fā)的相關(guān)證書(shū)。PCNL相關(guān)設(shè)備包括①穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超掃描儀和（或）X線透視機(jī)；②必備操作器械：腎鏡、硬質(zhì)輸尿管鏡、建議配備軟性輸尿管鏡、軟性膀胱鏡；③穿刺及擴(kuò)張?jiān)O(shè)備：穿刺針、導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器，根據(jù)不同通道及手術(shù)方式，可備有金屬同軸擴(kuò)張器、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管等；④腔內(nèi)碎石設(shè)備：混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)、氣壓彈道、鈥激光等；⑤取石工具：腎鏡（輸尿管鏡）取石鉗、取石網(wǎng)籃等。

1.3 醫(yī)護(hù)人員的配置  開(kāi)展PCNL的醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)（外科專業(yè)），達(dá)到主治醫(yī)師及以上的泌尿外科?？漆t(yī)師資格，具有一定泌尿外科微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)及超聲和（或）X線定位使用經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作培訓(xùn)。

1.4 患者教育及管理  主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解其生活背景、職業(yè)、飲食和行為習(xí)慣，對(duì)健康問(wèn)題的了解程度，從而評(píng)估不同患者需要哪些方面的教育，需要根據(jù)實(shí)際情況分別采取個(gè)性化的健康管理。聯(lián)合護(hù)理人員共同對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期教育。

1.4.1 心理安全教育　結(jié)石患者多因血尿、疼痛或相關(guān)的尿路感染擔(dān)心腎功能受損，甚至危及生命健康。應(yīng)合理關(guān)心患者，告知患者大多數(shù)情況下通過(guò)外科手術(shù)干預(yù)和相關(guān)藥物治療泌尿系結(jié)石是可治愈。當(dāng)腎臟功能損傷嚴(yán)重時(shí)，即使將患側(cè)腎切除或因術(shù)后出現(xiàn)腎萎縮，健側(cè)腎臟良好的情況下也會(huì)代償，不會(huì)影響腎臟的功能，從而消除患者緊張、恐懼的心理，并充分配合臨床治療的需要。

1.4.2 飲食安全教育  教育患者注意休息，多飲水以增加尿量，爭(zhēng)取每日尿量達(dá)到2 500 mL以上，以降低易形成結(jié)石物質(zhì)結(jié)晶的濃度，減少晶體物質(zhì)在體內(nèi)的沉積，有利于細(xì)小結(jié)石隨尿液排出體外。講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石形成的關(guān)系，根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)，指導(dǎo)患者飲食與用藥，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣，減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。

1.4.3 留置管路安全教育  PCNL術(shù)后的患者一般需留置腎造瘺管內(nèi)引流管和尿管，要密切觀察傷口滲液情況以及引流液的顏色、量、性質(zhì)等，保持管路暢通，防止受壓、扭曲。每日清洗會(huì)陰，不要將尿袋高于膀胱，以免引起尿液反流造成感染，定期消毒并更換引流袋。

1.4.4 術(shù)前溝通及簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)  針對(duì)每個(gè)患者不同的疾病特點(diǎn)給予充分的術(shù)前溝通，重點(diǎn)講解結(jié)石手術(shù)的治療方式、并發(fā)癥、預(yù)后情況和術(shù)后復(fù)診的具體事宜并在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)上簽字。尤其是對(duì)于需要多次手術(shù)或術(shù)后容易復(fù)發(fā)的結(jié)石患者進(jìn)行整體長(zhǎng)期的治療指導(dǎo)。

2 實(shí)施操作

2.1 手術(shù)的基本要求、手術(shù)路徑及實(shí)施方案  完善術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)腰背部建立手術(shù)通道，根據(jù)結(jié)石負(fù)荷及患者具體情況選擇不同通道大小進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2.2 患者評(píng)估

