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昨天晚上我在知乎上，就輸入抑郁癥這樣的一個(gè)關(guān)鍵詞，立馬就跳出70.2萬的這樣的一個(gè)討論。但是一方面它很熱門，一方面我覺得大家對于抑郁癥的理解會(huì)各有不同。雖然隨著我們對抑郁癥的宣傳科普，但是有時(shí)候大家就把抑郁癥臉譜化，覺得緊鎖雙眉，愁眉苦臉。但是有時(shí)候看到一些女孩子什么所謂微笑性的這種抑郁，所以，說到底什么是抑郁，它確實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的這樣的我們講的臨床的問題。 
抑郁癥，它的英文名叫Major Depressive Disorder（MDD），直譯過來應(yīng)該是主要的抑郁障礙，但實(shí)際上在我們精神疾病里面有一大類病叫抑郁障礙，所以抑郁癥它并不涵蓋所有的抑郁障礙。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的一個(gè)全球的研究報(bào)告提到患病率是4.4%，100個(gè)人里面大概有4個(gè)人左右患有抑郁癥。那么我們中國的精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查， 抑郁癥只說抑郁癥大概是百分之三點(diǎn)幾，那么所有的抑郁障礙或者說一些主要的抑郁障礙大概是6.8%。所以這個(gè)比例也是非常相當(dāng)之高。20年前在哈佛的時(shí)候，當(dāng)時(shí)就講到2020年抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的全球第二大疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)疾病，現(xiàn)在正好是2020年。那么實(shí)際上現(xiàn)在抑郁障礙在慢性疾病里面，他的疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)排到第一位了。
20多年來，隨著社會(huì)的發(fā)展和環(huán)境的變化，抑郁癥來求醫(yī)的病人里面抑郁癥的比例越來越高，我們湘雅原來只有兩個(gè)病房，主要是重的精神分裂癥的雙相障礙，也有抑郁癥。那么最近20年，我們現(xiàn)在已經(jīng)變成6個(gè)病房，4個(gè)是心理病房，只有2個(gè)重型病房，2個(gè)重型病房里面的病人的比例還是差不多，精神分裂癥、雙相比較多，還有一部分非常嚴(yán)重的抑郁癥，而其余4個(gè)心理病房主要是抑郁癥焦慮癥。如果單純講抑郁癥，目前全球的流行病學(xué)的情況是它的發(fā)病高峰是在30歲到50歲。但是在2015年由北大六院牽頭來完成的全國精神病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國抑郁癥的患病高峰、發(fā)病高峰是在45歲以后，45歲到60歲是高峰，要更晚一些。從整體層面和年齡層面來講，相對來說中年人抑郁癥的發(fā)病率比較高。另外就是女性的患病率是男性的一倍以上，為什么是女性患病率高？這個(gè)問題實(shí)際上現(xiàn)在沒有最終的科學(xué)結(jié)論，但是按照一般的科學(xué)研究和專家們的觀點(diǎn)認(rèn)為女性有三期：經(jīng)期、圍產(chǎn)期、更年期，當(dāng)然有一些男性也有更年期。整體來說男性不需要經(jīng)歷這些，當(dāng)然這是其一，還有說社會(huì)心理原因，比如社會(huì)模式對她的要求影響，還有職業(yè)或者生物學(xué)的因素的影響。以及男女在生物科學(xué)上的不同等等還有一個(gè)就是職業(yè)人群的問題。從全球的流行病學(xué)報(bào)告來看，經(jīng)濟(jì)階層社會(huì)階層越低，經(jīng)濟(jì)狀況越差，他的抑郁癥患病率越高。