2.2.1 手術(shù)的適應(yīng)證  ①直徑＞2 cm的腎結(jié)石；②直徑＞1.5 cm的腎下盞結(jié)石；③鹿角樣腎結(jié)石；④有癥狀的腎盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石；⑤體外沖擊波無(wú)法粉碎及治療失敗的腎結(jié)石；⑥輸尿管上段結(jié)石梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5 cm的結(jié)石；⑦輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失敗結(jié)石；⑧解剖結(jié)構(gòu)異常腎結(jié)石，如：馬蹄腎、異位腎、融合腎、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等腎結(jié)石；⑨特殊類型腎結(jié)石：包括嚴(yán)重肥胖患者腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石、孤立腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻、無(wú)積水腎結(jié)石、感染性腎結(jié)石等。

2.2.2 手術(shù)的禁忌證

2.2.2.1 相對(duì)禁忌證  ①妊娠合并腎或輸尿管結(jié)石，導(dǎo)致上尿路積水或有癥狀，保守治療或留置內(nèi)支架管失敗者；②血液系統(tǒng)疾病或正在接受抗凝治療的患者，需要停藥1~2周，復(fù)查凝血正常后才可行手術(shù)；③功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤者；④嚴(yán)重脊柱畸形、極度肥胖或不能耐受麻醉者。

2.2.2.2 絕對(duì)禁忌證  ①未糾正的全身性出血疾??；②腎結(jié)石合并手術(shù)穿刺路徑上有惡性腫瘤；③嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

2.3 臨床操作

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備  實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、血型及凝血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；必要的術(shù)前影像學(xué)檢查包括腹部平片（kidney ureter bladder, KUB）、泌尿系超聲、泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU），必要時(shí)行腎動(dòng)態(tài)檢查。其中KUB平片，CT或CTU檢查至為關(guān)鍵。CTU對(duì)于明確患者集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，目標(biāo)盞的選擇非常重要。對(duì)于高齡患者或合并慢性基礎(chǔ)病等的患者同時(shí)完善超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能、血?dú)?、下肢血管超聲等相關(guān)檢查。

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)就疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面與患者及家屬溝通，使患者做好心理準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)交叉配血并備血。術(shù)前治療其他可能影響手術(shù)效果及患者生命安全的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

2.3.2 麻醉和體位  推薦使用全身麻醉，全身麻醉可以有效穩(wěn)定患者的呼吸動(dòng)度，可以根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整潮氣量或暫停呼吸，進(jìn)而降低患者主動(dòng)呼吸導(dǎo)致腎臟移動(dòng)所產(chǎn)生的不良影響，也有助于提高手術(shù)的準(zhǔn)確性以及安全性。對(duì)于部分患者，硬膜外麻醉或局部麻醉是可以選擇的麻醉方式。體位需綜合患者基礎(chǔ)情況及術(shù)者的操作習(xí)慣決定。其中，俯臥位最為常用，往往在腹部墊高使腰背成一水平面；健側(cè)臥位或斜仰臥位也是可以選擇的體位^[6-7]，尤其是脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者。

2.3.3 手術(shù)操作過(guò)程

2.3.3.1 逆行插管  截石位通過(guò)膀胱鏡（或輸尿管鏡）在患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置的導(dǎo)管需固定于導(dǎo)尿管。術(shù)中可以持續(xù)滴入或注入生理鹽水造人工腎積水便于穿刺。輸尿管導(dǎo)管還有指示腎盂輸尿管連接部及防治術(shù)中結(jié)石滑落至輸尿管的作用。

2.3.3.2 穿刺擴(kuò)張建立通道  B超或X線引導(dǎo)下穿刺、筋膜擴(kuò)張器和（或）金屬套疊式擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張或一步法球囊擴(kuò)張^[8]。在B超或X線定位引導(dǎo)穿刺，根據(jù)結(jié)石分布情況，首選有積水或者結(jié)石所在的背側(cè)盞穿刺。選擇腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域在12肋下或11肋間作為穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞內(nèi)后，留置導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。建立不同大小的操作通道，其擴(kuò)張技術(shù)略有差別：①建立微小通道，可利用筋膜擴(kuò)張器或其他擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至工作通道，通過(guò)細(xì)腎鏡或輸尿管鏡聯(lián)合激光或彈道碎石；②建立標(biāo)準(zhǔn)通道，可單獨(dú)使用筋膜擴(kuò)張器套組或者聯(lián)合金屬套疊式擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，也可以采用兩步法或一步法球囊擴(kuò)張建立通道。兩步法是指：第一步沿導(dǎo)絲依次用F8~F16的筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張并置入剝皮鞘，建立F16微通道，輸尿管鏡探查，確定通道位置并適度調(diào)整；第二步用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張至F24。一步法球囊擴(kuò)張是指：導(dǎo)絲置入成功后，首先用F8~F10筋膜擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張通道，然后將球囊壓力泵抽取生理鹽水20~30 mL，連接至球囊導(dǎo)管的尾端側(cè)，將F24的工作鞘提前套入至球囊導(dǎo)管后端，超聲監(jiān)測(cè)下順導(dǎo)絲置入球囊至目標(biāo)腎盞，腎盞擴(kuò)張積水明顯時(shí)球囊導(dǎo)管末端可見(jiàn)尿液滴出，進(jìn)一步調(diào)整球囊頭端的位置及深度，超聲或X線確認(rèn)無(wú)誤后，加壓充盈球囊，超聲下可清楚觀察到球囊導(dǎo)管擴(kuò)張開(kāi)的雙軌影像，隨后沿球囊旋轉(zhuǎn)推入F24工作鞘至目標(biāo)腎盞，鞘的尾端與球囊尾端基本平齊，留導(dǎo)絲撤出球囊并置入腎鏡觀察通道建立情況。

2.3.3.3 碎石取石  ①鏡鞘選擇：經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號(hào)的腎鏡，建議鏡鞘比的尺寸大于F4以上（微通道可以選用輸尿管鏡或細(xì)腎鏡）。②灌注壓力及流速：對(duì)于結(jié)石手術(shù)，建議在保持視野可見(jiàn)的情況下盡量的減少液體灌注，以減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。灌注泵持續(xù)灌洗，流量一般選擇200~350 mL/min，壓力≤2.94 kPa（30 cmH₂O），操作鞘出水通暢時(shí)，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過(guò)多或外滲。③碎石設(shè)備的選擇：根據(jù)所使用鞘的大小及本單位的情況選擇合理的碎石設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)通道可以使用混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)（如 Lithoclast，EMS），微通道可以使用氣壓彈道或者鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)中針對(duì)不同的結(jié)石可以結(jié)合取石鉗、網(wǎng)籃等器械進(jìn)行操作。將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液吸出或沖出，稍大結(jié)石可用取石鉗取出。④碎石技巧：碎石過(guò)程中應(yīng)按照先易后難、先下后上、最后處理連接部結(jié)石的原則，并根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞盡可能避免遺漏。碎石后殘余結(jié)石更易沉積在腹側(cè)盞、下盞及連接部，故術(shù)后應(yīng)再次探查這些部位。碎石過(guò)程中也應(yīng)注意保護(hù)腎盞頸部避免嚴(yán)重出血，其主要措施：在腎臟本身順應(yīng)性的基礎(chǔ)上決定腎鏡的傾斜角度，在非目標(biāo)盞進(jìn)行操作時(shí)需注意穿刺盞盞頸的受壓情況，并注意在碎石過(guò)程中確保腎鏡的相對(duì)固定。如出現(xiàn)無(wú)法探及結(jié)石的情況下可按照上述步驟再次建立通道確保更高的凈石率。手術(shù)結(jié)束后采用X線或B超觀察殘余結(jié)石情況，術(shù)后根據(jù)情況決定放入或不放入腎造瘺管。