為什么會(huì)得抑郁癥？第一個(gè)非常重要的原因就是個(gè)人心理素質(zhì)，我們對這種環(huán)境壓力的耐受性是一個(gè)人發(fā)生精神疾病的基礎(chǔ)。比如說有兩個(gè)杯子，一個(gè)是不銹鋼做的，一個(gè)是玻璃做的，平時(shí)都可以喝水，生活風(fēng)平浪靜的時(shí)候它的功能都是很好的，都可以用來喝水泡茶對不對？但是如果一陣風(fēng)吹過來，把兩個(gè)杯子摔在地上，摔到水泥地上，你說哪個(gè)杯子還要繼續(xù)保持功能，可以喝水的？那么就只有不銹鋼的杯子還可以繼續(xù)喝水，玻璃杯就摔爛了。這句話的意思就是任何一種疾病，首先它有一種易感素質(zhì)，那么易感素質(zhì)它表現(xiàn)在很多方面，比如說他在遺傳學(xué)方面，他跟不容易得抑郁癥的人不一樣，因?yàn)榛蛟谶M(jìn)化過程中間不斷的演變、不斷的變異的。在遺傳學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、分子、神經(jīng)環(huán)路方面，在成長生長過程中間，它由于這些生物學(xué)方面的一些變化，他就會(huì)成長為一個(gè)生理方面的素質(zhì)，很對這種環(huán)境壓力比較易感。還有就是心理在成長的過程，比如說家庭環(huán)境不好，家里環(huán)境很惡劣，或者說他對生活中的壓力，所以如果一個(gè)人心理素質(zhì)不太好，身體素質(zhì)也不太好，它就具備了產(chǎn)生一種疾病的，我們叫易感素質(zhì)。第二個(gè)原因就是跟我們生活中的壓力，環(huán)境中的應(yīng)急有關(guān)系。比如說我剛才說的風(fēng)平浪靜的時(shí)候挺好的，如果風(fēng)一來就不行了。如果生活中壓力一大，那么別人的耐受能力要強(qiáng)一些，他不會(huì)得病，那么容易得抑郁癥的人他耐受性比較差。他就會(huì)得病了。
其實(shí)有時(shí)候我們在臨床我們會(huì)發(fā)現(xiàn)抑郁癥的表現(xiàn)各種各樣，有的是微笑的，有些是一眼就看出來的，甚至有些抑郁會(huì)是他跟軀體疾病在一起。第一個(gè)，很壓抑情緒起不來，你看這英文de-press-ive就被壓住了，我是他就是覺得這個(gè)情緒被壓住了，情緒壓抑，心情低落。第二個(gè)，缺少樂趣，沒有興趣，比如說以前我喜歡打球，喜歡游泳，喜歡這個(gè)玩音樂，喜歡看電視，這些東西都離我遠(yuǎn)去，完全沒有欲望。我印象特別深的對這種沒有興趣的描述。原來我看過世界衛(wèi)生組織寫的一本精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的教材，它里面描述抑郁，他舉了一個(gè)例子，他說現(xiàn)在在隔壁房里有100萬美金，我只要走過去這100萬美金就是我的，但是我壓根就不想走，我不想去取是沒有興趣，不愿意要那百萬美金。我當(dāng)時(shí)還覺得這個(gè)書寫的太故事化了，不像我們臨床工作中的情況，但是一次有一個(gè)病人親口跟我說，我說你現(xiàn)在是不是什么都沒興趣？他說，對，如果現(xiàn)在放100萬放在這里，只需要我伸手一拉，但是我不會(huì)去拉，我一點(diǎn)興趣都沒有。
心理咨詢師一定要學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)背景，更好的了解抑郁障礙專門做心理咨詢，如果沒有醫(yī)學(xué)背景的人，他不一定能夠很好的了解抑郁癥。這個(gè)很重要，比如，雙相情感障礙在兒童青少年非常多見，他發(fā)病年齡很早，他發(fā)病年齡的高峰是在10歲到18歲，所以一個(gè)兒童青少年的病人，如果他主要表現(xiàn)為抑郁情緒的時(shí)候，你要特別小心到不一定是抑郁癥，它可能是雙相。
那么第二它為什么容易混淆？雙相的病人2/3以上的表現(xiàn)都是抑郁發(fā)作，而不是興奮躁動(dòng)發(fā)作，所以他經(jīng)常表現(xiàn)為抑郁，因?yàn)檎f它很容易誤診。雙相還有個(gè)特點(diǎn)，他的情緒變化，病理性的變化和恢復(fù)到正常，而是去得快來得快。所以有的時(shí)候一個(gè)病人他吃藥吃三天，他的情緒就變化了就增長了。當(dāng)醫(yī)生的千萬不要太高興，不要以為是你水平高，藥效沒有這么快，我相信心理治療心理咨詢也沒有這么快的效果，如果你咨詢一次這個(gè)人情緒就正常了，這個(gè)人你要小心的是雙相，其實(shí)它是一種自然變化。