2.3.4 術(shù)后引流管留置  PCNL術(shù)后下列情況下宜留置腎造瘺管：①結(jié)石殘留需二期碎石；②術(shù)中出血較多；③術(shù)中液體外滲較多；④輸尿管梗阻或集合系統(tǒng)引流不暢；⑤感染性結(jié)石或術(shù)前存在感染因素；⑥孤立腎；⑦擬經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療。術(shù)后腎造瘺管建議留置5~7 d，可根據(jù)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)提前或延長(zhǎng)拔管時(shí)間。建議PCNL術(shù)后建議留置的輸尿管內(nèi)支架管可根據(jù)術(shù)中情況留置2~4周或采用無(wú)管化，如術(shù)中有輸尿管狹窄，輸尿管支架留置時(shí)間可適度延長(zhǎng)^[9]。PCNL術(shù)后建議留置尿管，確保尿流通暢，若無(wú)發(fā)熱、腰部不適等情況，可在拔出腎造瘺管后拔出尿管。

2.4 療效評(píng)估

2.4.1 影像指標(biāo)評(píng)估（KUB、超聲、CT等） 術(shù)后住院期間檢查KUB的目的在于觀察殘留結(jié)石和內(nèi)支架的位置。通常情況下，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月需至少選擇復(fù)查X線、B超或者CT掃描三者之一與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。一般推薦采用CT或者KUB對(duì)結(jié)石進(jìn)行復(fù)查。CT檢查更為直接和準(zhǔn)確，但費(fèi)用較高。KUB廉價(jià)簡(jiǎn)單，但對(duì)于不顯影的結(jié)石效果不佳。B超檢查由于主觀性較強(qiáng)，不推薦作為術(shù)后早期復(fù)查的手段。

2.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)評(píng)估（感染指標(biāo)、腎功能等重要生化指標(biāo)的記錄和評(píng)價(jià)）  術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿尿、尿液渾濁等情況應(yīng)及時(shí)留取腎盂尿培養(yǎng)。術(shù)后建議檢查血常規(guī)及腎功能，對(duì)于感染性結(jié)石、結(jié)石合并感染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等情況可增加C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并需多次復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)明確感染情況，并及時(shí)調(diào)整敏感抗生素干預(yù)。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

PCNL手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防和處理策略如下所述。

3.1 出血  術(shù)中及術(shù)后較嚴(yán)重的出血是影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)開(kāi)展的重要原因。凝血障礙是PCNL的手術(shù)禁忌。術(shù)中出血原因及其防治：①穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷腎柱出血較為嚴(yán)重。通常選擇腎臟后外側(cè)，經(jīng)后組盞穹窿部即所謂“乏血管區(qū)”穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，可盡量避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥。通道建立一般選擇12肋緣下方或者11肋間，對(duì)于肋上入路穿刺者，應(yīng)在11和12肋中間進(jìn)入，以減少損傷肋間血管的幾率。②通道擴(kuò)張過(guò)程不當(dāng)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂可引起嚴(yán)重出血。尤其是穿刺點(diǎn)位置存在不同程度的偏差時(shí)往往造成盞頸或腎實(shí)質(zhì)過(guò)度損傷出血。對(duì)于有腎周感染和既往有腎臟手術(shù)史者，擴(kuò)張時(shí)阻力較大，切勿用力過(guò)猛或盲從推進(jìn)擴(kuò)張器，多運(yùn)用旋轉(zhuǎn)力循序漸進(jìn)的操作。使用球囊擴(kuò)張建立通道時(shí)建議在B超或X線實(shí)時(shí)監(jiān)視下置入球囊并擴(kuò)張以減少通道建立時(shí)過(guò)淺或過(guò)深的問(wèn)題。③穿刺擴(kuò)張過(guò)深會(huì)將對(duì)側(cè)腎盞黏膜損傷或盞頸裂傷，都可造成嚴(yán)重的出血，建議遵循“寧淺勿深”原則。

術(shù)中出血如疑為穿刺通道的出血可適度回撤鏡鞘尋找出血點(diǎn)電凝止血，通過(guò)調(diào)節(jié)擴(kuò)張鞘的深度來(lái)進(jìn)行壓迫止血。如為腎盂或腎盞出血，可將灌洗液改為冰鹽水持續(xù)沖洗，一般出血可止住。如以上方法無(wú)效，則先暫停手術(shù)，將擴(kuò)張器芯插入鞘中或放置相同口徑的尿管并夾管一段時(shí)間后再觀察是否有繼續(xù)出血，起到封堵通道壓迫止血的目的，靜脈性出血大多數(shù)可以止住。如仍然無(wú)法止血，則放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管，同時(shí)應(yīng)用速尿和止血藥物以及其它對(duì)癥處理，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征。術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿，一般在12~24 h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。少數(shù)患者超過(guò)24 h仍無(wú)止血傾向，呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，需考慮到術(shù)中較明顯血管損傷的問(wèn)題，需要密切觀察血色素的變化。術(shù)后延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后1~2周內(nèi)，原因可能由于存在感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成等。對(duì)疑有動(dòng)脈性出血或動(dòng)靜脈瘺形成，予腎動(dòng)靜脈造影或DSA檢查，根據(jù)具體情況可行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

3.2 感染  術(shù)后出現(xiàn)的尿源性膿毒癥、發(fā)熱甚至感染性休克常見(jiàn)的幾種原因：①術(shù)前存在感染卻未能良好控制以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；②患者本身是感染性結(jié)石或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膿尿或者而未能及時(shí)終止手術(shù)；③手術(shù)時(shí)間久，術(shù)中灌注壓力過(guò)高造成細(xì)菌及毒素吸收；④術(shù)后腎造瘺管或尿管引流不通暢或抗感染治療不到位等。其主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及尿路感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿源性膿毒血癥甚至發(fā)生感染中毒性休克。病原菌多為大腸桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因除了上述幾項(xiàng)因素外還可能與手術(shù)時(shí)間、集合系統(tǒng)壓力、碎石方式等有關(guān)，尤其是病人合并尿路感染，在取石碎石過(guò)程中，大量的細(xì)菌可隨著灌洗液進(jìn)入血液中引起感染^[10]。故術(shù)前對(duì)所有的PCNL患者都應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予抗生素。一般的感染在靜脈應(yīng)用敏感抗生素2~3 d后常可明顯改善。對(duì)有中度以上腎積水伴嚴(yán)重感染的結(jié)石患者，可先行腎造瘺引流5~7 d，并使用足量敏感抗生素，待炎癥改善后再行取石術(shù)。術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能地維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，以減少灌洗液將大量細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)的機(jī)會(huì)，對(duì)于感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染附著大量膿苔及膿液的患者開(kāi)始盡可能以抽吸為主，直到視野基本清晰，灌注液清亮后再行碎石，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間甚至先停止手術(shù)充分引流二期處理。另外術(shù)后保持腎造瘺管及尿管引流通暢，若出現(xiàn)腎造瘺周圍滲液嚴(yán)重者要及時(shí)調(diào)整造瘺管位置或水囊大小或復(fù)查平片及CT明確原因，并繼續(xù)使用抗生素1~2周。