抑郁癥，他的情緒變化很慢的，它很穩(wěn)定的，很難得恢復(fù)到正常過，這個(gè)過程比較長。發(fā)病年齡要早，然后這種還有一點(diǎn)雙相的人，他雖然心情不好，但是它的情緒是波動(dòng)的，有的時(shí)候早晚波動(dòng)，有的時(shí)候一周之內(nèi)有波動(dòng)，有的時(shí)候興奮，有的時(shí)候郁悶，或者特別容易激動(dòng)，特別容易生氣。但是你要跟他咨詢你說你那你興奮的時(shí)候是不是特別開心，老師我不開心，腦子里想很多事我控制不住，我這個(gè)人就很煩惱，但是我腦子想是想那塊很怪，我說話很怪，我特別想找人說話，我特別想買東西，我特別猛吃的東西，我特別想傷害自己，就是很多這種沖動(dòng)性的行為，這種情緒明顯的不穩(wěn)定，這樣的抑郁表現(xiàn)為主的人，完全有可能是雙相。我們就特別小心，一定要建議他看?？漆t(yī)生，是我個(gè)人的給心理咨詢師的建議，就是最好像抑郁癥也好，雙相也好，或者其他的精神障礙也好，最好是有?？漆t(yī)生的診斷，再來幫他解決心理上的問題，這樣的話比較安全，否則的話你咨詢來咨詢?nèi)ゾ脱诱`了治療，有的時(shí)候可能會(huì)帶來不良后果，比如說可能這個(gè)人自殺了，你看雙相的病人也好，抑郁癥的病人也好，自殺率的風(fēng)險(xiǎn)都是非常高的。大概10個(gè)人里面有1個(gè)最終是自殺死掉的。
精神科醫(yī)生和心理咨詢師要協(xié)同工作所以講的我們?nèi)绻幸恍┰\斷上面的，我們可以推薦給精神科醫(yī)生，而精神科醫(yī)生有一些心理治療的可以推給心理咨詢師。我覺得藥物治療對抑郁癥的治療是非常重要的，是主要的，那么這是由醫(yī)生來處理的。另外一個(gè)就是心理治療是必不可少的，我就庇護(hù)每一個(gè)抑郁癥的病人，如果能夠又有心理醫(yī)生，又有精神科醫(yī)生來幫助他，甚至還有更多的其他的心理咨詢師來幫助他。我覺得這個(gè)人他會(huì)他得到徹底恢復(fù)的可能性大大增加。所以心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生一定要相互合作，但是有一點(diǎn)，我覺得精神科醫(yī)生也不能光只懂醫(yī)學(xué)，應(yīng)該要懂一些心理學(xué)的知識(shí)，這樣的醫(yī)生才是好醫(yī)生。那么一個(gè)搞心理咨詢的一個(gè)搞心理治療的，就是專門學(xué)心理學(xué)的，因?yàn)楣ぷ魅藛T他如果能學(xué)一些醫(yī)學(xué)知識(shí)，我覺得他的心理治療心理咨詢的東西也會(huì)做得更好一些。我的意思是在中國有句俗話叫隔行如隔山，所以精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)它有點(diǎn)相似，有點(diǎn)比較貼近，但是畢竟是兩門學(xué)科，所以這兩個(gè)工作領(lǐng)域的人員應(yīng)該互相學(xué)習(xí)，共同工作。無論是我覺得在我們精神科還是心理治療領(lǐng)域非常重要，特別我自己搞心理治療，我這兩年我非常強(qiáng)調(diào)，包括我們做心理治療，要基于一個(gè)完整的評估，全面的評估之上的治療的決策，就給病人怎么提供一個(gè)非常個(gè)體化的非常一個(gè)優(yōu)化的治療。這里面包括一些我們的精神癥狀，我們是精神科的評估，包括心理治療，我覺得是我現(xiàn)在很反對做心理治療上來，就做心理治療，我覺得太籠統(tǒng)了，你也要對他進(jìn)行評估，他現(xiàn)在在疾病什么階段，他是什么疾病，在適合什么樣的治療，比如說他現(xiàn)在只適合一個(gè)支持性的治療，然后他可能就會(huì)比較適合一個(gè)（cbt）的治療。對吧？如果是個(gè)孕產(chǎn)婦的話，他會(huì)適合一個(gè)ipt的人際的治療。所以你會(huì)要根據(jù)他的一些需要，他的目前的狀態(tài)，你給他選擇心理治療，跟我們的藥物一樣，就像一個(gè)工具箱里面，它有不同的工具，所以你對它基于一個(gè)全面的評估之下，做一個(gè)決策，什么時(shí)候你可能用什么樣的一個(gè)治療。所以其實(shí)無論作為一個(gè)精神科醫(yī)生，作為心理治療師，真的是非常不容易，你要合作，有些問題是藥物無法解決的，有些問題是心理治療無法解決的，我也要共同合作非常重要，社會(huì)越發(fā)展這種合作的越多，而且你講的其實(shí)講到包括我們抑郁癥治療，抑郁障礙的治療，包括這些年，除了我們傳統(tǒng)的藥物治療，心理治療當(dāng)然也在不斷發(fā)展，藥物治療不斷發(fā)展，包括現(xiàn)在我們有些物理的治療，未來在物理治療上也會(huì)有比較突破，還有一條這個(gè)領(lǐng)域講的那是另外一個(gè)領(lǐng)域了，但是物理治療也是非常重要的。
從現(xiàn)有的觀點(diǎn)來看，我覺得跟大眾或者說非醫(yī)生，我覺得要講清楚幾點(diǎn)，關(guān)于青少年用藥了。第一點(diǎn)，因?yàn)榍嗌倌晁旧硭男睦碓诎l(fā)育過程中間，他的情緒的不穩(wěn)定，有的時(shí)候可能會(huì)超過正常，那種還比正常要壞一點(diǎn)，但是跟疾病也不一定是真正達(dá)到病態(tài)。那么這種狀態(tài)我們不要輕易用藥，不要輕易下診斷，因?yàn)樗旧砬榫w都不穩(wěn)定了，他在青少年期間是比較多見，或者我們通俗的說叫心理逆反期。第二點(diǎn)就算他現(xiàn)在是抑郁癥如果它是輕度的青少年，根據(jù)現(xiàn)在的專家共識(shí)，全球的觀點(diǎn)認(rèn)為主要是做心理治療。如果是治療有效，我們就盡量不要用藥物來干擾他。第三點(diǎn)，如果他的病，他的抑郁癥是中度或者重度的抑郁癥，是一定要藥物治療的，這是目前對學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)都是這么認(rèn)為的。那么這個(gè)說到第4點(diǎn)，吃藥到底要吃什么藥，到底有沒有毒？對兒童青少年是個(gè)什么現(xiàn)狀？那么我們可以看到現(xiàn)在的藥物，我相信其他科的藥物也有這種情況，除非專門用于小外科疾病的藥，只要是用于成年人的藥物，相信其他科跟精神科是一樣的。很多藥他都沒有兒童青少年的研究數(shù)據(jù)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)藥它要用于人類，他首先都要做臨床研究，做臨床研究的階段是不能夠把18歲以下的人拉來做研究的，這是管理學(xué)的問題。我們都在哈佛學(xué)倫理學(xué)，倫理學(xué)的問題它就不能可以，所以它的說明書上就沒有兒童青少年的適應(yīng)癥，這就是一個(gè)問題，所有的藥這些東西都不能用，實(shí)際上就是說實(shí)際上這些藥物能夠用于成人，除非非常特殊的情況，基本上都是可以用于兒童青少年的，但是由于他沒有臨床研究的證據(jù)，所以大多數(shù)都暫時(shí)不能用。能夠用的有臨床證據(jù)的抗抑郁藥大概有幾個(gè)。有那么比如說第一個(gè)舍曲林，他是有證據(jù)發(fā)現(xiàn)的，可以用于6歲以上的兒童的強(qiáng)迫癥，是安全的，那么你能夠用于6歲以上的強(qiáng)迫癥，那也就可以用6歲以上的抑郁癥了，對不對？所以我們中國的抑郁障礙治療指南里面就提到了，舍曲林可以用6歲以上的兒童，那么還有你像氟西汀，氟西汀在美國它根據(jù)上市以后的證據(jù)，他發(fā)現(xiàn)對于兒童心臟也是安全的，那么所以氟西汀也可以用于兒童青少年，但是我們中國沒有把這一條寫入我們的說明書里面，那么能不能用呢？我們就需要跟病人一起討論了，跟他的家屬就是我們中國雖然沒有適應(yīng)癥，但是國外是可以用，而且有很多臨床研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)是安全的，當(dāng)然還有一些其他的也可以稍微年齡稍微低一點(diǎn)，說明書上沒有寫可以用的話，那么實(shí)際上我們用的過程中間，第一我們要有臨床證據(jù)，第二要有臨床經(jīng)驗(yàn)。第三要和家屬我們交代清楚，就說這個(gè)藥說明書上沒有寫，因?yàn)樗麤]有上市前沒有做臨床研究。那么現(xiàn)在后來在臨床上應(yīng)用的過程中間，收了很多臨床資料，發(fā)現(xiàn)它是相對是有效的，相對是比較安全的。你看愿意用你愿意用就用。所以我們首先還是用那種寫明可以用的，還不行我們再換這種沒有適應(yīng)癥的，但是總體上我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是完全個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，我覺得大多數(shù)抗抑郁藥能夠用于成年人的也都可以用的。