3.3 上尿路穿孔  PCNL術(shù)中集合系統(tǒng)損傷致穿孔和撕裂并不少見(jiàn)，其主要原因及預(yù)防措施包括：①通道擴(kuò)張過(guò)程中過(guò)深，筋膜擴(kuò)張器尖端將集合系統(tǒng)刺破或金屬擴(kuò)張器將黏膜壓開(kāi)和撕裂，特別是對(duì)非擴(kuò)張性的腎集合系統(tǒng)。針對(duì)這種情況建議常規(guī)逆行插管注入生理鹽水，使腎盞在有一定積水空間狀態(tài)下進(jìn)行穿刺擴(kuò)張，可將發(fā)生穿孔和撕裂的概率減少到最低，對(duì)于無(wú)積水腎盞要遵守“寧淺勿深”的原則，保留好導(dǎo)絲，過(guò)淺時(shí)可沿導(dǎo)絲尋找通道。②碎石過(guò)程超聲及氣壓彈道碎石探桿或激光光纖損傷。盡量避免在同一部位長(zhǎng)時(shí)間碎石，持續(xù)的壓力和摩擦?xí)?duì)局部腎盞黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷及穿孔。液電碎石探針貼近黏膜，也可造成尿路損傷、穿孔。③腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段撕裂較少見(jiàn)，常因套石籃強(qiáng)行通過(guò)輸尿管，或因采用套石籃等取石器械強(qiáng)行拖拉嵌頓結(jié)石，或因套住輸尿管內(nèi)的組織強(qiáng)行牽拉造成。處理方法：嚴(yán)重的集合系統(tǒng)穿孔會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)大量液體外滲和尿液吸收，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。疑有上尿路穿孔時(shí)，可通過(guò)順行造影證實(shí)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止手術(shù)，放置輸尿管支架管及腎造瘺管持續(xù)開(kāi)放引流，對(duì)于輕度的裂傷盡快清除梗阻結(jié)石結(jié)束手術(shù)。只要保持引流通暢，穿孔常很快會(huì)愈合。

3.4 臨近臟器損傷

3.4.1 胸膜損傷  胸膜下界的兩側(cè)為斜向外下走行分布，在鎖骨中線與第8肋相交，腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12胸椎高度。據(jù)MUNVER等^[11]報(bào)道，11肋上、12肋上及12肋下通道的胸腔并發(fā)癥發(fā)生率分別為35%、16%、4.5%，因此穿刺部位的選擇對(duì)是否造成胸膜損傷具有至關(guān)重要的意義。常規(guī)穿刺區(qū)域內(nèi)12肋下一般比較安全，對(duì)于11肋間進(jìn)行穿刺及建立經(jīng)皮腎通道，具有一定損傷肺和胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。胸膜在超聲下很難分辨，但肺尖呼吸活動(dòng)在B超下是可以清楚分辨的，此外在11肋間穿刺時(shí)盡量靠外側(cè)進(jìn)針也可以更好的避免胸膜及肺損傷。對(duì)于10肋間及以上部位不建議選擇。若結(jié)石位于腎上盞或腎臟位置較高而損傷胸膜或肺葉時(shí)，會(huì)造成液、氣胸，患者可出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀，全身麻醉患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)中氧合指數(shù)下降或氣道壓力的變化。穿刺時(shí)為了避免損傷肋間血管和神經(jīng)及術(shù)后腎造瘺管與肋骨骨膜摩擦引起疼痛，應(yīng)從肋間中央進(jìn)針。術(shù)中注意觀察患者的呼吸狀況，若損傷胸膜，應(yīng)中止手術(shù)，必要時(shí)行胸腔閉式引流。有些情況在術(shù)中造成了胸膜損傷但由于擴(kuò)張鞘的壓迫作用及術(shù)后腎造瘺管的封閉作用沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀，在拔出腎造瘺管后會(huì)有相應(yīng)表現(xiàn)，一般建議迅速用油紗等填塞傷口，密切觀察，若不能緩解或進(jìn)一步加重則需及時(shí)行胸腔閉式引流。

3.4.2 腸管、肝、脾損傷  腎造瘺過(guò)程中腸管損傷較少見(jiàn)，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)中分析了仰臥位CT掃描圖像中的升降結(jié)腸在腎上極、腎門、腎下極水平與腎造瘺穿刺線之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)升降結(jié)腸位于穿刺線的前方，因此不易損傷，其中有15.2%患者的降結(jié)腸及9.0%患者的升結(jié)腸在腎下極水平，存在一定穿刺損傷的危險(xiǎn)，因此在腎穿刺前要在B超或X線下確認(rèn)穿刺通道上無(wú)結(jié)腸，特別是要準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎下極和結(jié)腸的位置關(guān)系。對(duì)于肝臟及脾臟的損傷國(guó)外報(bào)道在0%~4%不等^[12-13]。防止腸管、肝脾損傷發(fā)生的主要辦法可采用B超引導(dǎo)穿刺，肝脾結(jié)腸等在超聲能夠很好地分辨出來(lái)。其次是避免11肋上穿刺和腋后線外側(cè)穿刺。診斷方面，臨床上通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的癥狀、體征，懷疑肝、脾或結(jié)腸損傷時(shí)均可通過(guò)CT明確。

肝、脾和結(jié)腸損傷相應(yīng)的治療方法如下，①肝臟損傷：多數(shù)通過(guò)止血對(duì)癥等保守治療可治愈，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則考慮外科手術(shù)處理。②脾臟損傷：可以將腎造瘺管留置較長(zhǎng)時(shí)間以產(chǎn)生填塞止血和誘導(dǎo)纖維化的作用。③結(jié)腸損傷：通過(guò)CT或順行造影診斷結(jié)腸損傷首先應(yīng)阻斷腎結(jié)腸通道。腸管損傷時(shí)經(jīng)腎造瘺管如未發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，保守治療成功的可能性很高。給予足量的抗生素及中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)并禁食等治療，1~2周內(nèi)逐漸拔除腎造瘺管。經(jīng)腎造瘺管若發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，如不處理，會(huì)導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須施行開(kāi)放手術(shù)。

4 特殊人群的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

4.1 幼兒患者的PCNL  幼兒尿路結(jié)石發(fā)病率不高，約占結(jié)石患兒的 1％～3％，多與代謝異常、尿路感染及尿路畸形有關(guān)。結(jié)石多為單發(fā)，常位于腎盂、連接部和上段輸尿管，造成流出道的梗阻，一旦引發(fā)腎臟積水，有可能造成不同程度的腎功能損害。由于缺乏規(guī)范有效的治療手段，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了觀察等待或保守治療方式。因?yàn)樾航Y(jié)石形成時(shí)間短、結(jié)構(gòu)疏松、易于粉碎，小兒身體組織較薄，沖擊波能量衰減較少，而且小兒尿路順應(yīng)性好，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）一般作為治療幼兒上尿路結(jié)石的首選方式。但是ESWL有需要全身麻醉、體位配合困難、X線對(duì)生殖腺的損傷、排石過(guò)程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及尿路畸形等諸多不利因素，故低齡兒童尿路結(jié)石可能更適合于微創(chuàng)治療^[14]。但需要由已積累豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施。B超定位完全可以避免幼兒放射線損傷，無(wú)論是術(shù)前檢查、術(shù)中定位以及術(shù)后復(fù)查，可以反復(fù)多次應(yīng)用，尤其是對(duì)于X線陰性的結(jié)石患者更為合適。如應(yīng)用PCNL治療，建立F14或F16微通道，使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道和（或）激光是常用的碎石工具。激光碎石效率高，尤其對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石效果顯著。在碎石過(guò)程中結(jié)石移位小，可以減少輸尿管結(jié)石上移而導(dǎo)致碎石失敗的可能。激光光纖還可以配合軟鏡使用。由于幼兒結(jié)石成石時(shí)間短，一般體積不大，結(jié)構(gòu)疏松，易于粉碎，應(yīng)用氣壓彈道碎石的技巧是避免將結(jié)石過(guò)度粉碎，在結(jié)石中部擊打，將其擊碎為較大的幾塊，分次完整取出，減少殘留結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后采取無(wú)管化或者留置幼兒專用雙J管或用輸尿管導(dǎo)管替代，避免了患者再次全麻下內(nèi)鏡取管，減少了患者的痛苦和治療費(fèi)用。總之，微通道經(jīng)皮腎碎石術(shù)對(duì)于幼兒上尿路結(jié)石的治療是安全、有效的，但需要一定操作經(jīng)驗(yàn)的積累方能實(shí)施。

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