精神藥物，尤其是抗抑郁，它不是毒品，很多老百姓喜歡說，包括我們的中醫(yī)老先生，中醫(yī)方面最喜歡說西藥有毒，中藥就沒有毒嗎？你像馬錢子，然后我就記得一個(gè)中藥，馬錢子就是有毒的，那古代就皇帝要大臣死，就用馬錢子里面的一個(gè)成分讓他喝的讓他死，那都是有毒的。就是說但是新藥實(shí)際上它有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，他是因?yàn)槿斯ぴO(shè)計(jì)的，所以它既知道它有什么正作用，也知道它有什么副作用，因?yàn)樗浪瘜W(xué)結(jié)構(gòu)清清楚楚，所以總體上這個(gè)藥一定是不會(huì)對人有毒害作用的，雖然它有一些不良反應(yīng)，我有的時(shí)候喜歡跟病人舉例子，我說你吃飯有沒有副作用，有些病人他很能領(lǐng)悟，那是我知道你的意思了。他說吃飯吃多了不行了，我血糖會(huì)升高會(huì)發(fā)胖的，我知道你為什么還吃飯，但是我不吃飯就要死，我們醫(yī)生用藥一定是利弊權(quán)衡利大于弊，而且 弊是不會(huì)讓你帶來毒害的，我們就給你用這種方法。青少年他情況更復(fù)雜，他是一個(gè)青春期的發(fā)展性的問題，還是一個(gè)疾病的問題，所以講到又回到我們剛才講的一個(gè)團(tuán)隊(duì)的，我們咨詢師心理治療師跟精神科專家共同會(huì)診，共同的去進(jìn)行一些判斷信息的交流，那么給到一個(gè)臨床的正確的治療方案是非常這樣有效。
關(guān)于一個(gè)抗抑郁藥藥引起的雙相、轉(zhuǎn)躁的問題我覺得首先有些抗抑郁藥比較容易誘發(fā)它轉(zhuǎn)躁。比如說老一代的抗疫藥，像三環(huán)類的藥它比較容易轉(zhuǎn)躁，也就是說轉(zhuǎn)躁的比例要高一點(diǎn)，但是不是說每一個(gè)雙相的病人吃了抗抑郁藥就轉(zhuǎn)躁了，不是這樣的。它只是有一定的比例稍微高一點(diǎn)。所以目前我們要用于雙相抑郁的病人，如果要用抗抑郁的話，肯定是不用三環(huán)的藥。那么另外還有一種情況，實(shí)際上它這個(gè)疾病它自身它有轉(zhuǎn)躁，因?yàn)閷?shí)際上從抑郁轉(zhuǎn)為躁狂，它的比例大概是8%，這過程中間它會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)，有的時(shí)候不一定是藥物引起的。但是有一個(gè)基本原則，如果一個(gè)雙相抑郁的病人，如果要用抗抑郁藥，首先是要用情緒穩(wěn)定劑，這是毫無疑問的。情緒穩(wěn)定劑是一個(gè)雙相病人，一定要用的。包括非典型精神病藥，作為情緒穩(wěn)定劑來用，而且一般都是聯(lián)合治療。在這個(gè)基礎(chǔ)上，他的情緒能夠穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，如果它是雙相抑郁為主，也可以加一些抗抑郁藥。但是加抗抑郁藥我們特別要注意的是有幾個(gè)基本原則，第一個(gè)他如果現(xiàn)在是躁狂期，他肯定不能加抗抑郁藥對吧？如果是混合發(fā)作期，快速循環(huán)期，肯定不能用抗抑郁藥。還有一點(diǎn)，如果這個(gè)人他原來一用了抗抑郁藥他就轉(zhuǎn)躁，這樣的人也以后就不能用抗議藥，你只能調(diào)情緒穩(wěn)定劑。用抗抑郁藥是可以的，但是用抗抑郁藥來比治療抑郁癥的病人，他用抗抑郁藥不一樣，雙相抑郁的病人用抗抑郁藥要慢慢的調(diào)，慢慢的加量或者慢慢的減量要慢，要賣劑量要小，慢慢的調(diào)，而不是一下調(diào)很大，它就容易出現(xiàn)波動(dòng)，這個(gè)就要注意的。那么在現(xiàn)有的抗抑郁藥里面用來治療雙相抑郁，我們優(yōu)先都是考慮選擇ssi的藥這個(gè)人太專業(yè)了，一般的老百姓搞不懂，其中一類抗抑郁藥，這類抗抑郁藥在現(xiàn)有的證據(jù)來看，它是最不容易轉(zhuǎn)躁的。當(dāng)然還有一個(gè)就是我們叫安非他酮，它也是一個(gè)抗抑郁，那么他轉(zhuǎn)燥的比例現(xiàn)在報(bào)道來看也比較低，所以我們優(yōu)先選擇這些。- The End -
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